Recursos terapéuticos para el tratamiento de la incontinencia salival en niños con patologías neurológicas.

AUTORES

1. Izaskun Zarraluqui Anciso. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.
2. Jorge Ederra Mampel. Fisioterapeuta.
3. Ramiro Arbex Solanas. Fisioterapeuta en Residencia pública.
4. María Serrano Lavilla. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.
5. Alba Yus Val. Fisioterapeuta en Hospital de Alcañiz.

RESUMEN

La incontinencia salival es un problema frecuentemente asociado a varios trastornos neuropediátricos. Esto puede tener graves consecuencias clínicas y psicosociales. Se han propuesto varios tratamientos con resultados variables. La primera etapa del tratamiento consiste en logopedia o ejercicio neurorrehabilitador acompañado del uso de fármacos anticolinérgicos. Debido a los efectos negativos a largo plazo de estos fármacos, se realizan infiltraciones ecoguiadas de la glándula submandibular con toxina botulínica tipo A. Este procedimiento es efectivo en el 50% de los casos, pero tiene la desventaja de que el efecto es transitorio y requiere infiltración repetida cada 4-6 meses. Finalmente, los pacientes con babeo que no responden a la medicación y a la rehabilitación, requieren métodos de supresión definitivos a largo plazo. Actualmente, la técnica más segura y efectiva es una combinación de resección submandibular bilateral y ligadura bilateral del canal parotídeo. Este sencillo procedimiento resuelve por completo más del 90% de la incontinencia con pocas complicaciones y debe ir acompañado de una higiene bucal adecuada.

PALABRAS CLAVE

Sialorrea, toxina botulínica A, anticolinérgicos, parálisis cerebral, niño.

ABSTRACT

Salivary incontinence is a problem often associated with various neuropediatric disorders. This can have serious clinical and psychosocial consequences. Several treatments have been proposed with variable results. The first stage of treatment consists of speech therapy or neurorehabilitation exercises together with the use of anticholinergic drugs. Due to the long-term negative effects of these drugs, ultrasound-guided infiltration of the submandibular glands with botulinum toxin type A is carried out. This procedure is effective in 50% of cases, but has the disadvantage that the effect is transitory and it requires repeated infiltration every 4-6 months. Finally, patients with drooling unresponsive to medication and rehabilitation, require long-term definitive suppression methods. Currently, the safest and most effective technique is a combination of bilateral submandibular resection and parotid canal bilateral ligation

This simple procedure solves completely more than 90% of incontinence with few complications and should be followed by proper oral hygiene.

KEY WORDS

Sialorrhea, botulinum toxin A, cholinergic antagonists, cerebral palsy/ child.

INTRODUCCIÓN

La incontinencia salival, sialorrea o más comúnmente conocida como babeo es la falta de retención de la saliva en la boca que ocasiona su salida al exterior, sola o con restos de ingesta, de forma crónica. La saliva es constantemente deglutida en situación normal. Los niños degluten menos que los adultos. Su promedio es de 600 a 1000 veces por día mientras los adultos degluten de 2400 a 2600 veces¹.

En el desarrollo del control neuromuscular oral del niño (18-24 meses), el babeo se presenta como un proceso normal que aparece con la dentición. Cuando los niños empiezan a caminar también se suele presentar. Es a partir de los 4 años de edad cuando la incontinencia salival es considerada anormal².

El babeo es generalmente causado por: problemas para mantener la saliva en la boca, dificultades en la deglución o por una producción excesiva de saliva, lo que hace imprescindible el conocimiento anatómico y funcional del sistema estomatognático: conjunto de órganos y tejidos que permiten las funciones fisiológicas de: comer, hablar, pronunciar, masticar, deglutir, sonreír incluyendo todas la expresiones faciales, respirar, besar o succionar. El sistema estomatognático está compuesto por: Labios, lengua, dientes, encías, mejillas, paladar (duro y blando), amígdalas, orofaringe, glándulas salivales, el piso de la boca, frenillos, maxilares, ganglios linfáticos, senos paranasales, articulación craneomandibular, huesos, los músculos, tejido celular subcutáneo (tejido adiposo) y la piel de la región facial y del cuello³.

