Quemaduras en pediatría.

5 junio 2021

AUTORES

Paula Manero Montañés. Residente de Enfermería Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
María Vázquez Sánchez. Residente de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Mónica López Campos. FEA de Pediatría, Centro de Salud Amparo Poch, Zaragoza.
Carlos Fernández Lozano. Enfermero, Hospital General de la Defensa, Zaragoza.

RESUMEN

Las quemaduras son lesiones en la piel u otros tejidos que se producen por diferentes agentes, ya sean físicos, químicos o biológicos. Constituyen un problema de salud pública en la edad pediátrica, ya que es una de las principales causas de morbimortalidad en esta etapa. Para una atención adecuada, las quemaduras deben clasificarse, atendiendo a diferentes criterios, como son: su extensión, profundidad y localización, teniendo en cuenta las características diferenciales de los niños durante ella. El tratamiento inmediato de la lesión es de gran importancia, actuando según el agente causal. En niños, las quemaduras más frecuentes son las térmicas, ante las que se realizará un lavado profuso de la lesión inmediatamente, retirando la ropa que no se encuentre adherida, posteriormente tapando las lesiones. Para su posterior tratamiento, se actuará de manera individualizada según las características de la lesión, la edad del niño y el agente causal. Su prevención es primordial, evitando riesgos en la zona donde más frecuentemente ocurren, en el hogar y más concretamente la cocina y el baño.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, niños, prevención de accidentes, tratamiento.

ABSTRACT

Burns are skin injures or in other tissues that occurs by different agents: physical, chemical or biological ones. They entail a public health problem in the paediatric age, as it is one of the main causes of morbidity and mortality in childhood.

Burns are injuries to the skin or other tissues that are produced by different agents, whether physical, chemical or biological. They constitute a public health problem in pediatric age, since it is one of the main causes of morbidity and mortality in childhood. For proper care, burns must be classified, according to different criteria, such as: their extension, depth and location, taking into account the differential characteristics of children. Immediate treatment of the injury is very important, acting according to the causative agent. In children, the most frequent burns are thermal ones, in which a profuse washing of the injury will be carried out immediately, removing the clothes that are not attached, later covering the injuries. For subsequent treatment, individual actions will be taken according to the characteristics of the injury, the age of the child and the causative agent. Their prevention is essential, avoiding risks in the area where they most frequently occur, at home and more specifically the kitchen and bathroom.

KEY WORDS

Burns, children, accident prevention, treatment.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son lesiones en la piel u otros tejidos causadas por contacto directo o indirecto con diferentes agentes:

Físicos: en el caso de quemaduras por calor, por frío, eléctricas, por radiación o por inhalación. Las quemaduras térmicas son las más frecuentes en la edad pediátrica.
Químicos: quemaduras químicas.
Biológicos: como quemaduras producidas tras las picaduras de algunos seres vivos.^1.2.3

Constituyen una de las principales causas de morbimortalidad durante la infancia, siendo la cuarta causa de muerte violenta en la infancia en Europa. Son más frecuentes de los 12 a los 24 meses, suponiendo un 33% del total de quemaduras en edad pediátrica, ya que el niño comienza a desplazarse aumentando su curiosidad por el entorno que le rodea^2,3.

Las quemaduras más frecuentes en pediatría son las producidas por “escaldaduras”, es decir, por líquidos a altas temperaturas ⁽⁴⁾. Aproximadamente el 90% de ellas tienen lugar en el hogar, siendo la cocina y el momento del aseo los dos momentos más habituales³.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras se pueden clasificar atendiendo a su profundidad, extensión y/o su localización.

Según su profundidad:

Actualmente, existe una tendencia a reemplazar la tradicional clasificación en primer, segundo o tercer grado, por una clasificación que incide sobre la capacidad de curación del tejido dañado, así como la posible necesidad de intervención quirúrgica. Por lo tanto, se dividen en superficial (primer grado), espesor parcial superficial (2º grado superficial), espesor parcial profundo (2º grado profundo), espesor total (3er grado) o 4º grado^4,5 (ver imagen 1).

Superficial (primer grado): afectan a la epidermis, la capa más externa de la piel, siendo dolorosas. Aparece un eritema superficial, conservándose la integridad cutánea, sin ampollas o flictenas. Cicatrizan en aproximadamente una semana y no dejan secuelas^2,4,5.

Espesor parcial superficial (dérmicas superficiales o segundo grado superficial): afectan a la epidermis y a la parte superior de la dermis, siendo muy dolorosas y exudativas. Son de apariencia rosada, con presencia de ampollas intactas. Generalmente a las 2- 3 semanas cicatrizan, pudiendo causar despigmentación de la piel^2,4,5.

