Rehabilitación en la epicondilitis lateral. Caso clínico

AUTORES

1. Jose Antonio Gascón-Navarro. Fisioterapeuta Osasunbidea.
2. Antonio Berbel Jiménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
3. Eva Sánchez Ruiz. Fisioterapeuta.
4. María Palacios Martínez. Fisioterapeuta.
5. Ignacio Jesús Torronteras Merino. Fisioterapeuta Asociación de Daño Cerebral Córdoba.
6. Fátima Jaldo Asenjo. Fisioterapeuta.

RESUMEN

La epicondilitis lateral o codo de tenista es una de las patologías más frecuentes que afectan al codo. Actualmente se sabe que la causa de esta patología es degenerativa donde un alto porcentaje de los pacientes responde positivamente al tratamiento conservador, observándose que el tratamiento combinado de terapia manual con técnicas de electroterapia, punción seca y ejercicio terapéutico han mostrado ser efectivos para reducir la sintomatología asociada a esta patología.

PALABRAS CLAVE

Epicondilitis lateral, tendinopatía del codo, rehabilitación.

ABSTRACT

Lateral epicondylitis, or tennis elbow, is one of the most common pathologies affecting the elbow. It is now known that the cause of this condition is degenerative, with a high percentage of patients responding positively to conservative treatment. It has been observed that the combined treatment of manual therapy with electrotherapy techniques, dry needling, and therapeutic exercise have proven to be effective in reducing the symptoms associated with this condition.

KEY WORDS

Lateral epicondylitis, elbow tendinopathy, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

La epicondilitis lateral es comúnmente conocida como codo del tenista, fue descrita por primera vez en la literatura por Runge en 1873, no obstante a pesar del nombre que recibe, se sabe que menos del 10% de la población afecta juega al tenis o deportes de raqueta¹.

Es una de las patologías más frecuentes que afectan al codo siendo la prevalencia de esta entre el 1 y el 3% de la población general, aumentando hasta un 7% (2-23%) en trabajadores manuales con movimientos repetitivos de extensión y pronosupinación del antebrazo y la muñeca, como los profesionales que usan martillos neumáticos. No se ha detectado la existencia de diferencias entre sexos, observándose el pico de incidencia entre los 45 y los 60 años².

En la actualidad, se sabe que la causa de esta patología no es inflamatoria, sino degenerativa, que afecta predominantemente a la inserción del Extensor Carpis Radialis Brevis(Extensor Radial Corto del Carpo)³, por lo que el término a usar debería ser el de tendinosis, que hace referencia a un proceso degenerativo, en lugar del de tendinitis, que hace referencia a un proceso inflamatorio. El Extensor Radial Corto del Carpo tiene su origen en el epicóndilo lateral del húmero, insertándose en las superficies dorsales de las bases de los metacarpianos II y III. Durante una gran parte de su recorrido se coloca profundo al extensor radial largo del carpo, y realiza las funciones de extensión y abducción de la muñeca⁴.

Fue ya Cyriax quien propuso que las roturas microscópicas y macroscópicas del origen común de los extensores estaban relacionadas con la patogénesis de esta afectación⁵. Esta teoría prevaleció hasta que Kraushaar y Nirschl presentaron sus hallazgos histológicos, donde postularon la existencia de una hiperplasia angiofibroblástica. Esta se caracteriza por la formación inmadura y desorganizada de colágeno, con la presencia de elementos fibroblásticos y vasculares inmaduros³. Por lo tanto, propusieron que el término más apropiado para describirlo sería «tendinosis angiofibroblástica»¹.

Cabe destacar que se han descrito diversas técnicas para el tratamiento conservador de la epicondilitis lateral, observándose en el 90% de los pacientes una buena respuesta ante el tratamiento conservador y, en aquellos pacientes en los este fracasa, la cirugía representa una opción adecuada para la mejoría clínica a largo plazo¹.

La presentación clínica característica de la tendinosis del Extensor Radial Corto del Carpo se describe como dolor al presionar en el epicóndilo lateral, manifestándose típicamente de manera gradual e insidiosa. No se observa afectación en el rango de movimiento del codo ni de la muñeca, aunque los pacientes suelen reportar pérdida de fuerza debido al dolor¹. Cabe destacar que de media la duración de la sintomatología es variable, observándose rangos de duración de entre 6 meses a 2 años en pacientes no tratados⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 52 años de edad varón, refiere dolor en ambos epicóndilos laterales con mayor intensidad en el brazo dominante (derecho), de 6 meses de duración y que ha empeorado significativamente en los últimos 3 meses. Refiere episodios similares al finalizar el primer estado de alarma. El dolor persiste durante la noche, llegando a despertarlo, y requiere de medicación para controlar sintomatología (enantyum). Este le impide realizar su trabajo con normalidad (administrativo, actualmente de baja) y disfrutar de actividades de ocio que habitualmente hacía (el paciente es motero).

