Fisioterapia

Rehabilitación en tendinopatía aquílea bilateral crónica. Caso clínico

15 septiembre 2024

AUTORES

Jose Antonio Gascón-Navarro. Fisioterapeuta Osasunbidea.
Antonio Berbel Jiménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
Eva Sánchez Ruiz. Fisioterapeuta.
María Palacios Martínez. Fisioterapeuta.
Ignacio Jesús Torronteras Merino. Fisioterapeuta Asociación de Daño Cerebral Córdoba.
Fátima Jaldo Asenjo. Fisioterapeuta.

RESUMEN

La tendinopatía aquilea, también conocida como tendinitis aquilea, es una patología dolorosa causada por la sobrecarga del tendón de Aquiles. Afecta comúnmente a atletas y personas de mediana edad con sobrepeso, caracterizándose por dolor, hinchazón, limitación funcional, rigidez y sensibilidad en el tendón, usualmente a 2-7 cm del sitio de inserción. La principal causa es el sobrepeso, y la incidencia anual es del 9-11% en corredores y hasta del 30% en personas no activas físicamente. Su prevalencia en atletas puede llegar al 52%. Los factores de riesgo de esta patología pueden ser intrínsecos, como sexo, edad avanzada, índice de masa corporal, y enfermedades metabólicas o reumatológicas, o extrínsecos, como el uso de glucocorticoides, estatinas y ciertos antibióticos. El diagnóstico es principalmente clínico, aunque pruebas como la ecografía y resonancia magnética pueden confirmar el diagnóstico y evaluar la severidad, siendo un diagnóstico precoz fundamental para evitar su progresión y que esta patología llegue a interferir con las actividades de ocio y laborales de los pacientes. El abordaje mediante ejercicio excéntrico, estiramientos, ondas de choque, Indiba, terapia manual y electroterapia ha resultado efectivo para el tratamiento de la sintomatología causada por esta en un caso crónico de la misma, y se muestra como una opción recomendable para su abordaje.

PALABRAS CLAVE

Tendón de Aquiles, tendinopatía, rehabilitación.

ABSTRACT

Achilles tendinopathy, also known as Achilles tendinitis, is a painful condition caused by overloading of the Achilles tendon. It commonly affects athletes and middle-aged individuals who are overweight, characterized by pain, swelling, functional limitation, stiffness, and tenderness in the tendon, usually 2-7 cm from the insertion site. The main cause is overuse, with an annual incidence of 9-11% in runners and up to 30% in physically inactive individuals. Its prevalence in athletes can reach 52%. Risk factors for this condition may be intrinsic, such as sex, advanced age, body mass index, and metabolic or rheumatologic diseases, or extrinsic, such as the use of glucocorticoids, statins, and certain antibiotics. Diagnosis is mainly clinical, although tests such as ultrasound and magnetic resonance imaging can confirm the diagnosis and assess severity, with early diagnosis being essential to prevent progression and interference with patients’ leisure and work activities. Approach through eccentric exercise, stretching, shockwave therapy, Indiba, manual therapy, and electrotherapy has been effective for treating the symptoms caused by it in a chronic case, showing promise as a recommended option for its management.

KEY WORDS

Achilles tendon, tendinopathy, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

La tendinopatía aquílea o tendinitis aquilea es una patología dolorosa por sobreuso del tendón de Aquiles¹, este es el tendón más fuerte y grande del cuerpo humano, que puede verse afectado tanto por procesos degenerativos como traumáticos. Las tendinopatías son una de las enfermedades ortopédicas más comunes donde el tendón de Aquiles es el más frecuentemente afectado, pudiendo alcanzar el 20% de todas las lesiones tendinosas².

Esta patología está caracterizada por dolor, hinchazón, limitación en la función, rigidez, y sensibilidad en el tendón de Aquiles^1–3 más comúnmente de 2 a 7 cm proximal al sitio de inserción³. La causa principal de esta patología es el sobreuso, y es la causante de diversos grados de discapacidad en atletas, especialmente aquellos practican atletismo, voleibol y fútbol, pudiendo también presentarse en personas de mediana edad con sobrepeso y que no son físicamente activas². La investigación histopatológica revela degeneración y disposición desordenada de las fibras de colágeno, con aumento de la vascularización, incremento de la sustancia fundamental mucoide y más células con núcleos redondeados³. Si los síntomas iniciales de dolor y rigidez se reconocen y son abordadas precozmente, en lugar de ser ignorados, la gravedad y el impacto del rendimiento deportivo de la lesión pueden reducirse, reduciendo el tiempo de recuperación de la lesión¹.