Espesor parcial profundo (dérmicas profundas o segundo grado profunda):su afectación llega hasta las zonas profundas de la dermis, por lo que pueden estar dañadas algunas estructuras nerviosas y ser poco dolorosas. El fondo es rosa pálido con ampollas rotas o secas. En unas 3 semanas comienzan a recuperarse, sin embargo, es posible la aparición de malformaciones en la cicatrización^2,4,5.

Espesor total (subdérmicas o tercer grado): todo el espesor de la piel se ve afectado, incluso en ocasiones músculos o huesos, por lo que son indoloras. La piel tiene aspecto apergaminado, con escaras de diferentes tonalidades y los vasos sanguíneos se encontrarán trombosados. Requieren intervenciones quirúrgicas en forma de injertos y el riesgo de cicatrices, complicaciones y malformaciones es elevado^2,4,5.

En la lesión más profunda o cuarto grado, la fascia y el músculo está destruido, se extienden hasta el tejido subcutáneo y necesitan intervención quirúrgica⁴.

Según su extensión:

Existen diferentes métodos para medir la superficie corporal afectada, que usualmente se expresa en porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ). Las quemaduras superficiales deben ser excluidas^4,5.

Regla “de los 9” de Wallace: es el método más conocido, es útil para estimar extensas zonas quemadas, sobre todo en mayores de 14 años y adultos, ya que no es el método más fiable en niños. Consiste en asignar cada región anatómica con el número 9(9%) con múltiplos de 9. Así mismo, se tendría el siguiente esquema^2,4 (ver imagen 2):

Cabeza y cuello 9%.
Tronco 18%.
Espalda 18%.
Cada extremidad superior 9%.
Cada extremidad inferior 18%.
Área genital 1%.

Tabla de Lund y Browder: este método de elección para el cálculo de la SCQ en niños debido a su precisión en el cálculo de la superficie, sin embargo, es más complejo ⁽⁴)(ver imagen 3).

Palma de la mano: la palma de la mano, entendiendo por palma desde el borde de la muñeca a la punta de los dedos junto, equivale a un 1% de la superficie corporal del niño. La palma de la mano, sin dedos, supone un 0,5%. Se recurriría a este método en quemaduras pequeñas o irregulares^2,3.

Según su localización:

Hay zonas del cuerpo, que se consideran de mayor gravedad por tener un riesgo elevado de secuelas y malformaciones, tanto estéticas como funcionales. Entre estas zonas se encuentran la cara, el cuello, las manos, pies, genitales y zonas de flexión^2,4.

La American Burn Association clasifica las quemaduras en tres niveles de gravedad según el tamaño, la profundidad y la localización de estas, con intención de adecuar el tratamiento y posteriores cuidados, así como la derivación a centros especializados correspondiente. Se distinguen las quemaduras leves o menores, moderadas y graves o mayores^2,4.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe comenzar en la zona del incidente. En primer lugar, además de la evaluación inicial y de proteger el entorno, se procederá al enfriamiento de la lesión para contrarrestar la acción del agente causante de la quemadura y limitar la extensión del área afectada. Para ello, en el caso de las quemaduras térmicas, se enfriará con agua durante 15-20 minutos a unos 15 cm de la lesión, con una temperatura nunca inferior a 8 °C y nunca se utilizará hielo. El agua muy fría o el hielo aumentaría el dolor y la vasoconstricción de la zona, además de favorecer la hipotermia en quemaduras extensas. Se retirará la ropa y las joyas salvo que estén muy adheridas a la lesión, y se protegerá la zona con gasas, compresas o paños (estériles si se dispone de ellos), además de tapar al niño para evitar la pérdida de calor en caso de quemaduras extensas^1,2,4,5.

Ante quemaduras químicas, se retirará la ropa y se irrigará la lesión por un mínimo de 20 minutos haciendo de arrastre. Si el agente causante es cal viva, antes de su irrigación se cepillará la zona para retirarlo ya que en presencia de agua, esta se activa². En el caso de quemadura eléctrica, se protegerá la zona cortando la electricidad y separando al niño mediante un aislante^2,4.

En el medio hospitalario, existe otro método de enfriamiento, mediante apósitos de higrogel como por ejemplo “Water-jel ®”, ante quemaduras térmicas. Este se puede retirar de forma fácil y segura, ya que no se adhiere a la zona quemada, además de enfriar la zona sobre la que se aplica sin enfriar al paciente².

Cura local:

Limpieza de la quemadura: para la cura local de las quemaduras, primero se procederá a su limpieza, la cual se recomienda realizar con agua potable o suero fisiológico para eliminar exudados o restos de tratamiento, dejando el uso de antisépticos cuando exista alto riesgo de infección, enjuagándolos posteriormente^2,4.

Manejo de las ampollas: ante ampollas rotas y tejido desvitalizado, se procederá a su desbridamiento. Cuando las ampollas son grandes, pueden romperse con facilidad por su ubicación, son muy dolorosas o presenta líquido de aspecto turbio, se aconseja removerlas de forma estéril, evitando su punción. Cuando estas son pequeñas, no dolorosas y no tienen riesgo de rotura, se recomienda dejarlas intactas^4,5,6.