En niños con trastornos del sistema nervioso el babeo es muy frecuente y generalmente es causado por la dificultad de deglución.

La deglución es una función muscular compleja, en la que actúan tanto músculos de la respiración como del aparato gastrointestinal. El objetivo principal es transportar el bolo alimenticio y limpiar el tracto respiratorio. La deglución se produce gracias a los nervios craneales y puede ser iniciada conscientemente, durando de 3 a 8 segundos. Participan de la deglución unos 30 músculos y 6 pares craneales (el V o trigémino, el VII o facial, el IX o glosofaríngeo, el XI o espinal y el XII o hipogloso)⁴.

La deglución está presente desde la octava semana de la gestación, siendo una función vital, pues es necesaria para garantizar la supervivencia del individuo.

La posición de la cabeza, la estabilidad de la mandíbula, el cierre labial y la deglución espontánea son considerados prerrequisitos para el desarrollo correcto de un control de la saliva. Aquellos niños que presenten un desarrollo motor global alterado pueden presentar también anomalías en el desarrollo del control motor oral y por lo tanto, un mal control de deglución de la saliva.

En neuropediatría, las situaciones más frecuentemente acompañadas de babeo son los síndromes pseudobulbares y la apraxia bucofacial congénitos, la mayor parte de las veces formando parte de la parálisis cerebral infantil (PCI) tetraparetospástica⁵. La mayoría de los niños que se tratan en fisioterapia en colegios de educación especial tienen PCI y la prevalencia en estos de la incontinencia salival es del 10 al 38%⁶.19

También hay que considerar el síndrome pseudobulbar (silvianobiopercular) adquirido, lesional (p. ej., encefalitis) o epiléptico.

Las lesiones del tronco cerebral, el síndrome de Moebius ⁵, las polineuropatías craneales y ciertas formas de distrofia muscular que afectan al área cefálica son otras causas menos frecuentes de incontinencia salival, acompañadas, normalmente, de trastornos del habla y de la deglución. En sujetos con deficiencia mental (DM) profunda, independientemente de su etiología, también es común la incontinencia salival.

Normalmente, los niños con problemas en el babeo, suelen tener la boca abierta, los laterales de la lengua sobre la arcada dentaria inferior haciendo más fácil la salida de saliva, la lengua presionando hacia adelante en la deglución, no suelen tener un control para mantener la cabeza erguida y sí mantenerla inclinada hacia adelante, maloclusión de los maxilares, falta de tonicidad en los músculos orbiculares de los labios, etc.

Por otro lado, si hay afectación neurológica del nervio facial, no habrá un buen sellado de los labios; y si está afectado el nervio hipogloso habrá una profusión de la lengua, que no será capaz de producir movimientos finos.

Se considerará aquí la incontinencia salival crónica en estos niños ya que es un gran problema que se suma a los problemas que presenta cada patología y repercute en el aspecto físico, en el plano educativo y en el plano psico-social (hiperdependencia de cuidadores, imagen negativa de uno mismo y hacia el exterior, limitación de acceso al uso de objetos e incluso de las tecnologías para la comunicación alternativa y aumentativa).

El babeo además tiene ciertas consecuencias clínicas: pérdida hídrica significativa en los casos graves; falta de aclaramiento esofágico que puede favorecer la esofagitis si se acompaña de reflujo; inundación de la hipofaringe, que complica aún más la deglución de alimentos y favorece los atragantamientos y los accidentes respiratorios; dermatitis del mentón continuamente humedecido, etc ⁷.

Por todo ello, se han realizado múltiples modalidades de intervención para tratar de controlar la incontinencia salival, con resultados variables.

20FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA PRODUCCIÓN SALIVAL:

La secreción salival en niños oscila entre 1 litro y 1 litro y medio y es regulada por el sistema nervioso a través de estímulos parasimpáticos que, gracias a un neurotransmisor llamado acetilcolina actúan sobre receptores específicos en el tejido glandular ⁴.

