Protocolos fast-track en cistectomía radical. Revisión sistemática

27 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Nuria Céspedes Fanlo. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Lorien Bovio Albasini. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Ani Khachatryan Sirakanyan. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Laura Herrero Martin. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. María Mercedes García Domínguez. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. David Guallar García. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Los protocolos Fast-track surgieron en el seno de la cirugía colorrectal. Estos protocolos pretenden acelerar la recuperación postquirúrgica de los pacientes. Tras obtener buenos resultados en la cirugía colorrectal también se han ido implantando en otras cirugías como la cistectomía radical. La cistectomía radical es una cirugía compleja, agresiva y que presenta altas tasas de morbimortalidad. La implantación de dichos protocolos en cistectomía radical con o sin reconstrucción urinaria ha demostrado mejorar los resultados de los pacientes en cuanto a morbimortalidad y estancia hospitalaria. Sin embargo, el nivel de evidencia de todas las recomendaciones incluidas en el protocolo aún está por definir siendo necesarios más estudios.

PALABRAS CLAVE

Cistectomía Fast-Track, recuperación intensificada, cistectomía radical Eras.

ABSTRACT

Fast-track protocols emerged within colorectal surgery. These protocols aim to accelerate the post-surgical recovery of patients. After obtaining good results in colorectal surgery, they have also been implemented in other surgeries such as radical cystectomy. Radical cystectomy is a complex, aggressive surgery with high morbidity and mortality rates. The implementation of these protocols in radical cystectomy with or without urinary reconstruction has been shown to improve patient outcomes in terms of morbidity, mortality and hospital stay. However, the level of evidence for all the recommendations included in the protocol has yet to be defined and more studies are necessary.

KEY WORDS

Fast-track cystectomy, enhanced recovery, radical cystectomy Eras.

INTRODUCCIÓN

La incidencia del cáncer vesical en España es muy elevada; así como su morbimortalidad a pesar de todos los avances disponibles en su diagnóstico y tratamiento. El tratamiento estándar en tumores músculo-infiltrantes es la cistectomía radical con derivación urinaria; cirugía compleja que añade una elevada morbimortalidad y requiere una prolongada estancia hospitalaria.

La rehabilitación multimodal (RHMN) o programas Fast-Track se comenzaron a aplicar en los años 90, cuando se empezaron a cuestionar medidas que tradicionalmente se empleaban en el periodo perioperatorio; y que no solo no eran beneficiosas sino que podían resultar perjudiciales. Los programas Fast-Track son un conjunto de medidas perioperatorias que se aplican con la intención de acelerar la recuperación postquirúrgica, disminuir los días de estancia hospitalaria sin que ello conlleve aumentar la morbimortalidad; por lo que requiere que se lleven a cabo un conjunto de medidas de forma multidisciplinar englobando a anestesistas, cirujanos y demás personal sanitario involucrado en la atención.

La primera cirugía en la que se aplicaron este conjunto de medidas fue la cirugía colorrectal; y a partir de los buenos resultados obtenidos estos programas se han ido expandiendo a otras especialidades (Urología, Vascular, Cirugía torácica, Ginecología) obteniendo también muy buenos resultados; ya que han demostrado reducir el estrés quirúrgico y la tasa de complicaciones1.

Las medidas a llevar a cabo en estos protocolos se dividen en tres momentos en torno al acto quirúrgico (preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias), cada una de ellas con diversos niveles de evidencia.

OBJETIVO

Realizar una revisión sistemática lo más actualizada posible de la bibliografía disponible sobre los protocolos Fast-track en pacientes intervenidos de cistectomía radical.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando bases de datos como Pubmed, recomendaciones de sociedades científicas y revistas científicas, de los últimos años acotando aquellas escritas en inglés y español.

RESULTADOS

Los protocolos de rehabilitación multimodal para cistectomía radical incluyen medidas a aplicar en los diferentes entornos del tiempo quirúrgico, resultando todas ellas igual de importantes y contribuyendo a la mejora de los resultados.

En cuanto a las medidas preoperatorias todo comienza con la educación al paciente; todos los pacientes deben ser correctamente informados de manera oral y escrita sobre la cirugía y las expectativas durante el ingreso y al alta; pues algunos estudios han demostrado que los pacientes correctamente informados presentan menor ansiedad preoperatoria, requieren menor analgesia postoperatoria2,3.

Otro aspecto importante es disminuir, atenuar o corregir las comorbilidades de los paciente, ya que se relacionan con la morbilidad postoperatoria; por ello se deben implementar programas para ahorro de transfusiones, corregir la malnutrición ya que se ha visto que esta aumenta de forma independiente sobre la mortalidad4 y la abstinencia para alcohol y tabaco resultan fundamentales ya que ambas empeoran los resultados de la cirugía5.