Tratamiento tópico: la sulfadiazina argéntica (Silvederma®) es el tratamiento de elección, sin embargo, no debe usarse en menores de 2 meses. Se recomienda la renovación de la cura cada 24 horas. Una alternativa al uso de esta es la Bacitracina (Tulgrasum®), de utilidad en alérgicos o en quemaduras expuestas a la luz solar como la cara, no debe utilizarse en recién nacidos ni en zonas muy extensas^2,4,5.

Apósitos y vendaje: existe un gran número de tipos de apósitos en el mercado, los cuales deberán utilizarse de manera individualizada según el tipo y las características de la quemadura. En cuanto a las gasas, se utilizarán de malla fina, que se ajusten a la zona sin adherirse en exceso. El vendaje se realizará de zona distal a proximal, favoreciendo el retorno venoso, y de forma anatómica^4,5,6.

En caso de quemaduras superficiales no extensas, el tratamiento de elección será el manejo inicial, la limpieza y una analgesia adecuada, además de crema hidratante o protector solar⁴.

Analgesia y correcta vacunación:

Una analgesia adecuada es fundamental tanto en el manejo inicial como en la realización de las curas pautadas, de forma individualizada al paciente y la severidad de la lesión. Este debería ser administrado antes de comenzar con su cura, aproximadamente 30 minutos antes⁵.

Además, se debe comprobar la correcta vacunación antitetánica para su edad, y de no ser así, establecer la profilaxis antitetánica correspondiente⁴.

Reposición hidroeléctrica:

Cuando la quemadura es mayor al 10 % de SCQ se debe valorar reponer líquidos de forma intravenosa. La fórmula más conocida para calcular las necesidades hídricas del paciente durante las 24 primeras horas es la fórmula de Parkland, que sigue el síguete esquema: 4 ml x kg de peso x % SCQ + necesidades basales. Del total, la mitad de los líquidos se administrarán durante las primeras 8 horas, y la otra mitad en las 16 horas restantes. El fluido de elección es el Ringer Lactato^4,6.

PREVENCIÓN

La prevención juega un papel fundamental en las quemaduras en edad pediátrica. Se pueden agrupar las medidas preventivas según el origen de las potenciales lesiones.

Las quemaduras térmicas, como se ha mencionado anteriormente, son las más comunes en niños y adolescentes. Estas pueden darse por escaldaduras, ingesta de líquidos a altas temperaturas o contacto con fuentes a elevadas temperaturas. Algunas medidas preventivas a destacar son:

Mantener al niño alejado de fuentes de calor como son cigarros, mecheros, cerillas u hogueras y evitar su utilización con ellos cerca debido a la curiosidad que puedan mostrar, evitar que los niños jueguen con petardos o bengalas o valorar la instalación de detectores de humos^1,2.
En la cocina, se evitará que los niños estén solos en ella, así como dejar sillas cerca de muebles sobre los que trepar, se deberán girar los mangos de los utensilios de cocina para que no sobresalgan y los niños puedan tirarlas y se evitará tener bombonas de butano dentro de casa^2,4.
A la hora del baño, se debe tener control sobre la temperatura del agua, para ello es recomendable el uso de limitadores de temperatura en los grifos; comprobar la temperatura del agua antes de introducir al niño, removiéndola previamente para comprobar la temperatura tanto profunda como superficial. Preferiblemente en lugar de las manos se utilizará el codo, ya que este es más sensible^1,2,3.
Las quemaduras por ingesta de líquidos calientes son habituales durante el primer año de vida, especialmente con el uso de biberón. Para prevenirlas, se evitará calentar los biberones con microondas ya que calientan de manera irregular, se prestará atención a la disolución de la mezcla antes de ofrecer y se comprobará la temperatura del líquido utilizando, por ejemplo, la zona interna de la muñeca^1,3,7.

Las quemaduras eléctricas son menos frecuentes, para su prevención se instalarán protectores en las tomas de corrientes y cables y se evitará el uso de alargaderas o conexiones múltiples. Además, se debe evitar el uso de equipos electrónicos cerca de zonas con agua^2,3.

CONCLUSIONES

Las quemaduras tienen una elevada incidencia durante la edad pediátrica. La piel del niño es más fina que la de un adulto, hasta 15 veces, es por ello por lo que se quema a unas temperaturas más bajas y la extensión y profundidad es mayor². Por ello, una adecuada prevención es primordial, así como el conocimiento de primeros auxilios en la población para un manejo rápido y adecuado. Se deben evitar los métodos tradicionales, extendidos en la población como, por ejemplo: pasta de dientes, miel, hielo o mantequilla. Estos podrían agravar las lesiones producidas^1,7,8.

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