Quemaduras y paciente gran quemado

AUTORES

1. Laura María Agud Sanz. Enfermera. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza. España.
2. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martín. Calatayud (Zaragoza). España.
3. Víctor Pé De La Riva. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.
4. José Miguel Elvira Aranda. Enfermero. Servicio de Hematología. Banco de Sangre y Tejidos de Aragón. Zaragoza. España.
5. Juan Andrés Passarino Iglesias. MFyC. Centro de Salud La Almunia de Doña Godina. La Almunia De Doña Godina (Zaragoza). España.

RESUMEN

Una quemadura es una lesión aguda de la piel u otro tejido orgánico causado por un cambio brusco de la temperatura o por la exposición a otros medios, como radiación, radiactividad, electricidad, fricción o contacto con sustancias químicas, que concluye con la lesión total o parcial de las células¹.

El Paciente Gran Quemado (PGQ) es aquel que presenta quemaduras, que por su etiología, localización, profundidad o extensión requieren el ingreso en unidades especializadas para su tratamiento, prevención de complicaciones y rehabilitación. La fisiopatología sistémica de las quemaduras se debe a la liberación de citoquinas y otros mediadores de la respuesta inflamatoria sistémica que afectan de manera generalizada a los distintos órganos y pueden llevar al paciente a un shock hipovolémico y fallo multiorgánico, en los casos más graves².

El tratamiento debe estar orientado a la estabilización inicial, con un adecuado soporte ventilatorio, reanimación hídrica, estabilización cardiovascular, control del dolor y manejo local de las heridas. La finalidad del tratamiento inicial es mantener la perfusión, prevenir el choque, el fallo multiorgánico y evitar, así, la morbimortalidad asociada a la sobrerreanimación, el síndrome compartimental abdominal, la rabdomiólisis, la lesión renal aguda y las infecciones¹.

Las complicaciones del paciente quemado que conlleva mayor mortalidad son las respiratorias, con el desarrollo de un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y las renales. La eficacia de la cadena inicial de atención al paciente quemado es esencial para mejorar el pronóstico³.

PALABRAS CLAVE

Grandes quemados, cuidados de enfermería, unidad de quemados, quemadura, prehospitalaria, hidratación, Ringer Lactato, hipotermia, manejo de la vía aérea, intubación.

ABSTRACT

A burn is an acute injury to the skin or other organic tissue caused by a sudden change in temperature or by exposure to other media, such as radiation, radioactivity, electricity, friction, or contact with chemicals, resulting in total or total injury. partial of the cells¹.

The Largely Burned Patient (PGQ) is one who presents burns, which due to their etiology, location, depth or extension require admission to specialized units for treatment, prevention of complications and rehabilitation. The systemic pathophysiology of burns is due to the release of cytokines and other mediators of the systemic inflammatory response that generally affect the different organs and can lead the patient to hypovolemic shock and multi-organ failure, in the most severe cases².

Treatment should be aimed at initial stabilization, with adequate ventilatory support, fluid resuscitation, cardiovascular stabilization, pain control and local wound management. The purpose of initial treatment is to maintain perfusion, prevent shock, multi-organ failure, and thus avoid morbidity and mortality associated with over-resuscitation, abdominal compartment syndrome, rhabdomyolysis, acute kidney injury, and infections¹.

The complications of the burn patient that lead to higher mortality are respiratory complications, with the development of acute respiratory distress syndrome (ARDS) and kidney complications. The effectiveness of the initial chain of care for burn patients is essential to improve prognosis³.

KEY WORDS

Large burns, nursing care, burn unit, burn, prehospital care, hydration, Lactated Ringer’s, hypothermia, airway management, intubation.

DESARROLLO DEL TEMA

La quemadura es un trauma, lesión o herida tridimensional local, causada por la transferencia de energía de un cuerpo a un organismo, por factores etiológicos muy variados tales como calor, frío, ácidos, bases, radiaciones ionizantes, lumínicas, ultrasónicas, entre otras; cuya gravedad basada en la extensión y profundidad de la lesión, pueden inducir a una enfermedad metabólica de curso predecible⁴.