Otra medida a implantar es la no preparación intestinal de forma sistemática. Tradicionalmente se ha considerado esta técnica como necesaria para reducir la tasa de infecciones y de fugas anastomóticas, sin embargo hay escasa evidencia que avale su uso para prevenir dichas complicaciones6. Además, empeora la sensación de confort del paciente, puede producir importantes alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base. Varios ensayos clínicos demuestran que no existen beneficios postoperatorios con el uso de preparación intestinal7. Xu et al. realizaron un estudio comparando las complicaciones de los pacientes intervenidos de cistectomía radical con y sin preparación intestinal, y concluyeron que no había diferencias significativas en la morbilidad, pudiendo omitirse la preparación intestinal de forma segura8.

Otra medida relacionada con el estado catabólico que induce el estrés quirúrgico, es el desarrollo de resistencia a la insulina que se produce y que perdura durante semanas. Se comprobó que la administración de bebidas ricas en hidratos de carbono disminuyen esta resistencia a la insulina, la sed y que ayuda a mantener la masa muscular sin aumentar el riesgo de broncoaspiración ni modificar los tiempos recomendados para el ayuno; por ello se recomienda con alto grado de evidencia en las últimas guías de la Sociedad ERAS4.

La incidencia de trombosis venosa profunda tras cistectomía es de un 5% aproximadamente9. Existe un alto nivel de evidencia para recomendar profilaxis tromboembólica prolongada durante 4 semanas postintervención, comparada con el uso exclusivo intrahospitalario sin aumentar el riesgo hemorrágico10.

En relación a los cuidados y medidas intraoperatorias destacan el empleo de técnicas de anestesia y analgesia locorregionales, por medio de catéteres epidurales. La anestesia y analgesia epidural son consideradas seguras y las guías actuales recomiendan su uso durante el intra y postoperatorio y la posicionan como una de las medidas más presentes dentro del protocolo Fast-Track (4); ya que tiene la capacidad de atenuar o eliminar las respuestas fisiológicas al estrés perioperatorio, reduciendo las complicaciones y mejorando los resultados11.

Entre sus efectos beneficiosos destacan los que se producen a nivel cardiovascular y pulmonar. La administración de anestésicos locales provoca un bloqueo de las fibras simpáticas reduciendo de esta manera la demanda miocárdica de oxígeno, la presión capilar pulmonar y la presión en la arteria pulmonar (mejorando a su vez la perfusión coronaria). A nivel pulmonar, el empleo de analgesia epidural ha demostrado disminuir la hipoxemia, neumonía y depresión respiratoria, el tiempo de intubación y la estancia en UCI12. También contribuye a mejorar la capacidad vital forzada y la función pulmonar global postoperatoria.

En cuanto a la profilaxis antibiótica, la Sociedad Española de Urología considera la cistectomía con derivación urinaria como una cirugía “limpia-contaminada” y recomienda una única dosis de antibiótico (cefalosporinas de 2º o 3º generación).

En relación a la fluidoterapia perioperatoria, se pueden producir complicaciones y efectos adversos tanto por exceso como por defecto de dicha terapia. Una sobrecarga de volumen podría provocar edemas generalizados, dificultar la cicatrización tisular y retrasar la recuperación de la motilidad intestinal; mientras que un déficit conduciría a un fracaso agudo renal de origen prerrenal; por ello, en la actualidad las guías clínicas abogan por una fluidoterapia guiada por objetivos hemodinámicos persiguiendo corregir las pérdidas hemáticas y la deshidratación debida al ayuno además de suplementar fluidos de mantenimiento.

En cuanto al mantenimiento de la temperatura, la mejor manera de conseguir la normotermia es la prevención de las pérdidas de calor. Entre las recomendaciones se establecen el uso de mantas de aire caliente, el empleo de fluidos intravenosos templados, monitorización de la temperatura corporal en cualquier intervención superior a los 30 minutos y el tratamiento farmacológico si aparecen escalofríos postoperatorios.

CONCLUSIONES

Cuando se utilizan estos programas de rehabilitación multimodal se observa sistemáticamente una disminución de la estancia hospitalaria sin aumentar la morbimortalidad de los pacientes ni el número de nuevos reingresos. La implementación de estos programas requiere la colaboración de amplios equipos multidisciplinares que se integran de anestesiólogos, cirujanos, enfermeras (de quirófano, unidades de cuidados postoperatorios y planta), fisioterapeutas y nutricionistas; por lo que requiere un manejo en equipo en todos los ámbitos donde discurre el proceso; y la motivación y entrega de todo el personal relacionado para adoptar todas las medidas con base a la evidencia científica disponible.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  6. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, Fearon KC, Ljungqvist O, Lobo DN. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland) 2010 Aug;29(4): 434e40.
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