VALORACIÓN

Una vez finalizada la fase de entrevista clínica, pasamos a realizar la exploración del paciente. En la exploración visual, no se observaron diferencias entre ambos miembros superiores. A la palpación se observan puntos dolorosos localizados en la inserción de los Extensores Radiales Cortos del Carpo, así como en el vientre muscular, refiriéndo mayor sensación dolorosa en el lado derecho. Finalizada la exploración visual y la palpación pasamos a realizar los siguientes test ortopédicos para confirmar la sospecha clínica de epicondilitis lateral:

1. Test de Thomson⁷: paciente con flexión de hombro y codo en extensión, antebrazo pronado y muñeca formando un puño. Colocamos una mano de forma que inmovilizamos la muñeca en su cara ventral, y con la otra, agarramos el puño del paciente. Se solicita al paciente extender la muñeca contra resistencia del examinador o bien el examinador intenta flexionar la muñeca del paciente contra resistencia. Se considera positivo cuando aparece dolor a la aplicación de la fuerza externa.
2. Test de la silla⁷: El paciente eleva una silla, de peso ligero, desde el respaldo con el codo extendido y la muñeca pronada. Es positivo a la aparición de dolor en la maniobra.
3. Prueba de Bowden⁷: pedimos al paciente que haga presión sobre un manguito inflado con una presión de 30 mmhg. Se considera positivo si el paciente refiere dolor en la región epicondílea o irradiada a la musculatura extensora.
4. Test de Cozen⁷: paciente sentado con el hombro en posición neutra pegado al cuerpo, el codo doblado a 90º, el antebrazo pronado con muñeca neutra. El terapeuta inmoviliza el codo con una mano mientras la otra se coloca plana sobre el dorso de la mano del paciente. En esta posición, se solicita al paciente una contracción contrarresistencia, combinada de extensión y con desviación radial, considerándose positiva la maniobra si aparece dolor.
5. Test de Mill⁷: paciente en bipedestación, brazo ligeramente pronador con ligera dorsiflexión de muñeca y el codo flexionado. El examinador coloca una de sus manos sobre el codo del paciente mientras la otra descansa en la cara lateral del antebrazo agarrándolo. Se solicita al paciente supinar el antebrazo contra la resistencia de la mano del examinador, siendo positiva la maniobra si aparece dolor.

Todos los test dieron resultados positivos confirmando las sospechas de epicondilitis lateral.

TRATAMIENTO

En base a los hallazgos apreciados en el paciente y su sintomatología, se propuso un tratamiento de tres días por semana durante dos semanas seguidas de dos sesiones semanales durante dos semanas más para un total de diez sesiones en el periodo de cuatro semanas. Estas sesiones se realizaron duplicadas de forma que el paciente era atendido en una sesión de ambos miembros superiores.

1º semana:

• Terapia Manual sobre las inserciones de los músculos radiales del carpo y sus vientres musculares.
• Ultrasonidos⁸ 5 minutos a 1.5 W/cm2, 3MHz de forma aislada.
• TENS 30 minutos en el recorrido muscular del extensor radial corto del carpo.
• Isométricos de los extensores del carpo.
• Estiramientos de los extensores del carpo.

2º semana:

• Continuamos con la terapia manual sobre las inserciones de los músculos extensores del carpo.
• Continuamos con los ultrasonidos⁸ 5 minutos a 1.5 W/cm2, 3MHz y el TENS 30 minutos
• Isométricos y concéntricos de los extensores del carpo utilizando una pesa de 0,5 kg evitando la fase excéntrica del ejercicio, llegando a 1 kg al finalizar la semana.
• Estiramientos activos y pasivos de los extensores del carpo.
• Punción Seca¹ sobre el extensor común de los dedos y el extensor radial corto del carpo.

3ºy 4º semana:

• Continuamos con la terapia manual sobre las inserciones de los músculos extensores del carpo y añadimos movilizaciones con movimiento según el concepto Mulligan¹.
• Uso combinado de US, la terapia manual ya mencionada, y ejercicio terapéutico⁸ haciendo énfasis en la fase excéntrica de los ejercicios, con pesos no superiores a los 2 kg.
• TENS 30 minutos.
• Estiramientos activos y pasivos de los extensores del carpo.
• Punción Seca¹ en los puntos gatillo miofasciales presentes en la musculatura ya descrita.

Una vez finalizado el tratamiento de cuatro semanas el paciente refiere una mejoría significativa que le ha permitido recuperar sus actividades de ocio y laboral de forma adecuada.

CONCLUSIONES

La epicondilitis lateral es una patología compleja e incapacitante para los pacientes que la sufren, ya que dificulta en gran medida la realización de actividades diarias y de ocio en las que la musculatura extensora del carpo participa activamente. Un adecuado diagnóstico es fundamental para su correcto tratamiento, donde el abordaje combinado de terapia manual con técnicas de electroterapia, punción seca y ejercicio terapéutico han mostrado ser efectivos para reducir la sintomatología asociada a esta patología.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Sanders TL, Maradit Kremers H, Bryan AJ, Ransom JE, Smith J, Morrey BF. The epidemiology and health care burden of tennis elbow: A population-based study. Am J Sports Med [Internet]. 2015 [citado 10 de marzo de 2024];43(5):1066-71. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25656546/

3. Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (Tennis elbow): Clinical features and findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies [Internet]. Vol. 81, Journal of Bone and Joint Surgery. 1999 [citado 10 de marzo de 2024]. p. 259-78. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10073590/

4. Drake RL, Wayne Vogl A, W.M.Mitchell A. GRAY. ANATOMÍA PARA ESTUDIANTES, 3^a ED. 3a edición. S.A. Elsevier España; 2015. 695-699, 764-766 p.

5. Cyriax J. THE PATHOLOGY AND TREATMENT OF TENNIS ELBOW. J Bone Jt Surgery, Am Vol [Internet]. 1936 [citado 10 de marzo de 2024]; Disponible en: https://www.semanticscholar.org/paper/THE-PATHOLOGY-AND-TREATMENT-OF-TENNIS-ELBOW-Cyriax/0752bbd0c8d0068ed1a7559dabdd87def1d479f9

6. Quintanilla A, Galvez M. Revisión Mbe. Rev Soc Esp del Dolor [Internet]. 2015;22(6):259-254. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v22n6/07_revisionmbe.pdf

7. Buckup K, Klinikum Dortmund Orthopedic Hospital. Clinical Tests for the Musculoskeletal System. Stuttgart: Thieme Publishing Group; 2004. 260 p.

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