La producción de saliva se produce predominantemente en tres pares de glándulas salivales: las submaxilares, sublinguales y parótidas.

Cuando se ingiere un alimento, el 70% de la saliva procede de las glándulas parótidas pero cuando se está en una situación de reposo sólo producen el 20% de la saliva total. Las secreciones son acuosas y son importantes para la masticación y deglución ⁴.

En reposo, las glándulas submaxilares producen la saliva acuosa que baña la cavidad oral y corresponde al 65-70% de la producción total de saliva. Por último, las glándulas sublinguales producen una pequeña cantidad (5%) de saliva más gruesa que tiende a cubrir los dientes, el paladar, la mucosa bucal y la lengua⁴.

La continencia salival depende de un comportamiento complejo, consciente o automático, que implica la generación periódica de una presión negativa en los recesos sublingual y gingivolabial inferior, que permite el transporte de la saliva hacia la cavidad oral media; a continuación otro movimiento hace que llegue a los recesos hipofaríngeos y, tras la retrotracción de la lengua, se desencadena el proceso de deglución⁴.

Si estos procesos no funcionan se provocará una incontinencia y/o estancamiento de la saliva, de secreciones rinosinusales y de restos alimentarios en la hipofaringe, con la consecuente respiración ruidosa y riesgo de aspiración por falsa vía⁷.

OBJETIVO

Analizar los recursos terapéuticos para el tratamiento de la incontinencia salival en niños con patologías neurológicas.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica de publicaciones indexadas en las siguientes bases de datos: Pubmed, Science direct, Dialnet plus y el Catálogo de la Biblioteca de la Universidad de Zaragoza.

RESULTADOS

Los recursos terapéuticos que se encuentran para la incontinencia salival en niños con patologías neurológicas son muy diversos y muestran también diferentes resultados.

En primer lugar, se deben suprimir los posibles agravantes de la incontinencia salival (como ciertos fármacos depresores del nivel de alerta o con efecto muscarínico), optimizar el posicionamiento vertical de la cabeza y conseguir la participación activa del sujeto para movilizar la saliva de forma consciente y posteriormente de forma automatizada (siempre que el nivel cognitivo del niño nos lo permita). En la mayoría de los casos se recurrirá a medios farmacológicos o quirúrgicos.

A continuación haremos un resumen de los recursos terapéuticos más utilizados para tratar este problema.

• TRATAMIENTO NEURORREHABILITADOR:

Los programas específicos de fisioterapia y logopedia juegan un papel muy importante en el tratamiento de la incontinencia salival induciendo una mejora en el control postural y en las habilidades motoras orales.

La logopedia propone ejercicios para favorecer la somatognosia bucofaríngea y trata de inhibir ciertos reflejos patológicos. Gracias a la fisioterapia se puede reducir el babeo induciendo las conductas conscientes de control cefálico, cierre labial, succión, deglución, mejorando la estabilidad de la articulación mandibular y la movilidad, fuerza y posición de la lengua evitando su protusión⁸.

Tras el entrenamiento explícito, estas habilidades se pueden ir incorporando progresivamente como aprendizajes procedimentales que no precisen evocación consciente. Entre otras, cobra un especial interés la metodología propuesta por Le Métayer⁹.

En niños con menor afectación cognitiva y actitud cooperadora se consiguen mejores resultados a través de entrenamiento mediante biofeedback, modificación de la conducta y terapia miofuncional¹⁰.

Ciertos artefactos para uso intraoral intermitente¹¹ cumplen la misión de activar la motricidad bucal y las sensaciones conscientes que favorecen la continencia salival.

El tratamiento fisioterápico si comienza temprano tiene mayor probabilidad de éxito aunque no se consiguen muchos resultados en niños con deficiencia mental severa¹².

