Propuesta de un programa de intervención fisioterápica para prevenir esguinces de tobillo en jugadoras de baloncesto. A propósito de una serie de casos.

AUTORES

1. María Hernando Sanz. Fisioterapeuta AGC Fisioterapia.
2. Alberto Gracia Caballero. Fisioterapeuta AGC Fisioterapia.
3. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Sara Sánchez Quintanilla Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
5. Leticia Saornil Mínguez. DUE en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Introducción: El esguince lateral de tobillo es una de las lesiones más comunes ocurridas en baloncesto y, sus secuelas afectan al rendimiento deportivo. La afectación de la estabilidad postural, así como una disminución en la flexión dorsal del tobillo son dos consecuencias frecuentes y, a su vez, dos de los principales factores de riesgo que aumentan la recurrencia de esta lesión. Por ello, se propone un programa de entrenamiento propioceptivo y mejora del rango articular para prevenir futuras lesiones.

Metodología: se propone un estudio de intervención analítico de serie de casos (n=13), con medición pre y post-intervención de las siguientes variables: balance postural estático (estabilometría en plataforma de presiones) y dinámico (Star Excusion Balance Test) y rango de movilidad en flexión dorsal de tobillo en carga (Lunge Test). Se estableció un programa de entrenamiento propioceptivo y de ejercicios destinados a mejorar la dorsiflexión para jugadoras de baloncesto (17,3 ± 0,64 años) de 2 meses de duración.

Resultados: por el COVID-19 no se pudo realizar la valoración final, por lo que los resultados se limitan a un análisis estadístico comparativo de la valoración inicial en función de la historia previa de esguinces. Se obtuvo una disminución en la flexión dorsal en tobillos lesionados (p=0,017), así como valores medios en los alcances del SEBT y en el desplazamiento y velocidad media de excursión del centro de presiones, que indican una tendencia a un peor control postural en sujetos con antecedentes lesionales.

Conclusiones: tobillos con historia previa de esguinces de tobillo presentan déficits en la flexión dorsal así como una tendencia a un peor balance postural tanto estático como dinámico.

 

PALABRAS CLAVE

Esguince de tobillo, control postural, flexión dorsal, baloncesto, prevención, entrenamiento propioceptivo.

 

ABSTRACT

Introduction: Lateral ankle sprain is one of the most common injuries in basketball. It usually brings consequences which affects sport performance. Balance impairments and limited ankle dorsiflexion range of motion (ROM) are two of these consequences and the main risk factors which increase recurrent ankle sprain. Therefore, a proprioceptive training program combined with exercises focused on improving dorsiflexion ROM are proposed to prevent future injuries.

Methods: An analytical, prospective trial (series of cases (n=13)) is proposed. Biomechanical pre and post-tests were performed based on the following outcome measures: static (stabilometry) and dynamic (SEBT) postural sway and weight bearing ankle dorsiflexion ROM (Lunge test). A 2-month proprioceptive training program along with exercises focus on improving dorsiflexion in basketball players (17,3 ± 0,64 years) was set.

Results: The post-intervention tests cannot be done because of COVID-19. Thus, the results were limited to a comparative statistical analysis of the initial test between people with and without a history of previous sprains. It revealed statistically significant deficits in weight-bearing dorsiflexion in injury ankles (p=0,017) and average values in reach distances of the SEBT and COP excursion mean velocity and range, which showed a tendency to worse postural control.

Conclusions: Ankles with a history of previous ankle sprains have dorsiflexion deficits and worse static and dynamic balance. This could be the cause of the increased risk of recurrence.

 

KEY WORDS

Ankle sprain, balance, dorsiflexion, basketball, prevention, proprioceptive training.

 

INTRODUCCIÓN

Como en muchos otros deportes, el esguince de tobillo es, en baloncesto, una de las lesiones más comunes^1,2. La bibliografía analizada coincide en que, independientemente de edad, sexo o nivel de competición, el esguince de tobillo es la primera o segunda lesión más incidente en jugadores de baloncesto, sufriéndose entre 0,47 y 9,17 por cada 1.000 horas de exposición a la actividad³.

El ligamento lateral externo del tobillo^4,5, en concreto el fascículo peroneo-astragalino anterior^3,4, es la estructura que más habitualmente se lesiona. El mecanismo lesional suele ser por una inversión forzada del retropié, asociada generalmente a flexión plantar en aterrizajes (tras un salto o un paso) sobre el pie de otro deportista o bien sobre el suelo directamente⁴, o en una rotación con el pie fijo (cambios de dirección)^3,6.

A la hora de describir los factores de riesgo, con respecto al baloncesto, se han identificado: inestabilidad postural, desequilibrio y debilidad muscular de los eversores⁷, acortamientos musculares, propiocepción deficiente, falta de flexión dorsal de tobillo²¹ e historial previo de lesión⁸.

