Retinopatía del prematuro (ROP): nuevos protocolos de cribado y el papel de los fármacos anti-VEGF frente al láser tradicional

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.46.37.001

AUTORES

1. Vielka Rossemary López Vélez. Médica Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Médico residente de Oftalmología en el Hospital de alta Complejidad del Bicentenario Esteban Echeverría, https://orcid.org/0009-0002-8813-390X Ecuador.
2. Ariana Maily Peña Sánchez. Médica Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico Residente de Oftalmología en el Hospital de alta Complejidad del Bicentenario Esteban Echeverría, https://orcid.org/0009-0005-7933-7259 Ecuador.
3. Dario Patricio Fuentes Gualoto. Médico UTE, Médico Privado, https://orcid.org/0009-0003-5867-5334 Ecuador.
4. Ana Carolina Vallejo Gómez. Médico Universidad Central del Ecuador, Médico General en Funciones Hospitalarias Hospital De las Fuerzas Armadas N1, https://orcid.org/0009-0006-6790-2115 Ecuador.
5. Melanie Sofía Ramirez Egas, Médico Universidad Central del Ecuador, Médico General, https://orcid.org/0009-0003-9189-6147 Ecuador.

RESUMEN

Introducción: La retinopatía del prematuro (ROP) sigue siendo una de las principales causas de ceguera infantil prevenible. La transición de la fotocoagulación con láser hacia las terapias con inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) y la implementación de algoritmos de cribado predictivos han transformado el manejo de esta patología.

Objetivo: Analizar críticamente la evidencia reciente sobre los nuevos modelos de cribado de ROP y comparar la eficacia, seguridad y desenlaces de la terapia anti-VEGF frente al láser tradicional.

Método: Se realizó una revisión narrativa estructurada siguiendo los principios de PRISMA 2020. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), metaanálisis y guías clínicas publicados prioritariamente en la última década.

Resultados: Los modelos predictivos como G-ROP reducen el número de exploraciones hasta en un 30% manteniendo una sensibilidad cercana al 100%. Los estudios pivotales (BEAT-ROP, RAINBOW, FIREFLEYE) demuestran que los anti-VEGF ofrecen un mayor rescate vascular retiniano y menor miopización que el láser. En el estudio RAINBOW, ranibizumab 0,2 mg logró un éxito terapéutico del 80% frente al 66,2% del láser (OR 2,19; IC 95% 1,08–4.42). No obstante, los anti-VEGF asocian un riesgo de recurrencia más tardío y preocupaciones latentes sobre la supresión del VEGF sistémico.

Conclusiones: La terapia anti-VEGF es el tratamiento de primera línea para ROP en zonas posteriores, mientras que el láser mantiene su vigencia en enfermedad periférica y contextos de seguimiento deficiente. Se requieren protocolos de cribado basados en algoritmos posnatales y telemedicina para optimizar los recursos.

PALABRAS CLAVE

Retinopatía de la prematuridad, factor de crecimiento endotelial vascular, fotocoagulación, cribado neonatal, telemedicina.

ABSTRACT

Introduction: Retinopathy of prematurity (ROP) remains a leading cause of preventable childhood blindness. The shift from laser photocoagulation to vascular endothelial growth factor inhibitors (anti-VEGF) and the implementation of predictive screening algorithms have transformed disease management.

Objective: To critically analyze recent evidence on new ROP screening models and compare the efficacy, safety, and outcomes of anti-VEGF therapy versus conventional laser.

Method: A structured narrative review was conducted following PRISMA 2020 principles. Randomized controlled trials (RCTs), meta-analyses, and clinical guidelines published primarily within the last decade were included.

Results: Predictive models like G-ROP reduce examination burden by up to 30% while maintaining nearly 100% sensitivity. Pivotal trials (BEAT-ROP, RAINBOW, FIREFLEYE) show anti-VEGF offers better retinal vascular rescue and less myopia than laser. In the RAINBOW trial, 0.2 mg ranibizumab achieved 80% treatment success versus 66.2% for laser (OR 2.19; 95% CI 1.08–4.42). However, anti-VEGF agents are associated with later recurrence risks and latent concerns regarding systemic VEGF suppression.

Conclusions: Anti-VEGF therapy is the first-line treatment for posterior ROP, whereas laser remains relevant for peripheral disease and settings with poor follow-up. Postnatal algorithm-based screening and telemedicine are required to optimize resources.

KEY WORDS

Retinopathy of prematurity, vascular endothelial growth factor a, light coagulation, neonatal screening, telemedicine.

