Rehabilitación del suelo pélvico en la incontinencia urinaria mixta. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
2. María Sango Martínez. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en Centros Educativos de DGA.
3. Elena Pardo Monesma. Graduada en Fisioterapia y Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Gonzalo Laborda Lalaguna. Graduado en Fisioterapia por la Universidad San Jorge. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Manuel Vallet Rodríguez. Graduado en Fisioterapia por la Universidad de Sevilla. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Objetivos. El propósito de este caso clínico es describir un plan de tratamiento de fortalecimiento del suelo pélvico (SP) acorde a las necesidades de una paciente con incontinencia urinaria mixta (IUM). Descripción del caso. Mujer de 58 años, que es derivada desde ginecología por incontinencia por esfuerzos y cierto componente de urgencia. La paciente acudió a la consulta de fisioterapia, donde fue valorada, y tratada durante tres meses, a través de ejercicios de propioceptivos del suelo pélvico, reeducación de la respiración abdominodiafragmática, fortalecimiento de la musculatura abdominal mediante ejercicios de pilates e hipopresivos y electroestimulación del nervio tibial posterior. Resultados. La paciente refirió una disminución de pérdidas de orina, y mejor control sobre la micción al mes y medio. Pasados los tres meses, desaparecieron completamente las pérdidas de orina durante las maniobras de valsalva. Discusión. La hipotonía del SP puede desencadenar una excitación del centro parasimpático responsable de la contracción del detrusor. De ahí la importancia de fortalecer el SP para inhibir el detrusor. La elección de un correcto tratamiento multidisciplinar, combinando anticolinérgicos y terapia física, después de una valoración completa disminuye la sintomatología.

PALABRAS CLAVE

Incontinencia urinaria, incontinencia mixta, suelo pélvico, hipopresivos.

ABSTRACT

Objectives. The purpose of this case report is to describe a pelvic floor (PF) strengthening treatment plan tailored to the needs of a patient with mixed urinary incontinence (MUI). Case description. A 58-year-old woman was referred from gynecology for stress incontinence with some urgency component. The patient came to the physiotherapy office, where she was evaluated and treated for three months, through proprioceptive pelvic floor exercises, abdominodiaphragmatic breathing reeducation, strengthening of the abdominal muscles through pilates and hypopressive exercises and electrostimulation of the posterior tibial nerve. Results. The patient reported a decrease in urine leakage and better control over urination after one and a half months. After three months, urine leakage during valsalva maneuvers disappeared completely. Discussion. Hypotonia of the SP can trigger excitation of the parasympathetic center responsible for detrusor contraction. Hence the importance of strengthening the SP to inhibit the detrusor. The choice of a correct multidisciplinary treatment, combining anticholinergics and physical therapy, after a complete evaluation reduces the symptomatology.

KEY WORDS

Urinary incontinence, mixed incontinence, pelvic floor, hypopressives.

INTRODUCCIÓN

La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) define a la incontinencia urinaria (IU) como cualquier pérdida involuntaria de orina¹.

Esta patología constituye un problema médico y social importante al ser altamente prevalente en la población adulta y geriátrica, y cuatro veces más común en mujeres que en hombres².

Sin embargo, debido a factores socioculturales es una patología estigmatizada y por la cual la demanda asistencial en el sistema sanitario público es baja^3,4,5.

Lo que supone un importante impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, disminuyendo su interacción social, limitaciones en la práctica deportiva o aficiones, pérdida de la actividad sexual, menor autoestima, depresión, etc.⁶

ANATOMÍA:

El SP se considera como el tercer diafragma, ya que cierra la pelvis ósea, formando la pared inferior de la cavidad abdominal. Entre sus funciones se encuentra dar estabilidad a la región lumbopélvica junto con el transverso del abdomen; mantener la continencia; sostener los órganos pélvicos en la posición adecuada para garantizar el buen funcionamiento de los mismos; y juega un papel clave en la relaciones sexuales.