Esta lesión genera dolor e incapacidad funcional¹, generalmente requiriéndose un tratamiento ¹⁰. Tras un periodo de tiempo variable en función de la gravedad, aunque se resuelvan los problemas agudos (dolor, edema, limitación de la movilidad), las personas siguen manifestando síntomas persistentes en el 30-40% de los casos, siendo mayor este porcentaje en deportes dinámicos ⁴. Esto suele afectar en el rendimiento del jugador¹¹. Asociada al problema ligamentoso, se suele producir una lesión muscular, tendinosa y propioceptiva que tiende a desencadenar una inestabilidad crónica^3,4. La afectación de la estabilidad activa es una secuela frecuente, que constituye el principal factor de riesgo para sufrir esguinces recurrentes. Se estima que la tasa de recurrencia del esguince lateral es de aproximadamente un 70% ^2,4.

La bibliografía es contundente al asociar los déficits del control postural a un mayor riesgo de recaída en la lesión ¹². Se considera como razón el daño estructural de tipo articular, muscular y en las fibras nerviosas aferentes, siendo el problema principal la disrupción de los mecanorreceptores de los ligamentos y cápsula^2,3,7,13.

En estudios con jugadores de baloncesto, se encontró que las personas con peor propiocepción de tobillo usan un patrón de co-contracción de dorsiflexores y flexores plantares alterado, lo que conlleva una gran fuerza de impacto en las caídas sobre la articulación que se asocia con un aumento de las probabilidades de lesión de tobillo³.

Existe controversia en si los resultados que se consiguen a consecuencia de un entrenamiento propioceptivo y neuromuscular son mejores que los obtenidos por otros métodos de prevención habituales en el baloncesto tales como tobilleras, vendajes funcionales o diseño de un calzado específico. Algunos estudios sostienen que, con un entrenamiento propioceptivo y neuromuscular se consiguen objetivos difíciles de alcanzar por los otros métodos^2,4. Además, los métodos clásicos pueden producir efectos secundarios negativos como la irritación de la piel, tienen un alto coste relativo¹⁰ y solo son eficaces en sujetos con historia previa de lesión pero que no hayan sufrido más de 3 esguinces¹⁶. Sin embargo, otros alegan que no existe diferencia¹⁶ y que la elección de un método u otro dependerá de las preferencias del jugador. Verhagen y Bay¹⁷ afirman que el vendaje tiene un efecto preventivo inmediato, pero no soluciona los problemas neuromusculares subyacentes, mientras que los programas propioceptivos sí que los solventan, pero tienen que durar al menos, entre 8 y 10 semanas para conseguir un efecto preventivo. En lo que sí que parece haber acuerdo es en que el uso de tobilleras debería ser recomendado durante el primer año tras sufrir un esguince, porque el riesgo de recaída aumenta, debido al tiempo necesario para que los ligamentos se recuperen completamente^15,17.

Actualmente no se puede afirmar cuál es la duración óptima de un programa propioceptivo para alcanzar el efecto preventivo de las lesiones ligamentarias de tobillo en deportistas sin antecedentes, a pesar de ello se ha sugerido que el tiempo requerido en estos casos puede ser más elevado^12. Dado que el riesgo de esguince recurrente es mayor en sujetos con un historial previo parece ser que los efectos de prevención pueden lograrse con un menor volumen de entrenamiento. Concretamente, según McKeon et al.¹² se precisan como mínimo seis semanas para que disminuya sustancialmente la probabilidad de sufrir esta lesión en individuos con antecedentes.

Una disminución en el rango de flexión dorsal es comúnmente observada tras esguinces, y ésta, contribuye a desencadenar nuevas lesiones del miembro inferior (esguinces recurrentes, tendinopatía patelar…) debido a que impide al tobillo alcanzar su posición de máxima estabilidad durante el aterrizaje y contribuye a movimientos compensatorios¹⁸. Durante la flexión dorsal, la superficie convexa del astrágalo desliza posteriormente y rueda hacia delante sobre la superficie cóncava de la mortaja tibioperonea²¹. Sin embargo, tras un esguince, el deslizamiento posterior puede verse restringido porque una ruptura del ligamento peroneoastragalino anterior puede generar una subluxación anterior y rotación interna del astrágalo en la mortaja, lo que limita los movimientos accesorios^18,21. Vicenzino et al.²¹ encontraron una reducción del deslizamiento posterior en sujetos asintomáticos y completamente funcionales, tras más de 6 meses de su último esguince de tobillo. Además, déficits en el rango de movimiento en flexión dorsal están correlacionados con un peor equilibrio dinámico¹⁹: algunos estudios han demostrado que una disminución en el rango de movimiento articular (ROM) influencia el alcance anterior en el Star Excursion Balance Test (SEBT)²⁰. Algunos autores destacan que la pérdida de dorsiflexión del tobillo y del deslizamiento posterior del astrágalo pueden conducir a una pérdida asociada del control neuromuscular (propioceptivo y muscular)⁴.

