AUTORES
- Ixea Abós Navarro. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
- Lucía Rosa Secorún Enjuanes. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
- Rocío Buisán Espías. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Barbastro.
- Susana Monfort Ferris. Diplomada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Barbastro
- Silvia Morales Esquinas. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
RESUMEN
Las enfermedades cardiovasculares se encuentran entre las principales causas de morbilidad, y mortalidad, en todo el mundo. Tienen una elevada incidencia y prevalencia en la población adulta. Esto supone unas elevadas tasas de mortalidad y de hospitalizaciones suponiendo un alto coste económico.
El objetivo de este artículo es mostrar a fisioterapeutas el manejo del protocolo de rehabilitación cardiaca, dentro de la prevención secundaria. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la rehabilitación cardíaca es “el conjunto de actividades necesarias para asegurar a las personas con enfermedades cardiovasculares una condición física, mental, y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como le sea posible en la sociedad”.
Es importante conocer cómo es su funcionamiento dentro de un hospital, debido a la baja adherencia que tienen los pacientes con patologías cardiacas, y su consiguiente abandono en la fase 3, así como la escasez de hospitales en España que presentan dichos programas de rehabilitación cardiaca.
PALABRAS CLAVE
Enfermedades cardiovasculares, prevención secundaria, rehabilitación cardiaca, programas de ejercicio físico.
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are one of the main causes of morbidity, and mortality, worldwide. They have a high impact and prevalence among adults. This means high mortality rates, and hospitalization, meaning a high economic cost.
The aim of this article is showing physiotherapists how to handle a cardiac rehabilitation program, within secondary prevention. According to World Health Organization (WHO), cardiac rehabilitation is the necessary set of activities to assure an optimal physical, mental, and social condition to people with cardiovascular diseases allowing them to have a place in society as much normal as possible.
It is important to know how it works within a hospital, due to the low level of attendance cardiac pathology patients have, quitting on phase 3, as well as the lack of hospitals in Spain including such cardiac rehabilitation programs in their portfolios.
KEY WORDS
Cardiovascular diseases, secondary prevention, cardiac rehabilitation, physical exercise programs.
DESARROLLO DEL TEMA
Las enfermedades cardiovasculares se encuentran entre las principales causas de morbilidad y mortalidad de todo el mundo1. También son consideradas como la principal causa de morbilidad en países desarrollados2. Desafortunadamente esta patología va en aumento debido a los malos hábitos.
La gran mayoría de las patologías cardiacas tienen relación con la oclusión de las arterias coronarias, producidas por placas de ateroma, trombos, etc., seguidamente dañando al músculo cardiaco por hipoxia.
La alta prevalencia y coste económico de estas enfermedades hacen necesario ampliar el enfoque de su tratamiento con la prevención y promoción de la salud. Los programas de rehabilitación cardiaca, ubicados dentro de la prevención secundaria, tienen un papel fundamental complementando el tratamiento cardiológico1, 2, demostrando su eficacia en cuanto al incremento en la capacidad funcional, reducción de la sintomatología, y la mejora del deterioro psicológico3. Los programas de rehabilitación cardiaca están considerados como los más eficaces y eficientes en las intervenciones de prevención secundaria2.
Aún a pesar de este aumento, en los últimos años se ha observado un descenso en la mortalidad debido a una mejora en la prevención primaria y secundaria.
En el abordaje del paciente cardiópata intervienen numerosos profesionales, con un gran equipo multidisciplinar, donde la rehabilitación es una terapia más que forma parte de este equipo.
ABORDAJE FISIOTERÁPICO:
Hay una serie de factores de riesgo para desarrollar la patología:
- Hipercolesterolemia: en condiciones normales los niveles de este lípido están entre 160 y 190 mg/dl de LDL. Cuando sobrepasamos este límite aumenta el riesgo de que aparezcan placas de ateroma, que endurecen las paredes de los vasos. El consumo de grasas saturadas, la obesidad, alcohol, y tabaco, hacen que suban los niveles normales.
- Hipertensión: es peligroso tanto el aumento de la presión sistólica como diastólica.
- Tabaquismo: la nicotina actúa constriñendo los vasos sanguíneos.
- Obesidad: el sobrepeso supone una sobrecarga articular, muscular y del corazón.
- Hiperglucemia: exceso de glucosa en sangre.
- Falta de actividad física.
- Antecedentes familiares, fármacos.
ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR AL EJERCICIO:
La adaptación muscular al ejercicio es la base del entrenamiento, mediado por la adaptación y el desarrollo de las fibras musculares como por cambios en el metabolismo de las fibras. La capacidad funcional, y la cantidad de ejercicio se correlaciona inversamente con el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular4.
El entrenamiento prolongado hace que aumenten el tamaño de las cavidades cardiacas, incremento del volumen sistólico, disminución de la frecuencia cardiaca, y mejora de la perfusión4,5.
El músculo cardíaco eleva su capacidad de contracción y elasticidad, por lo que puede recibir más volumen de sangre en el llenado ventricular5.
A las 10 semanas de entrenamiento moderado se necesitan menos latidos para movilizar la misma cantidad de sangre, consiguiendo que la frecuencia cardiaca basal disminuya5. Las primeras modificaciones se producen en el plasma que durante los primeros días aumenta entre un 8-10%, posiblemente por la liberación de la hormona antidiurética, y de la aldosterona5. A los 14 días se produce un aumento de glóbulos rojos, hemoglobina, y mioglobina, que transportan el oxígeno por el plasma sanguíneo, y por el músculo5. A las 4 semanas se produce una modificación del volumen de plasma, con un descenso del porcentaje de hematocrito, descendiendo la viscosidad y el esfuerzo del corazón, aumentando el rendimiento5.
Indicaciones para programas de Rehabilitación cardiaca:
- Angina de pecho controlada.
- Infarto agudo de miocardio.
- Cirugía coronaria.
- Angioplastia y stent coronario.
- Cardiopatía congénita operada.
- Insuficiencia cardíaca.
- Trasplante cardiaco.
VALORACIONES Y TEST:
- Electrocardiograma: la onda P muestra la contracción de las aurículas, el complejo QRS representa la contracción de los ventrículos, y la onda T coincide con la relajación ventricular.
- Ergometría: evalúa la respuesta del corazón ante una situación de esfuerzo. Durante este esfuerzo el paciente está controlado por ECG, mirando los cambios que se producen en las ondas. La medición se realiza en MET (consumo de oxígeno de una persona en reposo). Con esta prueba nos orientamos donde puede trabajar el paciente en la recuperación, y en su vida diaria.
- Cateterismo: prueba invasiva que sirve para diagnosticar el estado de las arterias coronarias, y en ocasiones para repararla.
- Holter- ECG: se registra el ritmo cardíaco a través de un sistema de grabación que dura aproximadamente 24 horas mientras el paciente realiza una vida normal.
OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA:
En pacientes con patología cardiaca se busca mejorar la calidad de vida. Los objetivos de la rehabilitación cardiaca son:
- Estabilizar la clínica del paciente
- Disminuir efectos psicológicos y fisiológicos de la patología
- Mejorar su estado funcional y con ello las actividades de la vida diaria.
- Disminuir la aparición de eventos coronarios.
- Ralentizar la progresión de la enfermedad.
- Disminuir la morbilidad y mortalidad cardíaca.
FASES DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA:
Fase 1: Intrahospitalaria:
Se prima la movilización precoz con cinesiterapia pasiva, activo-asistencia suave, ejercicios respiratorios. Si el paciente tolera un mínimo de esfuerzo, se comienza la cinesiterapia activa, bipedestación, deambulación, permitiendo que se activen de forma moderada el sistema cardiorrespiratorio y el metabolismo aeróbico.
En esta fase se informa a la familia sobre la enfermedad, y se facilita apoyo psicológico, ya que los cuadros depresivos son muy frecuentes1.
Fase 2: Actividad inicial extrahospitalaria: readaptación
Dura de 2 a 3 meses, y se inicia en los días siguientes a la salida del hospital.
Esta fase tiene como objetivo modificar los estilos de vida, para disminuir los factores de riesgo. Se da importancia a la educación nutricional, y el entrenamiento físico adaptado a cada paciente1.
Una vez que el paciente entra dentro del programa de rehabilitación cardiaca de forma ambulatoria, acude 3 sesiones por semana de una hora de duración, efectuadas en el gimnasio del hospital ya que las sesiones están supervisadas por un médico cardiólogo, un médico rehabilitador, y un fisioterapeuta.
Las sesiones constan de un calentamiento inicial, trabajo de fuerza con pesas, y resistencia mediante trabajo constante o a intervalos, y una etapa de vuelta a la normalidad.