La musculatura del SP se divide en tres planos. En el plano superficial se encuentran el isquio coccígeo y el elevador del ano, este último formado por tres haces el puborrectal, el pubo-coccígeo, y el íleo-coccígeo. En el plano medio se encuentran el transverso profundo y el esfínter externo de la uretra en el hombre y el esfínter uretrovaginal en la mujer. Finalmente, en el plano superficial, se entrelazan en el centro del periné las fibras del bulbocavernoso, isquiocavernoso, transverso superficial y del esfínter estriado del ano, formando el núcleo fibroso central del periné. Este punto tiene utilidad diagnóstica para valorar el tono y la resistencia del SP.

La inervación del suelo pélvico depende del nervio pudendo (S2-S4) y de ramas directas de los nervios sacros S3-S4. El nervio pudendo posee fibras motoras, sensitivas y autónomas. Proviene de las raíces S2-S4 y se divide en dos troncos; el tronco inferior origina el nervio inferior rectal, que inerva el esfínter externo del ano y la piel de la zona perineal y del tronco superior nace el nervio dorsal del clítoris. El nervio perineal se deriva del tronco inferior y/o superior; inerva los músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso, transverso y esfínter externo de la uretra y la piel perineal.

FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN:

Se considera que la frecuencia ficcional está aumentada cuando excede las 7-8 micciones diarias.

La vejiga está inervada simpáticamente por el plexo lumbar (nervios hipogástricos L1-L2) y parasimpáticamente por el plexo sacro (nervio pudendo S2-S4).

En la micción se distinguen tres fases: primero tiene lugar la fase de llenado donde predomina la actividad simpática que contrae el esfínter vesical. Somáticamente se contrae la musculatura del suelo pélvico y del esfínter externo. El detrusor permanece relajado por inhibición del parasimpático.

Cuando la vejiga acumula 150-250 ml de orina aparece el reflejo miccional, gracias a los receptores situados en el trígono, y tiene lugar la fase de vaciado, donde el detrusor se contrae gracias a la acción del parasimpático y somáticamente se produce una relajación del esfínter externo y del suelo pélvico.

A nivel neurológico los circuitos de Bradley son mecanismos conscientes que ayudan a mantener la presión uretral superior a la vesical y así garantizar la continencia.

Por otro lado, Mahony estableció 12 reflejos que relacionan los centros medulares entre sí y estos con la vejiga y la uretra. Existen cuatro reflejos que permiten el llenado, dos que se encargan del comienzo de la micción, cinco para su mantenimiento y uno que la detiene. De todos estos reflejos vamos a destacar por su interés de cara al tratamiento:

• Mahony 1: SIMPÁTICO INHIBIDOR DEL DETRUSOR. Se inhibe el detrusor a través del nervio hipogástrico por estimulación de los receptores b-adrenérgicos.
• Mahony X: SIMPÁTICO ACTIVADOR DEL ESFÍNTER. El aumento de la tensión en el detrusor provoca la contracción del esfínter interno.
• Mahony 3: PERINEAL INHIBIDOR DEL DETRUSOR. La relajación del periné y el aumento de la presión abdominal estimula el inicio de la micción por la contracción del detrusor. La hipotonía del SP puede desencadenar una excitación del centro parasimpático (responsable de la contracción del detrusor).
• Mahony 12: PERINEO-BULBAR INHIBIDOR DEL DETRUSOR: la contracción de los músculos perineales inhibe la contracción del detrusor y se inicia la fase de llenado vesical.

Durante la fase de llenado ejercen efecto inhibitorio de la contracción del detrusor permitiendo el almacenamiento de la orina. Cualquier alteración estructural o funcional de este complejo repercutirá sobre el control de la función vésico-uretral.

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA SEGÚN LA ICS¹:

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE):

Se produce cuando la presión intravesical supera la presión uretral como consecuencia de un fallo en los mecanismos de resistencia uretral asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión intraabdominal.

Puede estar causada por una alteración de cierre de esfínteres o incapacidad de cierre uretral

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU):

Es la pérdida involuntaria de orina acompañada de deseo repentino. La vejiga es inestable por hiperactividad del detrusor, dicha hiperactividad puede ser por un SP hipotónico. Suele ir acompañada de polaquiuria y nicturia.

INCONTINENCIA URINARIA MIXTA:

La incontinencia urinaria mixta (IUM) es la percepción de pérdida involuntaria de orina asociada tanto a urgencia como al esfuerzo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 60 años, que acude a consulta de ginecología por pérdidas de orina al toser y saltar, con urgencia miccional, sin nicturia, desde hace 4 años.