Para el tratamiento de la disminución de la dorsiflexión del tobillo se han probado diversas técnicas, destacando los efectos conseguidos por la movilización con movimiento (MWM) ^18,21 tras esguinces recurrentes. MWM es un concepto desarrollado por Mulligan, que implica la aplicación combinada de un deslizamiento posterior manual, por parte del fisioterapeuta, del astrágalo con la flexión dorsal activa de tobillo hasta el punto en el que genere dolor o se llegue al máximo de movimiento. Los efectos de esta técnica sobre la flexión dorsal han sido atribuidos a un cambio en el mecanismo de la articulación durante el movimiento por una mejora en el deslizamiento posterior del astrágalo²¹.

 

JUSTIFICACIÓN

La gran incidencia de esguinces, así como sus consecuencias negativas en la práctica deportiva exigen métodos de prevención^7,11. La prevención secundaria cuenta con gran evidencia^4,7,12,15, sin embargo, la primaria (no antecedentes de esguinces) parece poco eficaz y apenas está estudiada^{3, 6}. La mayoría de los estudios concluyen que los programas de propiocepción consiguen su meta en sujetos con esguinces de tobillo anteriores, bien mejorando el control postural de la articulación^1,2,3,13, el tiempo de latencia de la musculatura periarticular contra el mecanismo de lesión¹ o reduciendo las cifras de incidencia a lo largo del tiempo^1,6,7; pero sobre la efectividad de estos en sujetos sanos todavía existe controversia.

A su vez, existen estudios que valoran la ganancia de dorsiflexión como otro factor de prevención^19-21, pero en ninguno se combinan ejercicios con este fin con otros para mejorar el control postural.

Además, numerosos estudios evalúan distintos programas de prevención en el baloncesto de adultos^{1,2,4,7,12,13,17}, sin embargo, muy pocos se centran en niños ni en adolescentes^3,6, siendo estos últimos el rango de edad con mayor incidencia⁶.

 

OBJETIVOS

El objetivo del presente estudio es valorar la eficacia de un programa de propiocepción y neuromuscular específico de tobillo, de 8 semanas de duración, y constatar si se generan cambios o no en el control postural estático y dinámico y en el rango de movimiento de flexión dorsal de tobillos con y sin historia previa de esguinces en jugadoras de baloncesto de categoría junior (16-18 años).

El objetivo secundario que se propone es, a largo plazo, prevenir futuras lesiones de miembro inferior, aumentando así el rendimiento deportivo.

 

METODOLOGÍA

Diseño:

Se llevó a cabo un estudio de tipo analítico, longitudinal y prospectivo, realizado en una serie de casos (n=13) durante los meses de marzo-mayo del año 2020. El diseño ha seguido los principios éticos de investigación de la declaración de Helsinki.

 

Participantes:

La muestra total del estudio estuvo compuesta por un total de 13 jugadoras, pertenecientes a un equipo de baloncesto de la ciudad de Zaragoza. Todas federadas y compitiendo en Campeonato Aragón Junior Femenino 2ª. El equipo se seleccionó por conveniencia de la investigadora.

Todas aquellas jugadoras que cumplieron los siguientes criterios de inclusión fueron invitadas a participar:

• No lesionadas en el momento de inicio del estudio.
• Con o sin historia previa de esguinces de tobillo.
• Participar en, al menos, un 70 % de entrenamientos, partidos y sesiones del programa.

Se excluyó del estudio a todas aquellas jugadoras que hubieran presentado lesiones del miembro inferior de manera reciente (último mes) y se encontraran en vías de tratamiento médico o fisioterápico o que hubiesen padecido alguna enfermedad neurológica. También se excluyó a toda aquella jugadora que llevará a cabo actividades donde se desarrolla explícitamente la propiocepción de tobillo.

Aquellas jugadoras que cumplieron los criterios de selección y accedieron a participar en el estudio, fueron informadas, se les pasó un consentimiento informado y se les solicitó que en caso de estar de acuerdo firmarán el mismo tanto las jugadoras como, en el caso de las menores de edad, sus tutores legales.

 

Evaluación inicial:

Previo a la intervención, se realizó la recogida de los datos basales en una sesión en las instalaciones de la Universidad de Zaragoza.