La incidencia anual de tendinopatía oscila entre el 9-11% en corredores^2-4, viéndose acentuada por actividades de impacto repetitivas, y puede llegar hasta el 30% en personas que no son físicamente activos⁴. Su prevalencia a lo largo de la vida de los atletas es del 52%, con una tasa de incidencia de lesiones de 2,35 por 1000 adultos³.

Existen muchos factores de riesgo para esta patología, que pueden ser intrínsecos o extrínsecos^1,4,5. Los factores de riesgo intrínsecos incluyen el sexo, la edad avanzada y el índice de masa corporal, pudiendo estar correlacionados con factores hereditarios o una predisposición genética y enfermedades endocrinas, metabólicas y reumatológicas como la diabetes mellitus, la hemocromatosis, la amiloidosis o la artritis reumatoide⁴. Los factores de riesgo extrínsecos incluyen aquellos que podrían alterar el curso y el pronóstico de la enfermedad, como los glucocorticoides, estatinas⁴ y algunos antibióticos como fluoroquinolonas^1,4. Siguiendo estás suposiciones, la sobrecarga funcional podría llevar estrés acumulativo sobre el tendón o a una pérdida de la capacidad de carga del mismo^1,4,5. Todos estos factores deben considerarse ante la aparición del dolor o en la presentación subclínica para alcanzar el diagnóstico correcto⁴.

El diagnóstico de la tendinopatía aquílea se basa principalmente en la evaluación clínica y el historial del paciente^2,5,6. Los síntomas típicos incluyen dolor en la región posterior del talón, que se exacerba con la actividad física y disminuye con el reposo⁵. Este dolor suele estar localizado habitualmente en la parte media del tendón (2 a 6 cm por encima del calcáneo)^2,6 o bien en el calcáneo posterior⁶. Autores como Mafulli et al.⁷ definen la tendinopatía de forma más precisa, indicando la presencia de la triada dolor, hinchazón del tendón e impotencia funcional, como signos característicos. En los casos avanzados, el dolor puede ser constante e interferir con las actividades diarias, pudiendo presentarse signos como la hinchazón y la sensibilidad a lo largo del tendón de Aquiles⁵. Pruebas complementarias como la ecografía y la resonancia magnética (RM), pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico y evaluar la severidad de la afectación tendinosa^2,5,8.

En cuanto al manejo de la tendinopatía aquílea puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de la severidad de la condición y la respuesta al tratamiento inicial⁶. Las opciones conservadoras incluyen reposo, la modificación de actividades, la aplicación de hielo, y fisioterapia, que incluye diversos ejercicios de estiramiento y fortalecimiento^8–10, siendo este el tratamiento con mayor evidencia dentro del ámbito conservador, cuyo principal objetivo es mejorar la capacidad de carga del tendón, su remodelación, y reducir el dolor^1,11. En los casos donde el tratamiento conservador falla, las intervenciones quirúrgicas pueden ser necesarias para reparar el tendón y restaurar su función y cuando la patología persiste por al menos seis meses^2,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón 35 años, operario de almazara, acude a consulta tras pasar por otras dos consultas de fisioterapia por una tendinopatía aquílea bilateral de tres años de evolución que en los últimos tres meses le ha causado más dolor debido a una sobrecarga de trabajo en la última temporada de cosecha. Refiere dolor que le incapacita en gran medida realizar actividades de ocio, siendo mucho peor al iniciar la jornada y al finalizar la misma. No toma medicación actualmente ya que finalizó un tratamiento con antiinflamatorios y corticoides recientemente. Sigue en activo en su empresa, pero comenta que está pensando en coger la baja, ya que le da miedo no estar recuperada ante su inminente paternidad.

VALORACIÓN

Tras la fase de entrevista clínica pasamos a valorar al paciente. Se observó una elevada inflamación en ambas extremidades del paciente con mayor engrosamiento del tendón en la porción insercional de estos. En la palpación se observaron puntos dolorosos distribuidos en ambos gemelos y puntos de elevado dolor en la porción medial de los tendones aquíleos, así como en la cara externa de los tendones a nivel de la inserción, siendo estos puntos los más dolorosos a la palpación, Escala Visual Analógica (EVA) 9/10. Una vez realizada la exploración visual y la palpación pasamos a realizar los siguientes test ortopédicos para corroborar nuestros hallazgos:

Test de Thompson (prueba de compresión de la pantorrilla): Indica una rotura del tendón de Aquiles. Para su realización colocamos al paciente en decúbito prono con los pies por fuera del borde de la camilla de examen. El examinador agarra la pantorrilla de la pierna afectada con una mano y comprime con fuerza la musculatura. La compresión de esta musculatura debería provocar normalmente una flexión plantar pasiva y rápida del pie. La ausencia de esta flexión plantar sugiere una rotura del tendón de Aquiles, aunque la respuesta a la prueba de compresión no siempre es inequívoca en pacientes con desgarros parciales y dependerá del grado de la lesión¹².
Prueba de Golpeteo del Tendón de Aquiles: Indica una rotura del tendón de Aquiles. Para su evaluación el paciente está en decúbito prono con la rodilla flexionada a 90°. El examinador golpea el tercio distal del tendón de Aquiles con un martillo de reflejos. Un aumento del dolor y la pérdida de la flexión plantar (reflejo del tendón de Aquiles) son signos de una rotura del tendón de Aquiles, sin embargo, su ausencia se deberá hacer un diagnóstico diferencial que excluya cambios neurológicos¹².
Signo del arco: Se palpa el tendón Aquileo para identificar cualquier nódulo engrosado. Si hay engrosamiento presente, se pellizca ligeramente el área mientras el paciente realiza dorsiflexión y flexión plantar activas del tobillo. La prueba se considera positiva si el evaluador siente un nódulo engrosado moviéndose¹.
Test del Royal London Hospital: Se pellizca el tendón para identificar la ubicación más sintomática con el pie en reposo. Luego, el paciente realiza dorsiflexión activa del pie y el examinador vuelve a pellizcar la ubicación previamente identificada. La reducción del dolor con la palpación cuando el tobillo está en dorsiflexión indica una prueba positiva¹.

En la evaluación ambos de rotura del tendón fueron negativos, de modo que no existen hallazgos que nos hagan sospechar de la presencia de una rotura de alguno de los tendones. Por otra parte, los test del signo del arco y el Royal London Hospital fueron positivos de modo que nos confirma las sospechas de tendinopatía aquilea.

TRATAMIENTO

En función de los resultados observados en la evaluación del paciente y los síntomas que refiere, así como la larga evolución de la patología se propone un tratamiento de dieciséis semanas con tres sesiones por semana, durante las primeras diez semanas y de dos sesiones por semana para las seis semanas restantes. Cada sesión sería individualizada dedicando una sesión a cada tendón en lo respectivo a la terapia manual.

1-5º semana:

Hipertermia mediante Indiba^2,13, dos sesiones por semana previo al tratamiento manual.
Tratamiento mediante ondas de choque^2,4,9, una sesión por semana programa predefinido para tratamiento de patología aquilea.
Terapia Manual en la musculatura del tríceps sural, así como en las inserciones y el recorrido de los tendones aquíleos^8,9, 30 minutos.
TENS 30 minutos programa predefinido tras tratamiento manual.
Estiramientos de la musculatura del tríceps sural al finalizar las sesiones^8,9.

6-10º semana:

Hipertermia mediante Indiba ^2,13, dos sesiones por semana
Tratamiento mediante ondas de choque^2,4,9, una sesión por semana.
Terapia Manual^8,9, 30 minutos.
TENS 30 minutos.
Ejercicios excéntricos para el tríceps sural^2,4,5,8,9, se le enseñó al paciente dos modalidades de este ejercicio para realizar, 2 series de 10 repeticiones al comienzo de esta fase hasta finalizar con 3 series de 12 repeticiones.
Estiramientos de la musculatura del tríceps sural al finalizar las sesiones^8,9.

11-16º semana:

Hipertermia mediante Indiba^2,13, una sesión por semana
Tratamiento mediante ondas de choque^2,4,9, una sesión por semana.
Terapia Manual^8,9, 30 minutos.
TENS 30 minutos.
Ejercicios excéntricos para el tríceps sural^2,4,5,8,9, 4 series en pirámide de 8 a 14 repeticiones.
Estiramientos de la musculatura del tríceps sural al finalizar las sesiones^8,9.

Una vez finalizado el tratamiento el paciente refiere mejoría del dolor y de la incapacidad que percibía al inicio del tratamiento, la inflamación observable de los tendones ha disminuido y la palpación ya no es dolorosa. El paciente además comenta que ya es capaz de realizar sus actividades de ocio y laborales sin inconvenientes por lo que se decide dar de alta al paciente.

CONCLUSIONES

La tendinopatía aquilea o tendinitis aquilea es una patología dolorosa por sobreuso del tendón de Aquiles, donde este es el más frecuentemente afectado, pudiendo alcanzar el 20% de todas las lesiones tendinosas. Un diagnóstico precoz puede evitar su progresión y que esta patología llegue a interferir con las actividades de ocio y laborales de los pacientes. El abordaje mediante ejercicio excéntrico, estiramientos, ondas de choque, Indiba, terapia manual y electroterapia ha resultado efectivo para el tratamiento de la sintomatología causada por esta en un caso crónico de la misma, y se muestra como una opción recomendable para su abordaje.

BIBLIOGRAFÍA

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