La quemadura grave representa el tipo de agresión biológica más severa que puede sufrir el organismo y pone en peligro la vida del paciente por la permanencia del riesgo de sepsis y la falla multisistémica progresiva. La piel normal cumple funciones de sensibilidad, protección del medio ambiente y termorregulación. La pérdida de una parte sustancial de la piel es incompatible con la vida.Una quemadura altera las funciones normales de la piel, es suficiente con que el estrato córneo se altere, para que pierda su capacidad de barrera. La persistencia de una herida no cicatrizada determina la evolución final del paciente. En efecto, es la herida abierta la que perpetúa alteraciones metabólicas, compromete los mecanismos inmunitarios, induce depleción proteica y desnutrición, y abre las puertas para la sepsis que culmina en la falla orgánica múltiple, común denominador de las muertes en los pacientes con quemaduras severas⁵.

Se ha definido como paciente «gran quemado» aquél con lesiones inducidas por daño térmico que justifican, al menos, tres días de tratamiento de cuidados intensivos tras el traumatismo³ y que, además, debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios definidos por Gueugniaud: SCQ superior al 25 % en adultos o 20 % en niños o ancianos, quemaduras profundas superiores al 10 %, quemaduras que afectan a cara y/o cuello, quemaduras por inhalación, quemaduras en pacientes con enfermedades graves (> ASA II), traumatismo asociado⁶.

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS:

Las quemaduras son la cuarta causa de muerte a nivel mundial dentro de las muertes accidentales. Estos sucesos, sólo representan una pequeña parte del total de casos, ya que muchas de las quemaduras no se registran porque no se atienden en los hospitales⁷.

Las quemaduras son un problema de Salud Pública a nivel mundial que se cobra alrededor de 180.000 vidas al año. Asimismo, las no mortales son una de las principales causas de morbilidad y hospitalización prolongada, así como la desfiguración y la discapacidad⁸.

En España, a lo largo del año, se dan unas 120.000 quemaduras, de las cuales el 5 % de estas, generan ingresos hospitalarios. La gran mayoría que se dan en España, son tratadas en atención primaria ya que suelen ser lesiones leves. Dentro del 5 % de casos hospitalizados, pocos requieren de cuidados intensivos, normalmente el paciente gran quemado⁶.

FISIOPATOLOGÍA:

Independientemente de la causa de la quemadura, la respuesta fisiopatológica local y sistémica son similares. La zona circundante a la propia quemadura es una zona dañada pero no destruida, con compromiso circulatorio que se puede transformar en tejido no viable por causas tan diferentes como la hipoperfusión, el edema, la hipoxia o la infección, que son factores inicialmente controlables con la resucitación inicial. A la reacción inflamatoria local mediada por quininas e histamina se suma una respuesta inflamatoria sistémica mediada por interleucinas 1, 8 y 6, lo que origina un aumento de la permeabilidad capilar y la salida de proteínas del espacio intravascular al extravascular, provocando hipovolemia como respuesta inicial que, comúnmente, ocurre entre las primeras 12-24 horas postquemadura. El mecanismo fisiopatológico del shock en el paciente quemado fue explicado por Shoemaker y sus colaboradores hace más de 30 años y ha sido corroborado recientemente³.

CLASIFICACIÓN Y ESCALAS:

Las quemaduras pueden clasificarse en función del agente que las ha causado (térmicas, químicas, eléctricas, por radiación, por humo y por congelación) de su profundidad (1º, 2º, 3º, 4º), de su gravedad o extensión (graves, moderadas, leves).

La extensión es una característica de vital importancia para el pronóstico junto con la localización y el grado de profundidad. Los métodos más conocidos para calcular la extensión son:

– La regla de los 9 de Wallace: se usa para valorar grandes superficies de un modo rápido. No contabilizan las quemaduras de primer grado. En el caso de los niños se debe tener en cuenta que la superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor.

-La regla del 1 o regla de la palma de la mano: instrumento de evaluación rápida de la superficie de quemaduras poco extensas. La palma de la mano del paciente equivale al 1% de la superficie corporal total⁹.

COMPLICACIONES:

Asociadas al daño producido por estas quemaduras, se generan alteraciones o complicaciones en el organismo que pueden ser mortales en pacientes con gran superficie afectada.

De forma temprana, se pueden diferenciar complicaciones a nivel cardíaco, renal, hepático, pulmonar, hematógeno o nervioso.

A nivel cardíaco, la principal complicación a tener en cuenta, en fase temprana, es el shock hipovolémico por pérdida de líquidos generando una reducción considerable del gasto cardíaco. Es fundamental en estos casos, iniciar inmediatamente la reposición de líquidos con cristaloides en cuanto se llegue a un centro sanitario. Otra alteración que se genera de forma inmediata y permanece hasta dos años tras la lesión, es el aumento considerable de la frecuencia cardíaca estableciéndose un riesgo importante de padecer problemas cardíacos durante este periodo de tiempo.

