Quilotórax postquirúrgico en resección pulmonar: una auténtica pesadilla

AUTORES

1. Humberto Rey Gutama. Residente 4º año de Cirugía Torácica en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Luisa Margarita Cabrera Pimentel. FEA de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
3. Pablo Junior Pérez Pérez. FEA de Medicina Familiar y Comunitaria. España.
4. Laura Martín Biel. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
5. Cristina Alexandra Romero Espinosa. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
6. Isabel Jiménez Gonzalo. Residente de 4º año de Neumología en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.

RESUMEN

El quilotórax postquirúrgico es una complicación infrecuente tras la resección pulmonar, con una incidencia del 2.6% en cirugía toracoscópica asistida por video (VATS), pero una mortalidad que puede alcanzar el 30% sin un tratamiento adecuado. Se sospecha ante un débito pleural superior a 500 mL/día con características quilosas y se confirma mediante el análisis del líquido pleural, la presencia de quilomicrones y triglicéridos mayores a 110 mg/dL. No existe consenso sobre el tratamiento, que puede ser médico, quirúrgico o intervencionista.

Se presenta el caso de un paciente de 69 años con carcinoma urotelial y una masa pulmonar en el lóbulo superior derecho, que desarrolló un quilotórax tras lobectomía superior derecha y linfadenectomía. Inicialmente, el tratamiento fue conservador con nutrición parenteral y octreótide, pero debido a la persistencia de un débito elevado y fuga aérea, se realizó la ligadura del conducto torácico por VATS. Al no lograr el control total, se procedió con toracotomía y sellado quirúrgico, lo que permitió la resolución del quilotórax y el alta hospitalaria en el día 33 postquirúrgico.

Este caso destaca la importancia de un diagnóstico temprano y un abordaje terapéutico escalonado. La linfografía puede tener un papel diagnóstico y terapéutico en estos casos, mientras que la cirugía puede ser la opción definitiva en casos refractarios.

PALABRAS CLAVE

Quilotórax, drenaje torácico, linfografía, lobectomía.

ABSTRACT

Postoperative chylothorax is a rare complication following pulmonary resection, with an incidence of 2.6% in video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) but a mortality rate that can reach 30% without appropriate treatment. It is suspected when pleural drainage exceeds 500 mL/day with chylous characteristics and is confirmed through pleural fluid analysis, the presence of chylomicrons, and triglyceride levels above 110 mg/dL. There is no consensus on treatment, which may be medical, surgical, or interventional.

This report presents the case of a 69-year-old patient with urothelial carcinoma and a pulmonary mass in the right upper lobe who developed chylothorax after right upper lobectomy and lymphadenectomy. Initially, conservative treatment was implemented with total parenteral nutrition and octreotide, but due to persistent high drainage output and air leak, thoracic duct ligation via VATS was performed. Since complete control was not achieved, thoracotomy and surgical sealing were subsequently carried out, leading to the resolution of the chylothorax and hospital discharge on postoperative day 33.

This case highlights the importance of early diagnosis and a stepwise therapeutic approach. Lymphography may play both a diagnostic and therapeutic role in such cases, while surgery may be the definitive option for refractory cases.

KEY WORDS

Chylothorax, thoracic drainage, lymphography, lobectomy.

INTRODUCCIÓN

El quilotórax postquirúrgico, luego de una resección pulmonar, es una complicación poco frecuente, con una incidencia del 2.6% en procedimientos realizados por cirugía toracoscópica asistida por video (VATS), pero su mortalidad puede ascender hasta el 30% si no se trata adecuadamente¹.

En el postoperatorio se sospecha ante débito abundante, mayor a 500 mL/día a través del drenaje torácico, de características quilosas, aunque puede ser seroso o serohemático²; y se confirma mediante el análisis del líquido pleural, el registro de quilomicrones, y una concentración de triglicéridos mayor a 110 mg/dL.

El tratamiento es el punto más controvertido, puesto que hasta el momento no existe un consenso sobre el enfoque adecuado, si se debe optar por un manejo médico, conservador, o desde el inicio apostar por el tratamiento quirúrgico³. Y respecto a esto, no se han definido las características clínicas que determinen el momento de realizar la intervención.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

En este contexto, se presenta el caso de un paciente masculino, de 69 años, que en el seguimiento de un carcinoma urotelial, se evidencia una masa pulmonar en el lóbulo superior derecho, de 32x27x24 mm, hipermetabólica, con un SUVmáx de 5.93, y una adenopatía hiliar derecha de 12 mm y SUVmáx. 7.99 (Imagen 1), no patológica en la biopsia realizada mediante ecografía endobronquial.

Asimismo, se realiza una broncoscopia, en la que no se observan lesiones endobronquiales, y una prueba de función respiratoria, en la que se alcanza una FVC de 3.61L (80%), FEV1 de 2.53 L (76%) y DLCO de 71%.

Ante las características clínicas, se realiza lobectomía superior derecha y linfadenectomía lóbulo específica, de las estaciones 2R, 4R, 7, 11R y 12R, mediante VATS.

En el postoperatorio, desde el primer día se registra en el sistema digital de drenaje torácico, débito de 2000 mL/día, de aspecto serohemático, además de fuga aérea en torno a 150 mLmin, por lo que en el 3º día, ante débito de 1500 mL/día, se obtiene una muestra de líquido pleural y se determina una concentración de triglicéridos de 54 mg/dL. No es hasta el 6º día que la concentración aumenta hasta 1133 mg/dL, lo que confirma el diagnóstico de quilotórax y conduce en un primer momento, a una actitud terapéutica conservadora. Se inicia nutrición parenteral total y perfusión de octreótide. Asimismo, el paciente presenta un episodio de hipotensión, fibrilación auricular y fracaso renal agudo con hiponatremia.

