Pruebas funcionales para la valoración del nervio mediano en el síndrome del túnel carpiano.

AUTORES

1. Paula Esteruelas Cuartero. Fisioterapeuta en Hospital Nuestra Señora de Gracia.
2. Ana García Muniesa. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Beatriz Macipe Gascón. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Carolina Gil Serrano. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Elena Pilar Orós Ribes. Fisioterapeuta.
6. María Ángeles Val Lorente. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

El Síndrome del Túnel del Carpo (STC) es una lesión compresiva del nervio mediano que ocasiona alteraciones sensitivas, motoras y tróficas. Sintomatología que se busca reproducir o incrementar con las pruebas funcionales del nervio mediano ayudando a la validación del diagnóstico de dicha neuropatía periférica.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del túnel carpiano, nervio mediano, pruebas funcionales.

ABSTRACT

The Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is a compressive lesion of the median nerve that causes sensorial, motor and trophic alterations. Symptomatology that seeks to reproduce or increase with functional tests of the median nerve, helping to validate the diagnosis of peripheral neuropathy.

KEY WORDS

Carpal tunnel syndrome, median nerve, functional tests.

DESARROLLO DEL TEMA

La neuropatía compresiva del nervio mediano en la muñeca es el atrapamiento nervioso más frecuente de la extremidad superior¹.

En este sentido podemos afirmar que el síndrome de túnel carpiano (STC) es una de las patologías del aparato musculoesquelético más habitual. Definiéndose éste como una neuropatía por compresión periférica del nervio mediano a nivel de la muñeca, el cual provoca una alteración en la función del nervio².

Esta alteración del nervio mediano dentro del túnel carpiano origina una disminución de la inervación y riego sanguíneo a partir de este nivel llevando a edema, inflamación y fibrosis de los tejidos circundantes. Con posterioridad, si continua la evolución del cuadro clínico, veremos un daño en la cobertura mielínica nerviosa -seguida por daño axonal variable en función del tiempo de instalación de la compresión- con los correspondientes síntomas de deterioro neurológico³.

Síndrome que suele caracterizarse por la afectación de ambas manos (aunque puede ser unilateral, normalmente en la muñeca dominante), más frecuente en el género femenino, con una edad promedio de 45,3 años y que no sería extraño que su primera manifestación fuese durante el embarazo⁴.

Refiriéndonos a la clínica, una vez mencionada su variación dependiendo del estado compresivo, así como patología coexistente, destacaremos el dolor, sensación de quemazón, hormigueo, parestesias de la mano, específicamente en los tres primeros dedos y cara palmar de la mano con posible debilidad del músculo abductor corto del pulgar o el oponente^3,5,6.

Recuerdo anatómico y fisiológico:

El canal carpiano tiene forma de surco y está delimitado por los ocho huesos del carpo. En los bordes, internos y externos, sobresalen la apófisis del escafoides y del trapecio hacia fuera y la del pisiforme y ganchoso hacia dentro. En el interior del canal se encuentra el retináculo flexor cubierto por la vaina sinovial que rodea al nervio mediano; colocado justo delante del flexor superficial del índice y sobre la cara radial del flexor del tercer dedo. Por la zona anterior el canal se cierra por el ligamento transverso del carpo.

Vascularmente el nervio mediano está irrigado por vasos procedentes de la arteria radial, ulnar y del arco⁷.

El nervio mediano, que procede de la mitad del antebrazo se hace superficial a los tendones flexores superficiales 5 cm antes del comienzo del ligamento anular anterior del carpo, allí da su rama sensitiva del nervio palmar cutáneo, que inerva la zona sensitiva de la eminencia tenar, corriendo paralelo al nervio mediano y pasa sobre el tubérculo del escafoides.

A nivel del canal carpiano el nervio mediano está constituido en el 94 % de fibras sensitivas, y el tronco motor restante 6 % para la eminencia tenar y los músculos de la oposición, es allí donde pueden existir variaciones anatómicas (a tener en cuenta en caso de tratamiento quirúrgico)⁸.

Por tanto, el área sensitiva del nervio mediano está comprendida por la cara palmar de los 3 dedos radiales, la mitad radial del anular, la cara dorsal de las 2 últimas falanges de los 3 primeros dedos y la mitad externa del cuarto. En cuanto a la rama motora, después de un trayecto con variaciones pasa por la parte distal respecto al ligamento; si bien el 20% de los casos es transligamentosa; es por esta variante anatómica que cabe la posibilidad de una compresión aislada a nivel del orificio ligamentoso. La rama motora inerva los músculos abductores corto del pulgar y los primeros músculos lumbricales. Existen anastomosis con el nervio cubital, de tipo sensitivo a nivel palmar (anastomosis de Verritine) y a nivel dorsal o motora (anastomosis de Martin Gruber) en el antebrazo, así como la anastomosis de Richie Cannilei en el flexor corto del pulgar⁹.