La potencia del entrenamiento es marcada por la FC submáxima, que corresponde al 75-85% de la frecuencia cardiaca máxima alcanzada en las pruebas de esfuerzo.
Fase III – Normalización o mantenimiento
Esta fase dura el resto de la vida del paciente. Por eso requiere una buena adherencia al tratamiento de la fase 1 y 2.
Se debe realizar ejercicio 5 o 6 veces por semana de forma individual, o acudiendo a asociaciones de pacientes. Siguen siendo controlados de manera puntual por los servicios de rehabilitación cardiaca, y sus cardiólogos.
Como elementos clave para llevar a cabo una buena rehabilitación cardiaca se requiere de un equipo multidisciplinar que mantengan un contacto permanente.
Se requiere de material preciso en la sala de rehabilitación cardiaca debido al riesgo que tienen estos pacientes, como es el desfibrilador y material de reanimación. En algunos casos se requiere aporte de oxígeno. No todos los hospitales cuentan con unidad de rehabilitación cardiaca, por lo que hay pacientes que deben tienen que hacer grandes desplazamientos hasta llegar a una unidad, contando que son 3 veces semanales, y muchos abandonan el tratamiento o ni siquiera lo empiezan.
Cano de la Cuerda et al2 muestran que los Programas de Rehabilitación Cardiaca son poco utilizados. En España la población que accede a dichos programas es escasa: alrededor de un 2-3%. Y es el país de Europa donde menos centros de rehabilitación cardiaca hay, y menos se realiza, según el informe European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey. O incluso afirman que la mayoría de pacientes son dados de alta, y abandonan el hospital, sin haber sido propuestos para entrar en un programa de rehabilitación cardiaca.
En cambio, el estudio de López Frías et al1 demostró que los sujetos que participaron en el tratamiento de rehabilitación cardiaca pudieron seguir con los buenos hábitos nutricionales, después de haber terminado el tratamiento de rehabilitación cardiaca, ya que tenían un seguimiento tras 12 meses. En cambio, abandonan el programa de rehabilitación en la fase 3 del mismo.
Otros artículos como el de Ades y col6 muestran que los beneficios del programa son transitorios debido al abandono del paciente.
En el estudio de Maroto Montero J.M. et al3 demostraron que el seguimiento a largo plazo de los programas de rehabilitación cardiaca disminuye la mortalidad de forma significativa, y el porcentaje de complicaciones.
Sin embargo, está demostrado que las razones de coste-efectividad, y coste-beneficio, de los programas de rehabilitación cardiaca son las más favorables de todos los tratamientos, e intervenciones, que se realizan en las enfermedades cardiacas2.
El entrenamiento físico es la intervención con mayor evidencia científica en la reducción de la morbimortalidad de la enfermedad coronaria. Desafortunadamente los programas de Rehabilitación cardiaca están infrautilizados, y en España acceden alrededor de un 3%2.
BIBLIOGRAFÍA
- Magdalena López Frías, Mar Gómez Martínez, Mercedes Ramírez López Frías, Carlos De Teresa Galván, Javier Díaz Castro y Teresa Nestares. Beneficio del seguimiento de un programa de rehabilitación cardíaca sobre algunos parámetros de la composición corporal. Nutr Hosp. 2014;30(6):1366-1374 ISSN 0212-1611
- Roberto Cano de la Cuerda, Isabel María Alguacil Diego, Joaquín Jesús Alonso Martín, Alberto Molero Sánchez y Juan Carlos Miangolarra Page. Programas de rehabilitación cardiaca y calidad de vida relacionada con la salud. Situación actual. Rev Esp Cardiol. 2012;65(1):72–79.
- José M. Maroto Montero, Rosario Artigao Ramírez, María D. Morales Durán, Carmen de Pablo Zarzosa y Víctor Abraira. Rehabilitación cardíaca en pacientes con infarto de miocardio. Resultados tras 10 años de seguimiento. Rev Esp Cardiol. 2005;58(10):1181-7.
- Alberto Cordero, M. Dolores Masia y Enrique Galve. Ejercicio físico y salud. Rev Esp Cardiol. 2014;67(9):748–753.
- Merí A. Fundamentos de Fisiología de la Actividad Física y el Deporte. Madrid: Editorial Panamericana, SA; 2005.
- Philip A. Ades, Patrick D. Savage and Jean Harvey-Berino. The Treatment of Obesity in Cardiac Rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2010; 30(5): 289–298. doi:10.1097/HCR.0b013e3181d6f9a8.