INTRODUCCIÓN

Definición, fisiopatología y clasificación actual de la ROP:

La retinopatía del prematuro (ROP) es una vasoproliferación retiniana anormal que afecta a recién nacidos prematuros. Su fisiopatología es bifásica: una fase inicial hiperóxica que induce el cese del crecimiento vascular y la apoptosis endotelial, seguida de una fase hipóxica (a medida que aumenta la demanda metabólica retiniana) que desencadena una sobreexpresión de factores angiogénicos, predominantemente el VEGF, provocando neovascularización aberrante¹.

La Clasificación Internacional de la ROP en su tercera edición (ICROP3, 2021) introdujo cambios críticos: redefinió la enfermedad plus como un espectro continuo, estableció la «Zona II posterior» (reconociendo el mayor riesgo de la enfermedad que cruza el límite de la zona I), y sustituyó el término ROP agresiva posterior (AP-ROP) por «ROP agresiva» (A-ROP), dado que esta variante destructiva puede presentarse más allá de la retina posterior¹.

Epidemiología y factores de riesgo:

Históricamente asociada a países de altos ingresos, hoy existe una «tercera epidemia» de ROP en países de ingresos medios y bajos (LMIC), donde la mayor supervivencia neonatal se combina con un monitoreo deficiente de la oxigenoterapia². Los factores de riesgo cardinales siguen siendo la baja edad gestacional (EG < 30 semanas) y el peso al nacer (PN < 1500 g), sumados a fluctuaciones de saturación de oxígeno, sepsis y transfusiones sanguíneas.

Limitaciones de los criterios clásicos de cribado:

Los criterios tradicionales (como los de la AAP/AAO que indican tamizaje a todo neonato con PN ≤ 1500 g o EG ≤ 30 semanas) poseen alta sensibilidad, pero baja especificidad. Esto genera una carga asistencial abrumadora: se estima que solo el 5-10% de los infantes tamizados requerirá tratamiento, sometiendo al restante 90% a exámenes oftalmológicos repetidos, estresantes y costosos³.

JUSTIFICACIÓN

La irrupción de las terapias intravítreas anti-VEGF ha cuestionado el papel hegemónico del láser ablativo. Paralelamente, la inteligencia artificial (IA) y los modelos de ganancia de peso ofrecen refinar el cribado. Esta revisión analiza de forma crítica esta transición de paradigmas para estructurar decisiones clínicas basadas en la mejor evidencia disponible.

OBJETIVO

Analizar críticamente la evidencia reciente sobre los nuevos modelos de cribado de ROP y comparar la eficacia, seguridad y desenlaces de la terapia anti-VEGF frente al láser tradicional.

METODOLOGÍA

Se diseñó una revisión narrativa estructurada adoptando los principios rectores de la declaración PRISMA 2020 adaptados a revisiones no sistemáticas. La búsqueda se ejecutó en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Embase y Cochrane CENTRAL. Se empleó una estrategia booleana utilizando términos MeSH y de texto libre: («Retinopathy of Prematurity»[MeSH]) AND («Angiogenesis Inhibitors»[MeSH] OR «Screening»[Title/Abstract] OR «Laser Coagulation»[MeSH]).

Los criterios de inclusión abarcaron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), estudios de cohortes prospectivos, metaanálisis y guías de práctica clínica de sociedades oftalmológicas y pediátricas (AAP, AAO, Royal College of Ophthalmologists), priorizando publicaciones entre 2014 y 2024, admitiendo estudios fundacionales previos (ej. ETROP, BEAT-ROP). Se excluyeron reportes de casos, series pequeñas (n<20) y artículos sin revisión por pares. La evaluación de calidad y riesgo de sesgo se realizó cualitativamente aplicando los dominios de la herramienta Cochrane RoB 2 para los ECAs, la escala Newcastle-Ottawa para estudios observacionales y los lineamientos GRADE para determinar la certidumbre general del cuerpo de evidencia⁵.

RESULTADOS

Protocolos de cribado: criterios tradicionales vs. nuevos modelos predictivos y telemedicina

La necesidad de optimizar recursos ha impulsado algoritmos que incorporan variables posnatales, destacando la ganancia de peso (factor proxy de los niveles de IGF-1 sérico).

Véase en anexos tabla 1.

Tratamiento con láser de fotocoagulación:

Basado en el estudio ETROP (2003)⁷, la fotocoagulación de la retina avascular anterior (para abolir la producción de VEGF) ha sido el estándar de oro para la ROP Tipo 1.