Pruebas funcionales:

El atrapamiento del nervio mediano provoca su compresión e irritación generando una inflamación por un proceso isquémico e inmunológico dando lugar a un daño de fibras nerviosas que clínicamente se manifiesta en un dolor neuropático. El estrés oxidativo se explica con la patogénesis del dolor neuropático, la alteración del mecanismo de reducción del oxígeno con excesiva producción de radicales libres, consecuencia de la producción de una isquemia con disminución de la suplencia de nutrientes para las células nerviosas con necrosis de la célula de Schwann; estos procesos etiopatogénicos están fundados en los síndromes de la Ciática Lumbar y del Túnel Carpiano.

En el STC los signos que se utilizan con mayor frecuencia son los de Phalen y Tinnel, se describen en ellos una alta sensibilidad y especificidad⁷.

PRUEBA DE PHALEN. Requerimos una flexión palmar sostenida de la muñeca a 90º durante diez minutos con el dorso de las manos en contacto. De esta forma se reduce el espacio del tránsito produciendo en caso de ser positivo un empeoramiento de los síntomas, parestesias en la mano. Tiene una sensibilidad de 68% y una especificidad de 73%^10,11.

SIGNO DE TINEL. Colocando la mano en una sútil flexión dorsal se realiza un ligero tapping sobre nervio mediano a nivel de túnel carpiano causando parestesias radiales, se explora percutiendo el ligamento anular de la muñeca con un martillo de reflejos, la existencia de compromiso genera una sensación de calambre sobre los dedos segundo y tercero. El signo de Tinel es más específico para el daño axonal en el STC moderado a severo y tiene una sensibilidad de 50% frente a una especificidad de 77%^10,12.

Siendo estas dos pruebas unas de las más habituales en la valoración de lesión del nervio mediano en el STC, podemos considerar también por su importancia diagnóstica las siguientes:

SIGNO DEL TÚNEL CARPIANO. Se pide al paciente que mantenga la mano completamente flexionada durante uno o dos minutos. La aparición o intensificación de parestesias en la zona inervada por el nervio mediano indica la positividad del test y la existencia del STC¹¹.

PRUEBA DE PHALEN INVERSA. Con el paciente en sedestación se le pide la realización de una extensión dorsal máxima de las manos y que mantenga un minuto dicha posición. Esta colocación implica un incremento de la presión en el túnel carpiano lo que produce la aparición de parestesias en la zona del nervio mediano indicando un STC. La prueba de Phalen inversa es menos fiable que la de Phalen¹¹.

TEST DE WEBER, PRUEBA DE DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS. El paciente falla al discriminar dos puntos mantenidos a 5 mm a menos el uno del otro, inervados por el nervio mediano^8,13.

SIGNO DEL CÍRCULO. Imposibilidad del paciente a tocarse con el dedo pulgar la yema del dedo meñique, realizar el signo internacional de “ok”, en su lugar esboza la forma de una pinza o un pico de pato. Esto es debido a la paresia del músculo oponente del pulgar por la parálisis del nervio mediano que es quien lo inerva motoramente⁷.

PRUEBA DE OCHSNER. Pedimos al paciente que junte las manos como si estuviese rezando, si existe parálisis del nervio mediano los dedos segundo y tercero no podrían flexionarse debido a la parálisis parcial del músculo flexor profundo de los dedos en su porción radial¹¹.

PRUEBA DE LA BOTELLA SEGÚN LUTHY. Se requiere al paciente que sujete una botella rodeándola con los dedos pulgar e índice. La parálisis del músculo abductor corto del dedo pulgar (inervado por el nervio mediano) hará que el pliegue cutáneo entre primer y segundo dedo no se adapte a la superficie de la botella y no será posible sujetar concluyendo con la positividad de la prueba¹¹.

SIGNO DE DURKAN. El fisioterapeuta presiona con el pulgar la cara palmar de la muñeca en la zona situada entre la eminencia tenar e hipotenar (zona de mayor estrechamiento del canal) desencadenando los síntomas si existe estrechez del paso y siendo positivo el test¹⁴.

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