A nivel renal y hepático, debido a la disminución del gasto cardíaco, el aumento de mediadores inflamatorios y una reposición de líquidos ineficaz o insuficiente se produce insuficiencia renal. Se produce también una insuficiencia hepática por el edema e hipertrofia hepática generado por las quemaduras. Se puede detectar esta insuficiencia gracias al aumento de enzimas hepáticas en la corriente sanguínea.

A nivel pulmonar, existe un fallo tisular debido a la disminución de la volemia que genera una hipoxia generalizada en el organismo. La principal y más prevalente complicación a nivel pulmonar es la neumonía producida por bacterias oportunistas que penetran al organismo a través de las heridas, flebitis o ventilación mecánica prolongada. Esta afectación puede predecirse por una atelectasia temprana.

A nivel hematógeno, existe un riesgo alto de padecer alteraciones de coagulación por trombocitopenia o disminución de la concentración de factores de coagulación. Esta complicación se suele producir en pacientes con una insuficiente reposición de líquidos, hipotérmicos, con sangrado múltiple y numerosas transfusiones.

A nivel nervioso, se produce un síndrome confusional secundario a sepsis generalizada, anoxia cerebral por hipoxia cerebral o por la presencia de gases tóxicos inhalados en el organismo⁶.

Las complicaciones del paciente quemado que conlleva mayor mortalidad son las respiratorias, con el desarrollo de un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y las renales³.

MANEJO Y TRATAMIENTO:

El manejo prehospitalario de pacientes con quemaduras graves requiere un enfoque multidisciplinario para estabilizarlos y mejorar sus resultados a largo plazo. La canalización intraósea es esencial cuando el acceso venoso periférico está comprometido. La gestión de la vía aérea con mascarillas laríngeas o tubos endotraqueales asegura una ventilación adecuada. La hidratación con Ringer lactato previene el choque hipovolémico y mantiene la perfusión tisular. El control de la temperatura corporal con un ambiente cálido y mantas térmicas previene la hipotermia. Estas estrategias integrales, implementadas por un equipo especializado, son clave para mejorar la recuperación y calidad de vida de los pacientes. La gestión prehospitalaria eficaz de pacientes con quemaduras graves es crucial para mejorar los resultados y la calidad de vida, requiriendo un enfoque integral por equipos especializados¹⁰.

En el momento del ingreso se debe realizar una valoración inicial de la gravedad de las quemaduras según la edad, localización, agente causal, duración y, sobre todo, la profundidad. Esta se puede medir mediante grados, hallazgos clínicos, o a través de flujometría por láser Doppler y videomicroscopía. También es vital la valoración de la extensión del área del cuerpo afectada, que se considera leve cuando la superficie corporal quemada (SCQ) es inferior al 15% y grave cuando lo supera.

En la fase aguda, que es la que se inicia después de las primeras 48h y se prolonga hasta la cicatrización completa de las lesiones. Durante la hospitalización del PGQ, se deben realizar actuaciones centradas en el control de las alteraciones hemodinámicas, hemorragias, evaluación del dolor, pulsos, nivel de consciencia, realización de curas para lograr la cicatrización de heridas, respuestas psicosociales del paciente y prevención de las infecciones ya que constituyen la causa más frecuente de muerte retardada, presentando infecciones hospitalarias el 7% de los pacientes quemados².

CONCLUSIONES

La quemadura es una lesión muy prevalente en la población, mientras que un gran quemado es aquel con lesiones inducidas por daño térmico que justifican, al menos, tres días de tratamiento de cuidados intensivos tras el traumatismo⁶. Debido a las complicaciones asociadas es importante la atención sanitaria multidisciplinar, formada por diferentes profesionales de la salud. Los protocolos actuales siguen haciendo énfasis en la reposición de fluidos, también en el soporte nutricional debido al aumento de las necesidades metabólicas. Ha adquirido un papel de gran relevancia la rehabilitación. El desbridamiento precoz de las quemaduras se ha convertido en el tratamiento quirúrgico de referencia. Cada día aparecen nuevos apósitos que proporcionan al paciente mayor confort durante las curas, con nuevos componentes destinados a optimizar las condiciones del lecho de la lesión. La mejora de las técnicas anestésicas y el desarrollo de nuevos antibióticos han contribuido a mejorar tanto el confort como la supervivencia. Estos avances han logrado disminuir la tasa de mortalidad¹¹.

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