• Eficacia: Alta tasa de regresión de neovasos.
• Secuelas: La ablación periférica resulta en disminución del campo visual, escotomas absolutos y una alta incidencia de miopía magna (inducida por detención del desarrollo del segmento anterior)⁸.

Anti-VEGF: Evidencia de ECAs clave:

El abordaje farmacológico busca inhibir temporalmente el VEGF para permitir la vascularización retiniana fisiológica posterior.

• BEAT-ROP (Bevacizumab)⁸: Primer gran ECA multicéntrico. Demostró una reducción significativa de la recurrencia frente al láser en ROP Zona I (6% vs 22%; p=0.002).
• RAINBOW (Ranibizumab)⁹: ECA abierto de 3 brazos. Ranibizumab 0.2 mg logró éxito terapéutico en el 80% de los pacientes, frente al 66.2% con láser (OR 2.19; IC 95% 1.08–4.42; p=0.025). Su vida media sistémica es más corta que bevacizumab.
• FIREFLEYE (Aflibercept)¹⁰: Demostró no inferioridad frente al láser con una tasa de éxito del 85.5% para aflibercept 0.4 mg vs 82.1% para el láser. Aprobado recientemente para ROP.

Véase en anexos tabla 2 comparación directa anti-VEGF vs. Láser.

DISCUSIÓN

La sólida base de evidencia metodológica (GRADE moderado/alto proveniente de ensayos aleatorizados multicéntricos) confirma que los anti-VEGF son clínica y anatómicamente superiores al láser para el tratamiento de la ROP que afecta la Zona I y la Zona II posterior.

Controversias en seguridad sistémica y neurodesarrollo: La principal barrera para la adopción universal de los anti-VEGF es el escape del fármaco a la circulación sistémica, induciendo una supresión prolongada del VEGF sérico (vital para el desarrollo neurovascular, pulmonar y renal de neonatos de extremo bajo peso). Mientras que bevacizumab suprime el VEGF sistémico durante semanas o meses, ranibizumab lo hace por días¹³. Estudios de cohortes evaluando el neurodesarrollo a 2 y 5 años (ej. seguimientos de BEAT-ROP y RAINBOW) han arrojado resultados mixtos, sin diferencias estadísticamente significativas severas respecto al láser, aunque el poder estadístico para detectar anomalías neurológicas sutiles sigue siendo limitado¹³.

El dilema de la dosis óptima: Existe un impulso hacia la «desescalada» posológica. Estudios en fase inicial sugieren que fracciones ultrabajas de bevacizumab (hasta el 10% o 5% de la dosis adulta) pueden lograr la regresión ocular limitando el impacto sistémico¹².

Aplicabilidad en entornos de bajos y medianos ingresos (LMIC): En contextos de escasos recursos, el anti-VEGF parece seductor por su baja barrera técnica frente a la infraestructura que requiere el láser. Sin embargo, esto es un arma de doble filo: el anti-VEGF requiere un seguimiento oftalmológico inexcusable hasta pasadas las 60 semanas postmenstruales por el alto riesgo de reactivación y desprendimiento de retina fibrovascular asintomático. En sistemas de salud fragmentados, donde el seguimiento se pierde fácilmente, el tratamiento con láser (como procedimiento definitivo) continúa siendo una indicación prudente e incluso preferencial para ROP en Zona II¹⁴.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS

El manejo contemporáneo de la ROP exige una aproximación estratificada e híbrida. Se propone el siguiente algoritmo práctico basado en la revisión actual:

1. Cribado: Incorporar modelos de predicción por ganancia ponderal (ej. G-ROP) combinados con sistemas de telemedicina/IA (i-ROP DL) como primera línea de filtrado, reservando la evaluación oftalmológica indirecta para recién nacidos que superen el umbral de riesgo.
2. Decisión Terapéutica:
   • ROP en Zona I o A-ROP: Fármacos anti-VEGF como primera línea indiscutible (preferencia teórica por agentes de vida media sistémica corta como ranibizumab), dado el pronóstico funcional desastroso del láser en la retina posterior.
   • ROP en Zona II anterior: El láser de fotocoagulación sigue siendo el estándar, especialmente si hay dudas sobre el cumplimiento del seguimiento ambulatorio a largo plazo.
3. Líneas futuras: Las investigaciones prioritarias deben enfocarse en dispositivos intravítreos de liberación prolongada, validación prospectiva a gran escala de dosis anti-VEGF ultrabajas y confirmación longitudinal definitiva de la seguridad neurocognitiva¹⁵.

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ANEXOS

Tabla 1.

Tabla 2: Comparación directa anti-VEGF vs. Láser.