El manejo funcional incluye la instrucción repetitiva, el refuerzo positivo o negativo, la estimulación de la deglución segura o trabajar sobre sus componentes alterados (sensibilidad, control motor oral, etc.) y la autocorrección ¹³. Al respecto, la evidencia es limitada, pero existe consenso en que es beneficiosa cuando se usa como terapia complementaria a alguna de las otras opciones de tratamiento.

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

• • ANTICOLINÉRGICOS:

La secreción salival está provocada por el sistema parasimpático, y la acetilcolina media en la unión neuroglandular. Se han hecho diversos ensayos en los que se aplican diferentes fármacos anticolinérgicos junto a tratamiento neurorrehabilitador (logopedia y fisioterapia) para disminuir la secreción salival y ayudar a disminuir o anular el babeo. Pero a su vez estos fármacos, presentan otros efectos antimuscarínicos (dilatación pupilar y visión borrosa, enrojecimiento facial, taquicardia, mareos, retención urinaria, estreñimiento, déficit de sudoración) que comprometen su tolerabilidad, si bien existe amplia variación interindividual. A continuación nombraremos los diferentes fármacos y comentaremos su aplicación en niños:

• • TRIHEXIFENIDILO:

Según la Asociación Española de Pediatría (AEP) puede resultar favorable en niños de corta edad con parálisis cerebral distónica (atetosis doble). Según un estudio que se aplicó a 22 niños una dosis de 0.13 ml/kg y 5 niños redujeron significativamente el babeo, coincidiendo con los niños de menor edad¹⁴.

• • GLICOPIRROLATO:

Según la Asociación Española de Pediatría se indica para el tratamiento sintomático de la sialorrea crónica grave en niños mayores de 3 años con trastornos neurológicos crónicos y control de secreciones de vías aéreas superiores y sialorrea en niños mayores de 1 mes.

Es usado para el babeo excesivo porque reduce el volumen de saliva y tiene menos efectos adversos debido a la incapacidad para cruzar la barrera hematoencefálica¹⁸.

• • ESCOPOLAMINA:

La escopolamina transdérmica ha demostrado ser de gran utilidad en el manejo de la incontinencia salival, especialmente en pacientes con alteraciones neurológicas, neuropsiquiátricas o trastornos severos del desarrollo¹⁹.

• TRATAMIENTO TÓPICO:

• • TOXINA BOTULÍNICA:

El uso de la toxina botulínica A mediante inyección en las glándulas salivales puede considerarse un avance considerable; actúa bloqueando la conexión colinérgica neuroglandular y no tiene los efectos adversos a distancia de los fármacos anticolinérgicos administrados por vía general.

Más de la mitad de los autores²² inyectaron el producto en las glándulas parótidas, el 9.5% en las glándulas submaxilares y el 38% en ambas. Las dosis totales de toxina inyectadas variaron entre 10 a 100 unidades de Botox®. Se demostró la reducción de la producción de saliva tras dichas inyecciones si bien la duración del efecto terapéutico fue de 1,5 a 6 meses.

Los efectos adversos de la infiltración con toxina botulínica se pueden minimizar si el procedimiento es llevado a cabo con la adecuada sedación del paciente, de modo que se encuentre quieto durante la infiltración y se use la guía ecográfica²³.

No se han encontrado efectos fatales en la literatura, pero sí varios efectos colaterales, que deberían ser monitorizados²⁴. Estos efectos los podemos dividir en aquellos derivados del trauma en el sitio de infiltración y los relacionados a la toxina botulínica.

En el primer grupo destaca: el dolor en el sitio de infiltración, formación de hematoma, inflamación glandular, infección y posibilidad de trauma del nervio facial.

En el segundo grupo encontramos: problemas del manejo intraoral de alimentos sólidos por excesiva sequedad de la boca, espesamiento de la saliva, trastorno de deglución por difusión de toxina a musculatura vecina, debilidad en la masticación por difusión a masetero y pérdida de toxina por inyección intravascular (sin consecuencias sistémicas en general por las bajas dosis usadas, sin embargo, el botulismo iatrogénico ha sido descrito en un caso).

• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Cuando el retraso mental y psicomotor del niño es considerable y los recursos terapéuticos nombrados anteriormente no han dado resultados satisfactorios cabe la opción de recurrir al tratamiento quirúrgico con las siguientes finalidades: derivar la saliva desde la región anterior de la boca hasta la orofaringe cuando no existe un trastorno deglutorio concomitante y disminuir la producción de saliva respetando la salud digestiva y bucodental ²⁶.

Anteriormente, la técnica más utilizada era la transposición submucosa de los conductos de Stenon para vaciar detrás de los pilares anteriores de la orofaringe. Actualmente se ha utilizado la fotocoagulación con láser intraductal con buenos resultados con niños de 15 años con PC²⁷.

Recordemos que la secreción de saliva entre comidas procede, en su mayor parte, de las glándulas submaxilares y sublinguales, que vierten su contenido en la región anteroinferior de la boca, con el subsiguiente trabajo de succión intrabucal y de transporte hacia la faringe. Así, la retunelización de los conductos submaxilares hacia los pilares faríngeos se ha mostrado útil para reducir significativamente o eliminar el babeo a medio y largo plazo en series de niños y jóvenes publicadas recientemente ²⁸. Es una técnica bastante compleja y el tiempo de intervención se alarga aunque al ser una técnica de menor agresividad compensa respecto a los beneficios que se obtienen. En el postoperatorio inmediato se ha señalado la esporádica aparición de ránula (mucocele) y a largo plazo se debe tener cuidado con la higiene bucal debido a que la sequedad bucal puede provocar patología gingivodentaria.

Los resultados más satisfactorios se han conseguido mediante técnicas que suprimen la secreción de las glándulas salivales mayores, teniendo en cuenta que son suficientes las glándulas menores, distribuidas por toda la cavidad oral, para mantener las necesidades básicas de saliva y preservar la salud bucodental. Uno de los procedimientos más empleados consiste en realizar una submaxilectomía bilateral asociada a la ligadura del conducto de Stenon de ambas glándulas parótidas²⁸.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

La incontinencia salival en el niño con patología neurológica agrava su situación ya que repercute en el aspecto físico, en el plano educativo y en el plano psico-social disminuyendo su bienestar e integración social.

Las intervenciones tanto en fisioterapia como en logopedia pueden contribuir en mejoras del babeo en muchos sujetos con nivel de cognición aceptable ya que con la ayuda de algunos fármacos se puede conseguir un aprendizaje mediante biofeedback.

Entre los fármacos anticolinérgicos por vía general disponibles, creemos que los parches de escopolamina transdérmica de 1.5 mg es la opción más útil pero debido a sus efectos adversos se deberá utilizar en periodos puntuales en las que hay un mayor compromiso social o escolar.

Recientemente fue aprobada por la “US Food and Drug Administration” una solución oral de glicopirrolato (1mg/5mL) llamado CUVPOSA para el uso en niños de 3 a 16 años con trastornos neurológicos con incontinencia salival grave, y en experimentos clínicos ha demostrado un gran éxito y pocos efectos adversos por lo que vemos que puede ser una buena opción de tratamiento.

Debido a los diversos inconvenientes de los fármacos anticolinérgicos por vía general, creemos que es una buena opción la inyección ecoguiada de toxina botulínica A en las glándulas submaxilares con el niño sedado ya que aunque el efecto solo dura un periodo como máximo de 4-6 meses puede motivar al niño con cierto nivel intelectual a incorporar el aprendizaje para la contención salival. A pesar de esto, aún queda por determinar la dosis terapéutica eficaz y el modo y la vía de administración ideal para lo cual son necesarios más estudios clínicos controlados y con un tamaño mayor de la muestra.

Si después de probar todos los tratamientos anteriormente mencionados continua una incontinencia salival severa, se deberá considerar el tratamiento quirúrgico como la mejor opción, entre las cuales la que se recomienda es la combinación de una submaxilectomía bilateral y la ligadura del conducto parotídeo.

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