AUTORES
- Elena Artigas Cardiel. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Aragón, España.
- Alicia Citores Garrido. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Aragón, España.
- Alicia Marijuán Moros. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Aragón, España.
- Laura Mas Moreno. Fisioterapeuta. Aragón, España.
RESUMEN
Las roturas de los ligamentos de rodilla son una lesión común, más frecuente en el ambiente deportivo, y suelen producirse de forma conjunta, siendo varios los ligamentos de la rodilla lesionados o junto a meniscos1. La incidencia es mayor en mujeres y en deportistas jóvenes2. El ligamento más frecuentemente lesionado es el ligamento cruzado anterior y su tratamiento “gold standard” hasta ahora era la reparación quirúrgica, pero últimamente se ha observado que tras la reconstrucción no se logra restaurar la cinemática normal de la rodilla5, por lo que se pone mayor hincapié en la rehabilitación.
El objeto del presente estudio es conocer las técnicas de rehabilitación que cuentan con mayor respaldo científico para obtener una recuperación completa sin recidivas en los años posteriores, incluso si se trata de un deportista profesional.
Desterrar técnicas que se han quedado obsoletas e introducir aquellas con mejores resultados va a producir unas mejores tasas de resultados en la rehabilitación, disminuyendo los costes que supone una recidiva o una nueva cirugía, mejorando así la tasa de osteoartrosis de la población, así como una pronta reincorporación a la práctica laboral o deportiva del sujeto.
PALABRAS CLAVE
Rehabilitación, rodilla, ligamento cruzado posterior, ligamento cruzado anterior.
ABSTRACT
Knee ligament tears are a common injury, more frequent in the sports environment, and usually occur together, with several knee ligaments injured or together with menisci1. The incidence is higher in women and young athletes2. The most frequently injured ligament is the anterior cruciate ligament and its «gold standard» treatment until now was surgical repair, but recently it has been observed that reconstruction fails to restore normal knee kinematics5, so greater emphasis is placed on rehabilitation.
The purpose of this study is to know the rehabilitation techniques that have the best scientific support to obtain a complete recovery without recurrence in the following years, even in the case of professional athlete.
Eliminating techniques that have become obsolete and introducing those with better results will produce better rates of results in rehabilitation, reducing the costs involved in a recurrence or new surgery, thus improving the rate of osteoarthrosis in the population, as well as an early return to work or sports practice of the subject.
KEY WORDS
Rehabilitation, knee, posterior cruciate ligament, anterior cruciate ligament.
INTRODUCCIÓN
La articulación de la rodilla está formada por el fémur, la tibia y la rótula. La unión de los huesos se realiza a través de los ligamentos, aportando estabilidad al conjunto. Existen los ligamentos colaterales externo e interno, que se encuentran a los lados de la rodilla para controlar el movimiento lateral y dar soporte, así como los ligamentos cruzados, que están situados en el centro de la rodilla, cruzados entre sí. Estos ligamentos cruzados, siendo anterior y posterior según su disposición en el espacio, controlan los movimientos hacia atrás y hacia delante de la rodilla, dando estabilidad rotacional. El ligamento cruzado posterior (LCP) es más fuerte que el ligamento cruzado anterior (LCA) y se suele lesionar menos (entorno a un 3% de las lesiones de rodillas se deben a una lesión del LCP).
El LCA suele dañarse junto a otras estructuras, pudiendo dañar a la triada: LCA junto a ligamento colateral interno y menisco interno. La mayoría de las lesiones de LCA suelen ser completas, aunque podría tratarse también de un desgarro parcial.
Cada año, uno de cada 3000 personas sufre una rotura del LCA. Es una lesión más frecuente en deportistas, sobre todo en el caso de jugar al fútbol, al baloncesto, al béisbol o en esquiadores. Suele acompañarse de otras lesiones como de otros ligamentos o de meniscos, que añaden dificultad a su rehabilitación. La incidencia es mayor en mujeres que en hombres, y este hecho suele deberse a las diferencias en fuerza muscular y al control neuromuscular, así como por la alineación de la pelvis y de las extremidades, la laxitud o por el efecto de los estrógenos sobre los ligamentos. Esta incidencia femenina se acentúa en las lesiones sin contacto, mientras que en las lesiones por contacto directo suele ser más frecuente que sean hombres2. Las lesiones agudas del LCA suelen darse más en menores de 30 años, provocando una osteoartritis de aparición temprana1. Un LCA desgarrado rara vez sana o regresa a su estado anatómico y fisiológico original. Por lo tanto, la lesión del LCA no tratada aumenta el riesgo de desarrollar OA de rodilla3. Sin embargo, los intentos de reconstruir el LCA no logran restaurar la cinemática normal de la articulación de la rodilla. Las rodillas reconstruidas tienen una mayor incidencia y gravedad de OA que las rodillas contralaterales no reconstruidas, lo que implica que los cambios degenerativos son secundarios a la rotura y reconstrucción del LCA3.