Entre los antecedentes personales la paciente es hipertensa, menopáusica desde los 47 años, y ha tenido dos partos naturales. Su peso es de 73 kg y su talla 156 cm.

En la exploración no se evidencia IUE al toser con la vejiga llena, el cérvix y el útero son normales, y no hay prolapso. En la exploración abdominal no hay visceromegalia y la exploración mamaria es normal.

En las pruebas diagnósticas muestra en la ECO una superficie irregular del útero LCC 50 y AP30, endometrio atrófico, y mioma de 20x24mm. No hay patología anexial. Prueba para VPH negativa.

IMPRESIÓN CLÍNICA:

IU mixta. Se le pauta Betmiga, se le recomienda perder peso y se deriva al servicio de rehabilitación para reeducación vesical y fortalecimiento del SP.

VALORACIÓN FUNCIONAL:

En función al diagnóstico médico, se va a elaborar un plan de valoración orientado a examinar de forma global la postura del paciente; a analizar la movilidad de las sacroilíacas y de la columna lumbar y el balance muscular y palpación de los músculos del SP, con el objetivo de elaborar una pauta de ejercicios para el SP adecuada a las necesidades y capacidades de la paciente.

Como antecedentes personales la paciente comenta que trabaja muchas horas de pie y no realiza ninguna actividad física. Tampoco ejercitó la musculatura abdominal y del SP tras los partos.

A la inspección visual presenta en bipedestación un postura asténica, mostrando una marcada pronunciación de la cifosis dorsal, hombros enrollados, cabeza adelantada, pelvis en anteversión e hiperextensión y valgo en las rodillas, con tendencia a la rotación externa de ambos miembros inferiores.
Tiene una pierna corta derecha provocada por valgo de calcáneo y reducción del arco interno. Está corregida con plantillas. Su patrón ventilatorio es predominantemente costal.

La movilidad lumbar y sacroilíaca es correcta, y la inspección neurológica es normal.

En la valoración muscular del SP presenta un ⅗ en la escala Oxford modificada y un PERFECT de 2324. Existe algo de hipertonía, le cuesta relajar el SP. En cuanto a la musculatura abdominal, esta es incompentente al existir abombamiento infraumbilical al solicitarla.

También se le administra pre y post tratamiento el King’s Health Questionnaire para valorar la calidad de vida, y se le pide que rellene un diario miccional para seguir la evolución de la incontinencia durante el tratamiento.

TRATAMIENTO:

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS⁷:

A parte de animar a la paciente a perder peso, ya que se considera una medida preventiva eficaz para evitar la sobrecarga del SP, también se le recomienda evitar realizar esfuerzos intensos que le supongan realizar una maniobra de valsalva.

Por otro lado, se le recomienda no realizar una ingesta de líquidos abundante, sobre todo en las horas previas antes de dormir, y disminuir el consumo de bebidas estimulantes como el alcohol, el café o el té.

REHABILITACIÓN MUSCULAR DEL SUELO PELVIANO^8,9:

La paciente recibió tratamiento durante tres meses, tres días por semana.

Antes de empezar con los ejercicios propioceptivos del SP, se le enseñó el patrón respiratorio abdominodiafragmático y el costodiafragmático de forma aislada y después junto con la activación del transverso abdominal, suelo pélvico y multífidos. También se le enseñó a identificar desde supino, sedestación y bipedestación la posición neutra de la pelvis, la ante y la retroversión.

En cada sesión se realizaba en primer lugar un calentamiento, repasando la postura corporal, su percepción del apoyo plantar, de su respiración y del tono de la musculatura de su SP. Y a continuación repasamos los ejercicios respiratorios y de activación del transverso desde la autoelongación vertebral, la ante y la retroversión pélvica.