Posteriormente, el 7º postquirúrgico, se produce un incremento súbito de la fuga aérea, de hasta 1000 mLmin, y se realiza una fibrobroncoscopia que descarta fístula broncopleural.

El 9º día, ante persistencia de débitos elevados, mayores a 2000 mL/día, de aspecto seroso, y fuga aérea, se lleva a cabo ligadura de conducto torácico y revisión de aerostasia mediante VATS biportal.

En los días posteriores, la fuga aérea disminuye progresivamente, no así el débito, que asciende hasta 3000 mL en 24 horas, acompañado de hiperpotasemia. Y aunque no se produce deterioro clínico del paciente, la cuantía del débito, los trastornos hidroelectrolíticos, la desnutrición y el riesgo de infecciones potencialmente fatales por el estado inmunológico, obligan a valorar nuevas medidas terapéuticas.

De ésta manera, el 17º día, el servicio de Radiología intervencionista torácica realiza una linfografía con Lipiodol, inicialmente a través de los ganglios linfáticos inguinales, sin conseguir identificar la cisterna de Pecquet ni la fístula linfática (Imagen 2). En un segundo intento, mediante técnica de abordaje Seldinger de la vena basílica izquierda se visualiza una estructura tubular que podría corresponder al conducto torácico, aunque tampoco se identifica la fuga (Imagen 2). Sin embargo, el débito de líquido pleural disminuye a menos de la mitad, registrando 900 mL en 24 horas.

El día 20, se realiza una toracotomía posterolateral y se administra intraoperatoriamente una fórmula completa hipercalórica a través de la sonda nasogástrica. Primero se liga el tejido retroesofágico tras identificar la aorta. Luego se diseca y secciona la vena ácigos, lo que pone de manifiesto, a nivel de la estación 4R, abundante fuga de líquido pleural, por lo que se realiza ligadura y se colocan clips en tejido linfático. Asimismo, se aplican hemostático de celulosa y sellante de polietilenglicol y albúmina.

En el postoperatorio de esta última intervención, el débito disminuye hasta estabilizarse en torno a 200 mL/día, de aspecto seroso, por lo que el día 27 se reinicia dieta oral, sin que aumente el débito del líquido pleural, lo que permite retirarlo el día 30. Finalmente, el día 33, se indica el alta a domicilio.

DISCUSIÓN

El quilotórax posquirúrgico es una complicación poco frecuente, aunque su mortalidad puede alcanzar valores de hasta 30%, por los trastornos de desnutrición e inmunosupresión que provoca. Se define como la fuga de líquido linfático al espacio pleural y es causado por la lesión del conducto torácico o alguna de sus ramas, en sus múltiples variantes anatómicas, principalmente en cirugía de esófago y en menor medida en las resecciones pulmonares.

El diagnóstico debe sospecharse ante débito postquirúrgico abundante, superiores a 500 mL/día, y se confirma con una concentración de triglicéridos mayor a 110 mg/dL. Aunque también se puede apoyar en la visualización de fuga de líquido linfático en linfografías, lo cual además puede ser terapéutico⁴, tal como se podría suponer en el caso presentado ante la notable disminución del débito luego de la linfografía realizada.

El tratamiento no está muy definido. Se basa en un primer momento, en medidas terapéuticas no quirúrgicas que consisten en drenaje torácico, nutrición parenteral total, octréotide o somatostatina, y pleurodesis. Reservándose el tratamiento quirúrgico para aquellos quilotórax refractarios, con débitos mayores a 1000 mL/día por más de 5 días ⁵, 7 días⁶ o 2 semanas⁷, lo que varía según el autor consultado. Y que consiste en la ligadura del sitio de fuga o del conducto torácico en bloque, aunque también se puede intentar inmediatamente superior a su nacimiento en la cisterna de Pecquet.

CONCLUSIÓN

El quilotórax es una complicación poco frecuente que puede desembocar en la muerte del paciente, debido principalmente a la inmunosupresión que provoca. Esto obliga a un diagnóstico temprano, la corrección de los diferentes trastornos secundarios y la decisión oportuna de llevar a cabo medidas quirúrgicas en aquellos casos refractarios, de manera escalonada, valorando la respuesta a cada acción terapéutica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Liu CY, Hsu PK, Huang CS, et al. Chylothorax complicating video- assisted thoracoscopic surgery for non-small cell lung cancer. World J Surg 2014; 38:2875–81.
2. Martucci N, Tracey M, Rocco G. Postoperative Chylothorax. Thorac Surg Clin. 2015;25(4):523-528. doi: 10.1016/j.thorsurg.2015.07.014
3. Shimizu K, Yoshida J, Nishimura M, et al. Treatment strategy for chylothorax after pulmonary resection and lymph node dissection for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;124(3):499-502.
4. Kawasaki R, Sugimoto K, Fujii M, et al. Therapeutic effectiveness of diagnostic lymphangiography for refractory postoperative chylothorax and chylous ascites: correlation with radiologic findings and preceding medical treatment. AJR Am J Roentgenol. 2013;201(3):659-66.
5. Platis IE, Nwogu CE. Chylothorax. Thorac Surg Clin. 2006;16(3):209-14.
6. Patterson GA, Todd TR, Delarue NC, et al. Supradiaphragmatic ligation of the thoracic duct in intractable chylous fistula. Ann Thorac Surg. 1981;32(1):44-9.
7. Nair SK, Petko M, Hayward MP. Aetiology and management of chylothorax in adults. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32(3):362-9.

ANEXOS

Imagen 1: TC torácico y PET -TC.

Imagen 2: Linfografías. A: ganglios linfáticos inguinales; B: linfografía torácica; C: vena subclavia.