Se elaboró un cuestionario autocumplimentable³ por las propias jugadoras (Anexo I), que rellenaron antes de iniciar los test, acerca de su historial previo de lesiones, datos deportivos y personales, los cuales son factores con influencia en las lesiones de tobillo. Asimismo, se incluyó otro apartado que cumplimentó el propio investigador, referente a la elección del miembro inferior dominante, la longitud de los miembros inferiores, el rango de flexión dorsal del tobillo en carga y los resultados obtenidos en 2 test de equilibrio de tobillo, estático y dinámico respectivamente, actualmente validados y fiables para la detección de alteraciones en el control postural: estabiliometría^1,4,12-14 y el Star Excursion Balance Test (SEBT)^3,4,12.

Antes de llevar a cabo los tests, se pidió a cada jugadora que diera una patada a un balón situado frente a ella. La extremidad que la jugadora utilizara fue considerada “dominante”, y fue la primera en apoyarse en el suelo para ambas pruebas.

 

Estabilometría:

El control postural estático se puede objetivar con la desviación del centro de presiones corporales (COP) proyectada en el pie¹³, por ello se empleó una plataforma dinamométrica “Footcheker” (de dimensiones 40×40 cm y con 1 sensor por cada cm²) para el análisis de la presión plantar. De esta prueba, se obtienen datos témporo-espaciales, como la root mean square (RMS) del desplazamiento del centro de presiones en las direcciones anterior-posterior y medio-lateral, la longitud de la trayectoria, el área de oscilación y la velocidad media del desplazamiento del centro de presiones; y otros dependientes de la frecuencia, la frecuencia media y la frecuencia mediana.

De acuerdo con protocolos previamente establecidos¹², se llevaron a cabo tres mediciones de 10 segundos en equilibrio monopodal para cada sujeto sobre cada uno de sus miembros inferiores con ojos abiertos y, posteriormente se realizó lo mismo con los ojos cerrados (para eliminar la información visual, a veces no presente en la práctica deportiva). Se les explicó el procedimiento a seguir con una demostración práctica por parte del investigador, tras lo cual se situaron descalzas sobre la plataforma y se les pidió que mantuvieran una posición con los brazos cruzados sobre su pecho, sosteniendo la otra pierna en aproximadamente una flexión de rodilla de 45° y de cadera de 30°^. El test era declarado inválido y repetido si: tocaba el suelo con el miembro inferior en el aire, utiliza los miembros superiores para estabilizarse, rotaba o levantaba el pie de apoyo, abría los ojos cuando el test se realiza con ojos cerrados o era incapaz de mantener la postura durante los 10 segundos que duraba el test. Para evitar la aparición de fatiga, se otorgaron 15 segundos de descanso entre las distintas mediciones.

La media de los tres intentos para cada medida fue usada para el análisis. En el presente estudio, con la plataforma de presiones se miden: la media cuadrática o root mean square (RMS) del desplazamiento del centro de presiones en las direcciones anterior-posterior y medial-lateral; y la velocidad media de las excursiones del COP en una prueba completa. Un resultado menor se corresponde con mayor control postural.

 

Star Excursion Balance Test (SEBT):

El objetivo es, en apoyo monopodal, llegar con el otro miembro inferior tan lejos como sea posible hacia tres trayectorias distintas, que forman un ángulo de 120 grados entre sí, sin echar el peso sobre el pie de alcance. Manteniendo la postura durante un segundo para realizar la medición y luego volver a la posición inicial para realizar el movimiento sobre la línea siguiente¹². Se realizaron 3 mediciones en las tres direcciones del espacio, respetando el siguiente orden: anterior (A), posterolateral (PL) y posteromedial (PM).

La jugadora se situó con la porción más distal del primer dedo del pie inmediatamente por detrás de la intersección de las líneas trazadas con tape. Las manos de la jugadora se situaron sobre sus crestas iliacas. El test se consideró inválido y se repitió si: apoyaba el peso en el punto de alcance, no podía volver a la posición inicial tras este, tocaba el suelo por pérdida de equilibrio, movía el pie del suelo o usaba los miembros superiores para estabilizarse.

Entre cada alcance hacia las distintas trayectorias, se otorgó un tiempo de reposo de 15 segundos y, tras completar todas las direcciones, un tiempo de descanso de 30 segundos en el que podía dejar de mantenerse en la posición indicada para el test. La medición en las 3 trayectorias se realizó con una cinta métrica, tomando como referencia la porción más distal del primer dedo del pie de alcance.

Se realizó una media aritmética de las tres mediciones y, el resultado se dividió entre la longitud del miembro inferior encargado de realizar el alcance. Este valor se multiplicó por 100, obteniéndose así el valor porcentual del alcance de la jugadora. Este cálculo permitió comparar a las jugadoras entre sí.