En la siguiente parte de la sesión se realizaron ejercicios propioceptivos, entre ellos:

• Disociación de cinturas en supino, sedestación, de rodillas, cuadrupedia y bipedestación.
• Potenciación de los abductores y adductores de cadera, cuádriceps, y glúteo medio (sin y con banda elástica según vaya evolucionando la paciente).
• Coactivación de la faja abdominal y el suelo pélvico en bipedestación y cuadrupedia.
• Fortalecimiento de las fibras tónicas (transverso del abdomen, oblicuos y suelo pélvico) manteniendo 5 segundos de contracción a fuerza media.
• Ejercicios de elevación de la pelvis (“el puente”).
• Ejercicios de estabilización lumbar tipo plancha y según progreso se incluye el fitball.
• Ejercicios con peso de 1 kg para bíceps, tríceps y rotadores de miembro superior, orientados para el manejo de cargas en su trabajo.
• Ejercicios de equilibrio en bipedestación.
• Hipopresivos en supino, cuadrupedia y bipedestación.

En la fase de vuelta a la calma se realizaron estiramientos enfocados a la cadena posterior (gemelos, isquiotibiales, piramidal, glúteo mayor y adductores), y algunos en torsión para incluir musculatura de cadena anterior como pectoral y psoas.

El ejercicio físico también se combinó con terapia manual y electroestimulación del nervio tibial posterior con programas que utilizaban corriente bifásica rectangular simétrica a 20 Hz y 200 ms durante 20 minutos.

Una vez que la paciente mejoró el tono de la musculatura abdominal se trabajó la activación del transverso durante la tos o la risa, indicando que debía activarlo, evitando protuir el abdomen.

RESULTADOS

La paciente experimentó una disminución en la frecuencia de micciones urgentes, y desaparición completa de las pérdidas de orina ante maniobras de valsalva, según queda recogido en su diario miccional.

En el Oxford post tratamiento presenta un ⅘ y un PERFECT 4548.

CONCLUSIONES

La valoración funcional y biomecánica del SP es fundamental para la intervención fisioterápica, así como la valoración del diafragma,abdominal y la región lumbopélvica.

La fisioterapia es esencial en el tratamiento conservador de esta patología, al usar técnicas dirigidas a mejorar el tono de la musculatura, favoreciendo un mejor soporte de las estructuras pélvicas y una adecuada movilidad uretral, y una respuesta contráctil y coordinada ante los esfuerzos abdominales¹⁰. Así mismo, el refuerzo de la musculatura pélvica disminuye la hiperactividad del detrusor, tal y como describe Mahony.
La elección de un correcto tratamiento multidisciplinar posterior a un exhaustivo examen es esencial para obtener buenos resultados en casos de IU leve y moderada sin antecedentes de cirugía¹¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U et al. The standardization of terminology in lower urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167-178.
2. Rexach Cano L, Verdejo Bravo C. Incontinencia urinaria. Inf Ter Sist Nac Salud 1999; 23: 149-159.
3. Dugan E, Roberts CP, Cohen SJ, Presisser JS, Davis CC, Bland DR et al. Why older community-dwelling adults do not
4. Wallner LP, Porten S, Meenan RT, O’Keefe MC, Calhoun EA, Sarma AV. Prevalence and severity of undiagnosed urinary incontinence in women. Am J Med. 2009; 122: 1037-1042.
5. Brenes FJ, Cozar JM, Esteban M, Fernández-Pro A y Molero JM. Criterios de derivación en incontinencia urinaria para atención primaria Aten Primaria. 2013; 45(5): 263-273.
6. Kelleher C. Quality of life and urinary incontinence. Textebook of Female Urology and Urogynecology. Cardozo L, Staskin D (Eds). Chp 5: 47-58. Isis Medical Media Ltd, United Kingdom 2001.
7. Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, Hunskaar S. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG 2003; 110: 247-254.
8. Hay-Smith EJC, Bø K, Berghmans LCM, Hendriks HJM, De Bie RA, Van Waalwijk Van Doorn ESC. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
9. Andrade Cárdenas, Pablo Andrés. Influencia del pilates en la prevención de lumbalgia en el segundo trimestre de embarazo en el Hospital “Yerovi Mackuart” del cantón Salcedo. BS thesis. Universidad Técnica de Ambato-Facultad de Ciencias de la Salud-Carrera Terapia Física, 2015.
10. Rorveit G, Kjersti A, Hannestad Y, Hunskaar S. Urinary incontinence after vaginal delivery or caesarean section. The New England Journal of Medicine 2003;348(10):900-7.
11. Laycock J, Haslam J. Therapeutic Management of incontinence. Springer Science & Business Media, 2007.