La causa de la lesión suele ser por un mecanismo durante la práctica deportiva, existiendo un valgo o varo de rodilla unido a un movimiento de rotación, por lo que es común que aparezca ante los cambios de dirección o las paradas bruscas de actividad, así como en los saltos. El impacto suele ser la causa menos frecuente. No obstante, puede deberse a otras causas como a un fuerte desequilibrio muscular entre la cadena anterior y la posterior del muslo.
El traumatismo estando apoyado siempre supone mayor gravedad, es por ello, que llevar más tacos, jugar en césped artificial o un clima muy seco produce mayores fuerzas de torsión junto a un mayor agarre, suponiendo un factor de riesgo para este tipo de lesiones.
Los síntomas ante una lesión son chasquidos, inflamación aguda y rápida, dolor punzante y profundo, gran inestabilidad articular, incapacidad de bipedestación y marcha.
No todas las personas con lesión de ligamentos deben someterse a una cirugía, puesto que dependerá de su estilo de vida. El tratamiento “gold standard” hasta este momento para la rotura del LCA ha sido la reconstrucción, con el fin de minimizar el daño sobre el menisco o el cartílago1. La cirugía se suele aconsejar a los deportistas jóvenes, no obstante, los últimos estudios demuestran que una rehabilitación correctamente planteada también podría evitar la cirugía en este tipo de pacientes, por lo que las nuevas directrices hacen tambalear el tratamiento “gold standard”.
Hay que tener en cuenta que existe un porcentaje del 20% de recidivas en el primer año después de la cirugía al regresar al deporte2, lo que supone una sobrecarga psicológica y un elevado coste en rehabilitación, puesto que ante el riesgo de recidiva se aumenta el número de sesiones necesarias. En ocasiones, en los siguientes años puede darse una lesión homolateral o contralateral de la rodilla intervenida. El riesgo de recidivas tiene que ver con el déficit en la estabilidad postural, con asimetrías sagitales de rodilla en el contacto inicial al aterrizar en un salto o carrera, en el movimiento frontal de la rodilla en el aterrizaje o en el impulso de rotación de la cadera contralateral al aterrizar.
A la hora de diagnosticar existen test como el test de Lachman, el de cajón anterior, el test de Lelli o el pivot shift. La confirmación de la lesión vendrá con una resonancia magnética nuclear.
El tratamiento fisioterapeútico clásico consistía en masaje transverso profundo, terapia manual, ondas de choque, electroterapia, ejercicio terapeútico y crioterapia. En el presente estudio, queremos conocer si todos los métodos usados, cuentan con evidencia científica suficiente.
OBJETIVO
El presente artículo pretende conocer los tratamientos de fisioterapia con mayor respaldo científico tras la cirugía reparadora de ligamentos cruzados de rodilla, así como descartar aquellos tratamientos que no dispongan de evidencia suficiente para ser recomendados.
MÉTODO
Se realizó una búsqueda bibliográfica consultando las bases de datos de Pubmed de las revisiones sistemáticas en inglés, en octubre del 2025, con una antigüedad de 5 años. Las palabras clave para la búsqueda fueron “knee cruciate ligaments repair rehabilitation”. Se excluyó un artículo en el que la rehabilitación no era el foco principal de la investigación.
RESULTADOS
Para conocer los resultados que podemos conseguir con las distintas técnicas de rehabilitación, se tendría que evaluar el resultado de la misma manera. No obstante, existen diversas técnicas de evaluación, desde la más común, la escala visual analógica del dolor (EVA), el cuestionario del comité internacional de documentación sobre la rodilla (IKDC), la escala de actividades de la vida diaria de la encuesta de resultados de rodilla (KOS-ADLS), el cuestionario de calidad de vida del ACL (ACL-QOL), las escalas de actividad de Tegner y Lysholm, la puntuación de rodilla de Cincinnati (para dolor, edema, función y actividad), los artrómetros (miden laxitud de rodilla), los dinamómetros isocinéticos (miden la fuerza de rodilla) o la prueba del salto con una sola extremidad1. Con esto se pone de relieve, la dificultad para conocer qué método de rehabilitación puede ser el que cuente con más evidencia científica, puesto que resulta complejo hacer comparativas cuando la evaluación es tan variada. A esto se une que no todos los pacientes han tenido el mismo tipo de lesión, pudiendo ser una lesión aislada de LCA o pudiendo ser de varios componentes, así como ha podido realizarse distintos tipos de cirugía o no haberse considerado necesario realizar la reparación.