 

Longitud de miembros inferiores:

Se tomó como longitud de los miembros inferiores a la medición realizada en decúbito supino, con cinta métrica, previa corrección de la pelvis aplicando una tracción simultánea en ambas caderas desde los pies de cada jugadora, entre la porción más inferior de la espina ilíaca ántero-superior y la porción más inferior del maléolo interno^3,12.

 

Rango de flexión dorsal:

Para valorar el rango de flexión dorsal en carga, se realizó el Lunge test ^4,18-23, en el cual, el sujeto se colocó de pie en frente de una pared con el pie a evaluar adelantado, siguiendo la cinta métrica colocada en el suelo. Consiste en la flexión dorsal máxima, flexionando y adelantando la rodilla, sin levantar el talón ni apoyar el arco interno del pie. Para cuantificar se midió la distancia desde el talón hasta la vertical de la tuberosidad de la tibia (distancia horizontal (DH) y la distancia entre el suelo y la tuberosidad tibial (distancia vertical (DV). Para realizar tales mediciones, se colocó una cinta métrica de 70 cm pegada al suelo y otra en la pared, perpendicularmente entre ellas. A partir de estas, efectuando una razón trigonométrica se calculó el rango de flexión dorsal. Se efectuaron 3 mediciones para cada miembro inferior y se tomó como valor la media de ellas, tras haberles hecho una demostración a la vez que se les comunicaban las instrucciones de la prueba y dejarles un intento de prueba ²².

 

Plan de intervención:

Finalizadas las sesiones de valoración, se inició el programa de propiocepción, el cual se diseñó en base a una recopilación de artículos validados científicamente, centrados en la prevención de lesiones de miembro inferior en baloncesto^3,4,10,12. La intervención tuvo una duración de 8 semanas completas, 3 veces por semana y fue llevada a cabo en el calentamiento de cada sesión.

En cada sesión, los sujetos llevaron a cabo actividades de equilibrio tanto estáticas como dinámicas, para entrenar el control postural y la propiocepción y un ejercicio para mejorar la flexión dorsal de tobillo. Conforme el programa iba avanzando, las tareas se iban complicando.

Cada sesión constaba de 2 ejercicios de balance postural, uno centrado en mantener el equilibrio estático y otro para trabajar la estabilización en el aterrizaje tras un salto:

Ejercicio equilibrio estático:

Se trata de durante 30 segundos, aguantar el equilibrio en las condiciones correspondientes: sentadilla, desequilibrio compañera (agarradas por los antebrazos intentan que la otra pierda el equilibrio), cambios de mano, pases (entre dos compañeras situadas a una distancia de 5 metros); con ojos abiertos o cerrados. Las tres primeras semanas se trabajó sobre el suelo y, a partir de la cuarta, sobre una plataforma de equilibrio. Se comenzó sobre el miembro inferior dominante, en las de apoyo monopodal, seguido de 10 segundos de reposo y cambio para trabajar sobre el otro lado. Se llevaron a cabo 2 series en cada sesión.

Ejercicio dinámico: trabajo de aterrizaje y estabilización:

Se colocan en apoyo monopodal en el centro de un “reloj” que tiene marcados el 3 (y cuarto), 6 (y media), 9 (menos cuarto) y 12 (en punto). Tiene que sobre ese miembro inferior y sin apoyar el que está en el aire, saltar a la posición que le indica el compañero (y cuarto, y media, menos cuarto o en punto), estabilizarse y volver de nuevo con otro salto a la posición inicial. Se realizaban 10 intentos sobre un miembro inferior, seguidos de 10 segundos de reposo y se pasaba al otro lado; siempre comenzando sobre el lado dominante.

Antes de cada ejercicio para trabajar el equilibrio, realizaron 10 repeticiones de un ejercicio para mejorar la flexión dorsal de tobillo. En este, se colocaban con el pie a trabajar adelantado y una cincha a nivel de la flexura del tobillo (altura a la que se encuentra el astrágalo), fijando el astrágalo posteriorizado, y, siguiendo la línea del segundo dedo adelantaba la rodilla todo lo que podían sin que se levantase el talón ni el pie se fuese a inversión ni eversión, mantenían en ese punto 5 segundos y volvían a la posición de partida. Este ejercicio sigue los principios de la técnica de Mulligan de MWM, generando un deslizamiento pasivo del astrágalo a la vez que un movimiento activo de flexión dorsal. Se eligió este tipo de ejercicio en vez de la movilización de Mulligan en carga convencional, por suponer un ahorro de tiempo además de que todas las participantes puedan hacerlo a la vez, a pesar de haber solo un fisioterapeuta.

Una vez completado el programa, se realizó la recogida final de datos, en la que se volvieron a realizar los dos test de control postural tanto estático (plataforma de presiones) como dinámico (SEBT) y el Lunge Test para revalorar el ROM en flexión dorsal, siguiendo las mismas pautas.

 

RESULTADOS ESPERADOS

Una vez finalizado el programa de intervención, se volverían a realizar los test de equilibrio, tanto estático (estabilometría) como dinámico (SEBT), y a valorar el rango de flexión dorsal (ROM). Con estos resultados se haría un análisis estadístico mediante pruebas no paramétricas, debido al reducido tamaño de la muestra (n=13). Para determinar la normalidad de la muestra se emplearía la prueba no paramétrica de Kolmogorov-Smirnov para una muestra. El análisis comparativo de las diferentes variables se realizaría mediante la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas dependientes, estableciéndose una significatividad cuando p<0.05.

Por causas ajenas al investigador (COVID-19) tan solo pudieron realizarse las valoraciones iniciales de estos test. Con estos datos, se hizo un análisis comparativo de los resultados en función de la historia previa de esguinces de tobillo (comparación entre tobillos sanos y lesionados previamente), mediante una prueba no paramétrica para muestras independientes: el test de la U de Mann-Whitney.

Para la realización y posterior presentación de los resultados se ha utilizado el programa Excel de Microsoft Office 2013 y el IBM software MatLab 9.6 R2019a.

Características demográficas:

Finalmente, la muestra estuvo compuesta por 13 jugadoras de baloncesto de formación femenino, que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión, de entre 16 y 18 años. Los tobillos de cada jugadora fueron clasificados atendiendo a su historia previa de esguinces en 2 grupos: tobillos sanos (n=12) y lesionados (n=14). El objetivo de tal distribución fue constatar si los programas de prevención de esguinces de tobillo eran capaces de mejorar el control postural y el ROM en flexión dorsal por igual en tobillos con o sin historia de esguinces en este tipo de jugadoras.

Historia de esguinces de tobillo:

De las 13 jugadoras, un 76,92% (n=10) había sufrido esguinces de tobillo en algún momento de su vida deportiva, siendo un 50% de estos el lado dominante y otro 50% en el no dominante. Mientras que tan solo un 40% había sufrido esguinces en ambos tobillos. Del total de tobillos con historia previa de esguinces, un 70% sufrió alguna recaída desde el primer episodio y el último esguince fue en el 60% hace menos de un año y en el resto hace más de un año. En el momento que se inicia el estudio, ninguna de las participantes empleaba ningún método de contención de tobillo durante su práctica deportiva, pero sí que un 46,15% había realizado algún programa de propiocepción de tobillo como método para prevenir lesiones en los últimos dos años.

En lo que respecta a otras lesiones a nivel de miembro inferior, un 30,77% sí que han sufrido alguna en algún momento de su vida, tales como roturas de fibras a nivel del gemelo, fractura de un dedo del pie o rotura del ligamento cruzado anterior (LCA).

Control postural:

En el SEBT se obtuvieron valores inferiores, de media, en sujetos con historia previa de esguinces de tobillo (figura 1: anexo 2), pero esta diferencia no resultó estadísticamente significativa para ninguna de las trayectorias.

En la estabilometría, de igual manera que en el test dinámico, se obtuvieron valores, en este caso superiores, los cuales evidenciaban un peor control postural estático en personas con historia previa de esguinces de tobillo (figura 2: anexo 2), pero esta diferencia tampoco resultó estadísticamente significativa para ninguno de los parámetros estudiados.

Flexión dorsal de tobillo:

En el Lunge Test aparecen diferencias estadísticamente significativas (p=0,017) con un menor rango de flexión dorsal inicial en tobillos con historia previa de esguinces frente a aquellos que no la tenían.

 

DISCUSIÓN

El presente estudio evalúa la efectividad de un programa de trabajo de la propiocepción para mejorar el control postural y el rango de flexión dorsal de tobillo, previniendo así esguinces. Teniendo en cuenta la bibliografía actual^1-20, se espera que el programa resulte en una mejora del equilibrio ^1-17, tanto estático como dinámico y un aumento en el ROM en flexión dorsal^{4, 18-23}, lo que debería ser determinante en la prevención de esguinces de tobillo.

En lo referente al rango de movimiento en flexión dorsal del tobillo, cuantificado por el Lunge Test, nos encontramos valores inferiores en aquellos tobillos con historia previa de esguinces que en los que no la tenían, al igual que lo obtenido en estudios anteriores^21, ; esto es debido a los cambios anatómicos (subluxación anterior) producidos tras esguinces de repetición⁴ que limitan el deslizamiento posterior del astrágalo, siendo este un movimiento accesorio necesario para una correcta flexión dorsal. Sin embargo, Rocafort et al.²⁴ encontraron rangos de movimientos normales a pesar de haber sufrido un esguince en los últimos 6 meses y de tener limitaciones en el deslizamiento posterior del astrágalo, lo que se atribuye a una hipermovilidad en articulaciones vecinas, eje de rotación anormal o excesivo estiramiento de los flexores plantares, y no tiene por qué ser reflejo de una función artrocinemática normal. Por ello, convendría medir no solo el rango de flexión dorsal en carga, sino también el deslizamiento posterior del astrágalo, para detectar alteraciones que pudiesen suponer un incremento del riesgo de sufrir nuevos esguinces.