Entre los factores de riesgo que se observaron en los estudios examinados se puso de relevancia la mala estabilidad del core, el aterrizaje con el golpe del talón, la débil fuerza de abducción de la cadera y el aumento del valgo de la rodilla2. Conociendo los factores de riesgo podemos guiar en programas de rehabilitación más específicos que disminuyan el porcentaje de recidivas.
El valgo de la rodilla hace que existan fuerzas de tracción sobre los ligamentos cruzados, sobre todo durante la frenada y el aterrizaje2. El valgo puede ocurrir por diversos factores como una debilidad en los abductores de cadera, un aumento de la anteversión del fémur o de la torsión tibial medial, una pelvis más ancha, mayor movilidad en mediopié… Es por ello, que las mujeres tienen más riesgo de lesión de ligamento cruzado que los hombres2, debido a su predisposición genética y su menor fuerza en abductores.
El control postural también es importante porque ayuda a anticiparnos ante procesos de estabilización más exigentes. Cuanto peor control postural, más se pondrán en juego los ligamentos cruzados. El salto con un aterrizaje más vertical provoca una mayor tensión del ligamento cruzado anterior, predisponiéndole a mayor riesgo de lesión2. Un aterrizaje más rígido (es decir, con menos flexión de la cadera) se asoció significativamente con la lesión del LCA, así como altos grados de abducción de la cadera (<20°) en el contacto inicial contribuían a la lesión del LCA en maniobras de corte, salto o aterrizaje. En los artículos observados se relacionó un mayor riesgo de lesión de rodilla con una disminución de la fuerza de abductores y rotadores externos de cadera. El ángulo de flexión de rodilla (≤20°) en el contacto inicial también se asoció con un mayor riesgo de lesiones del LCA, por lo que una vez más se observa que un aterrizaje rígido supone un aumento del riesgo a lesionarse la rodilla. Lo mismo ocurre con la existencia de un valgo dinámico de rodilla o una falta de rango de movilidad de tobillo, en el que la absorción de fuerzas de reacción del suelo puede predisponer a un riesgo potencial en la rodilla. También hay que testar la posición del tronco, ya que en los estudios planteados una menor inclinación de tronco hacia anterior durante el aterrizaje predisponía a un mayor riesgo de lesión de rodilla. El hecho de existir una mayor estabilidad central de tronco y core, junto a un correcto control postural pueden disminuir el riesgo de lesión del LCA2.
En cuanto a otras técnicas de rehabilitación, en la década de los 90 se generalizó el uso de movimiento pasivo continuo a través de máquinas en el postoperatorio, pero dicha técnica no está libre de controversia4. En los últimos estudios, se ha demostrado que no existe evidencia científica en el uso de movimiento pasivo continuo en cuanto a la mejora de la estabilidad de rodilla, ni en la disminución de la atrofia muscular, ni con la hinchazón, ni con el dolor de rodilla. Incluso se llegó a encontrar complicaciones por el uso de dicha técnica, teniendo que reintervenir a los pacientes. Por ello, el uso de movimiento pasivo continuo como el generado por los artromotores es una técnica que se debe de evitar en los pacientes con lesión de ligamentos cruzados. Este argumento está basado en un grado de evidencia nivel 32.
Otro de los aspectos que se busca con la rehabilitación es el aumento de la fuerza muscular del cuádriceps, que se realiza con ejercicios de potenciación, así como con el uso de estimulación eléctrica muscular (NMES). Según las revisiones consultadas, existe un grado de evidencia de grado B que respalda el uso de NMES para ayudar en la recuperación de la fuerza muscular en las cirugías de rodillas. En base a los estudios consultados, los parámetros que más efectos consiguen son: frecuencia ≥50 Hz, a máxima intensidad tolerable observando la contracción muscular tetánica sostenida y siendo aumentada a lo largo del tratamiento, con corriente bifásica, sin tener en cuenta la forma de onda (a cada individuo le resulta más cómoda un tipo de onda, sin llegar a obtener consenso en dicho parámetro), con una duración de pulso ≥450 μs, 2 electrodos grandes de un tamaño ≥40 cm2 (aunque en algunos estudios también avalan 4 electrodos pequeños) y un ciclo de trabajo con relación de 1:2 a 1:3, con una alta recomendación a empezar el trabajo durante las 2 primeras semanas del postoperatorio5. En total, se señala un tiempo de 4 a 6 semanas de trabajo de NMES para restaurar la fuerza de los cuádriceps. Realizar una contracción activa durante el tratamiento según el principio de neuroplasticidad, puede ser beneficioso, ya que aumenta los mapas motores dentro de la corteza al poner atención en la tarea asignada. No obstante, esta acción no ha resultado concluyente en los estudios consultados.