Tras llevar a cabo el plan de intervención, se esperaría encontrar mejoras en el rango de flexión dorsal, como las obtenidas por Vicenzino²¹ tras una única sesión de MWM; al menos en sujetos con historia previa de esguinces recurrentes y que partieran de un déficit en el deslizamiento posterior y ROM en flexión dorsal. Puesto que el ejercicio planteado parte de los mismos principios que la técnica de Mulligan, se esperarían obtener unos resultados similares a esta, incluso mejores porque se realizan más sesiones; pero un criterio de selección para los tobillos lesionados en este caso no era que tuvieran una limitación ni de la flexión dorsal ni del deslizamiento posterior del astrágalo, por lo que si esto no ocurriese, no tendría por qué traducirse en una mejora en el Lunge test.

Basnett et al.²⁰ han demostrado que una limitación de la flexión dorsal en carga influencia el equilibrio dinámico (especialmente el alcance anterior del SEBT). Clínicamente esto refleja la importancia de un adecuado rango de movimiento para las tareas dinámicas, en concreto en individuos con patología de tobillo. Por lo hubiéramos esperado encontrar peores resultados en equilibrio dinámico, especialmente en el alcance anterior, en aquellos sujetos con peor flexión dorsal y que, la ganancia de esta, lleve a obtener mejores resultados en la prueba de balance postural dinámico. Sin embargo, aunque el ángulo de flexión dorsal en carga contribuye al equilibrio dinámico, no es el único factor: también hay otros, como el control neuromuscular de la extremidad inferior, fuerza de la musculatura de la cadera, rango de flexión de cadera y rodilla…; por lo que no necesariamente una limitación de la flexión dorsal tiene que llevar a un peor balance postural dinámico ni viceversa.

Pese al consenso científico sobre la efectividad del entrenamiento propioceptivo tras esguinces de repetición, no se dispone de evidencia respecto a su combinación con ejercicios destinados a mejorar el rango de flexión dorsal. En este estudio se hubieran esperado encontrar resultados similares en la mejora de la estabilidad incluso mejores que en aquellos en los que tan solo se realizaba un programa propioceptivo.

En la valoración inicial se encontraron valores indicativos de un peor control postural (menor alcance durante la realización del SEBT en apoyo monopodal sobre dicho pie y valores mayores en la estabilometría) en tobillos con historia previa de esguinces. Lo cual concuerda con lo afirmado por estudios previos³; tras haber sufrido un esguince, ya sea como secuela o como carencia previa, se suele detectar una disminución en la capacidad de controlar la estabilidad y la orientación del cuerpo en el espacio³. Las alteraciones en el control postural, detectadas después de un esguince podrían atribuirse a déficits en la transferencia de información aferente como consecuencia de daños en los mecanorreceptores de los ligamentos y en la cápsula articular, aunque también a alteraciones de capacidades como la fuerza y la flexibilidad²⁹.

Los resultados obtenidos de la estabilometría también muestran una tendencia a un peor control postural estático, ya que todos los valores de los parámetros utilizados para valorar el equilibrio estático fueron superiores en sujetos con historia previa de esguinces de tobillo. Esto, coincide con lo encontrado por Martín-Casado et al.²⁹, los cuales muestran mayores rangos de desplazamiento del COP en el eje anteroposterior en la extremidad lesionada. Estos autores también observaron mayores velocidades medias de desplazamiento del COP. A su vez, otro estudio de Martin-Casado et al.²⁹ describe umbrales de activación de la musculatura menores en los tobillos lesionados, que les llevaría a reaccionar más lentamente, y por lo tanto, a tener más riesgo de lesión. Por su parte, Wang et al.³⁰ encontraron diferencias en las variaciones del control postural medio-lateral entre sujetos sanos y con historia previa de esguinces.

En nuestro caso, las diferencias encontradas en el balance postural tanto estático como dinámico, como ya hemos indicado, no llegan a ser estadísticamente significativas. Esto podría darse por la forma de selección de los tobillos como lesionados o sanos, mediante un cuestionario, lo que podría invalidar algunos resultados, pues podrían darse contradicciones respecto a formas de selección más objetivas basadas en criterios definidos o en la exploración.