La no recuperación de la fuerza muscular del cuádriceps aumenta la carga articular en la rodilla y contribuye a la aparición de osteoartritis5, por lo que es un aspecto de trabajo fundamental.
La rehabilitación es esencial para garantizar el retorno a la función completa abordando la fuerza postoperatoria y los déficits de control neuromuscular asociados con una nueva lesión6, cobrando mayor importancia en el caso de la cirugía reconstructiva de LCA. Si la intención de la cirugía va destinada a la vuelta al deporte, es preocupante que según los estudios el 70% de los deportistas no cumplían con los criterios de seguridad para poder retornar a su práctica deportiva 12 meses después de la cirugía a pesar de haber realizado un proceso de rehabilitación6. El entrenamiento de resistencia es uno de los componentes cruciales del programa, porque hay que progresar a la vez que se tiene en cuenta la etapa de curación en la que nos encontramos. Es por ello, que se divide la rehabilitación en distintas fases, no obstante, más allá de saber que existen distintas fases en la rehabilitación para pautar la intensidad de los ejercicios de resistencia, no parece haber ningún consenso sobre la aplicación y progresión de los mismos6. La conclusión de los estudios planteados es que se debe trabajar buscando la hipertrofia con una intensidad entre el 60% y el 80% de 1RM, salvo en la fase final de la rehabilitación en que podríamos buscar intensidades de ejercicios de resistencia para el desarrollo de la fuerza muscular al 85% de 1RM6. El hecho de progresar finalmente a estos porcentajes de intensidad puede conllevar una vuelta al deporte más segura, ya que en la práctica deportiva se va a necesitar una mayor exigencia muscular. Es necesario utilizar una progresión lineal, recomendándole aumentar la intensidad desde una <50% de 1RM (resistencia muscular) en la fase inicial, a pasar a una intensidad a entre 60% y 80% de 1RM (hipertrofia muscular) en fases medias, y finalmente a más del 80% de 1RM (fuerza) con énfasis en una fase concéntrica rápida (potencia) en la fase final de la rehabilitación. Esta progresión debe hacerse a lo largo de los meses de rehabilitación. En cuanto a los tiempos de rehabilitación, se suelen quedar entorno a los 6 meses, pero para el retorno a la práctica deportiva, la rehabilitación debe extenderse más tiempo para que no exista una recidiva. Se recomienda una rehabilitación entorno a los 9 o 12 meses6. El miedo a dañar el injerto del LCA puede hacer que los médicos prescriban una intensidad de RT insuficiente o una más corta rehabilitación, no obstante, en los estudios observados se observa que la rehabilitación en la fase final es segura y que no es causa de complicaciones tras la cirugía de LCA6.
El uso de doble tarea en el desempeño funcional en problemas o tras la cirugía de LCA se ha observado beneficiosa, ya que existe un vínculo entre los desafíos cognitivos y las demandas físicas, existiendo un peor equilibrio dinámico y empeoramiento de la marcha durante la ejecución de las mismas en pacientes con daño de LCA con la introducción de una tarea cognitiva durante dicha ejecución. Entre los pacientes estudiados, se presenta una disminución en el rendimiento de la marcha y el equilibrio durante las pruebas de doble tarea entre personas con lesión del LCA, pacientes con cirugía del LCA o pacientes con OA de rodilla3, observándose mayor afectación principalmente en la marcha (se cree que se debe a ser necesario un mayor esfuerzo cognitivo para realizar la misma). Por lo tanto, se recomienda introducir en los protocolos de tratamiento de LCA el uso de interacciones motor- cognitivas, ya que la utilización de la doble tarea mejora eficazmente los problemas relacionados con LCA y la osteoartritis3.
CONCLUSIONES
Son necesarios programas de entrenamiento específicos, poniendo hincapié en la fuerza del cuádriceps, de los abductores de la cadera, la estabilidad del core, la estabilidad de la rodilla y el posicionamiento del tobillo al aterrizar en el salto, no sólo para rehabilitar las lesiones de ligamentos cruzados, sino también para futuras recidivas2. El control postural es un aspecto esencial que se debe tener en cuenta en la rehabilitación2. El uso de estimulación eléctrica muscular es una ayuda que se debería de realizar desde las primeras semanas de rehabilitación5. El uso de la tarea dual (motor- cognitiva) debería incluirse en cualquier protocolo de rehabilitación3.
Se debe desechar el uso de movimiento pasivo como el realizado por los artromotores3 en las primeras semanas de rehabilitación.
Es muy importante alargar el tiempo de rehabilitación hasta los 9 o 12 meses para conseguir una vuelta a la práctica deportiva segura, incluyendo en esas últimas semanas trabajo de fuerza por encima del 80% del 1 RM6.
Sigue siendo necesario completar estudios más extensos sobre los factores de riesgo predisponentes de lesiones2.
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