Existen pocos estudios que demuestran que el desarrollo de programas específicos de propiocepción para esguinces de tobillo contribuya a la mejora del control postural en sujetos sin historia previa de esguinces en dicha articulación³. Se ha afirmado que el efecto beneficioso es más pronunciado en deportistas con historial previo de lesiones e, incluso, que hay un beneficio pequeño incluso nulo en aquellos que no lo tienen¹. Por todo esto, se hubiera esperado encontrar mejoras en el balance postural tras la realización del programa, pero quizás estas solo se limiten a los sujetos con historia previa de esguinces de tobillo.

La mayoría de los estudios^4,12 que refieren una mejoría en el control postural tras un programa de entrenamiento propioceptivo, tienen una condición común, los ojos cerrados. Al cerrar los ojos, se elimina el factor visual, por lo que cobran más importancia los ajustes posturales mediados por la información propioceptiva y vestibular, sobre todo la información que proviene de los mecanorreceptores del tobillo ^3,4. Esto es crucial en el baloncesto, ya que durante el juego la información visual se centra en el balón y para la estabilidad a nivel del tobillo imperan los otros dos sistemas.

En cuanto a los resultados del SEBT, existe una tendencia general en la bibliografía^3,4,12 a que las puntuaciones con componente posterior mejoran significativamente tras el programa de entrenamiento propioceptivo. Sin embargo, aquellas que tienen un componente anterior no siguen esta tendencia a la mejoría. Esto se podría explicar por el déficit de control durante la flexión dorsal, cuyo límite podría ser óseo por la posición anterior del astrágalo (se necesitan pruebas médicas gráficas para confirmar). Si bien, como en el programa propuesto también se trabaja la flexión dorsal para mejorarla, puede que también encontrásemos resultados favorables en la trayectoria anterior.

 

LIMITACIONES

El estudio cuenta con una serie de limitaciones. La más importante es que, debido a la situación de pandemia generada por el COVID-19, no se pudo aplicar el programa de ejercicios propuesto ni realizar las mediciones finales.

Por otro lado, el tamaño de la muestra es muy reducido para poder sacar conclusiones generalizables a muestras más amplias. Los resultados solo pueden limitarse a una muestra de población femenina joven, jugadoras de baloncesto de formación. En el caso de haber contado con más participantes, se podría haber mejorado la calidad metodológica incluyendo un grupo control y aleatorizando la distribución de las unidades muestrales.

Otra de las limitaciones es el material disponible que imposibilita el usar un método de medición del rango de dorsiflexión de mayor fiabilidad o incluir las mediciones tanto inicial como final de otras características también de vital importancia en la prevención de esguinces de tobillo como la latencia de la musculatura periarticular. También habría resultado interesante el uso de otros test de control postural estático que actualmente están incrementando su fiabilidad, como el Time To Boundary (TTB), así como la inclusión en el programa de un trabajo específico dedicado a la corrección de los parámetros biomecánicos en el gesto deportivo (paradas, pivotes, cambios de dirección…).

Además, también podemos considerar una limitación la forma de clasificar inicialmente los tobillos como “sanos” o “lesionados”, ya que se podrían haber usado métodos más objetivos que no un cuestionario cumplimentado por las propias jugadoras.

Para comprobar la efectividad del programa a largo plazo también convendría su implementación durante toda la temporada, así como un seguimiento fisioterápico posterior a la intervención.

 

CONCLUSIÓN

La imposibilidad de finalizar el trabajo de campo limita las conclusiones que se pueden sacar de este estudio. Todo nos lleva a pensar que se obtendrían resultados que validan la efectividad del tratamiento basado en una combinación de entrenamiento propioceptivo con ejercicios enfocados a la ganancia de dorsiflexión, en jugadoras de baloncesto con y sin historia previa de esguinces de tobillo, pero no podemos afirmarlo con rotundidad.

De lo único que se pueden establecer conclusiones definitivas es de las repercusiones que, el presentar una historia previa de esguinces, tiene sobre el control postural y el rango de flexión dorsal de dicho tobillo:

• En el test de equilibrio estático los tobillos lesionados presentan valores medios mayores tanto en los rangos como en la velocidad de desplazamiento del centro de presiones, sin que la diferencia llegue a ser estadísticamente significativa.
• En el test de equilibrio dinámico, existen menores alcances de media, en las tres direcciones del espacio en tobillos con historia previa de esguinces, sin llegar a ser estadísticamente significativos.
• Existe una menor flexión dorsal en los tobillos con antecedentes lesionales que en aquellos que no los tienen, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.

 

FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

De los resultados obtenidos en el presente estudio se deduce que sería interesante, el poder llevarlo a cabo por completo y si sus resultados son favorables, la realización de estudios a gran escala para objetivar los beneficios de la combinación de un entrenamiento propioceptivo con uno destinado a mejorar la flexión dorsal, en la prevención de esguinces de tobillo.

 

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