Revisión bibliográfica. Hidratación subcutánea en pacientes terminales

2 diciembre 2023

 

AUTORES

  1. Beatriz Franco Escura. Diplomada en Enfermería. Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.
  2. Carlos Agullo Elena. Diplomado en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  3. Silvia Navarro Rero. Diplomada en Enfermería. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.
  4. Cristina Santos Marco. Diplomada en Enfermería. Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza, España.
  5. Raquel Calavia Calvo. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.
  6. Beatriz Ventura Laborda. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Los enfermos terminales tienen con frecuencia dificultades en la ingesta de alimentos y líquidos. La indicación de hidratación artificial en estos pacientes ha sido objeto de intenso debate en los últimos años y la práctica clínica varía ampliamente, basado principalmente en datos anecdóticos de y no en pruebas clínicas sobre los riesgos y de beneficios asociadas a hidratación artificial en pacientes terminales. No solo hay cuestiones técnicas sobre los beneficios y riesgos asociados a la hidratación artificial, sino también cuestiones relativas a los principios éticos y valores involucrados. Varios temas, tales como el efecto de aliviar los síntomas o revertir alteraciones neurológicas como delirio, su vida prolongando efecto o si promueve un sufrimiento innecesario, son discutidos. En esta revisión analizaremos beneficios clínicos y los riesgos asociados a hidratación artificial por vía subcutánea en pacientes terminales.

PALABRAS CLAVE

Hidratación, vía subcutánea, paciente terminal, cuidados paliativos, hidratación subcutánea.

ABSTRACT

Terminally ill patients frequently have difficulties with fluid and food intake. The indication of artificial hydration in these patients has been subject of intense debate in the past years and the clinical practice widely varies, mostly based on anecdotal data and not on clinical evidence about risks and benefits associated to artificial hydration in terminal patients. There are not only technical questions concerning benef ts and risks associated to artificial hydration, but also questions related to the ethical principles and values involved. Several topics, such as the effect of artificial hydration alleviating symptoms or reversing neurological alterations as delirium, its life prolonging effect or if it promotes unnecessary suffering, are discussed. In this review we discuss clinical benefits and risks associated with artificial subcutaneous hydration in terminally ill patients.

KEY WORDS

Hydration, subcutaneous route, terminal patient, palliative care, subcutaneous hydration.

INTRODUCCIÓN

La vía subcutánea es una de las opciones con utilidad e interés en pacientes terminales, empleándose cada vez más para la administración de fármacos y líquidos en distintas situaciones conflictivas para un paciente en estado de inconsciencia, o demasiado débil para ingerir alimentos o medicamentos.

La vía de elección para la administración de fármacos debe ser la vía oral (la cual en la mayoría de los casos se conservan hasta días antes del fallecimiento), sin embargo algunos de estos pacientes va a evolucionar hacia la pérdida de la vía oral por diferentes motivos.

En estos casos la vía subcutánea es la alternativa de elección tanto para la administración de medicación como para la hidratación, por su eficacia, simplicidad, presenta pocas complicaciones, permitiendo la autonomía del paciente y siendo bien tolerada por él y sus familiares.

Las causas que pueden llevar a que la vía oral resulte impracticable en el enfermo terminal son:

• Tumores ocupantes de la cavidad oral (piso de boca, lengua, cavum…).

• Tos asociada a fístulas traqueoesofágicas.

• Mucositis e infecciones de la cavidad oral.

• Compresión tumoral extrínseca o intrínseca del esófago.

• Intolerancia gástrica.

• Náuseas y vómitos persistentes.

• Intolerancia a opioides por vía oral o necesidad de dosis altas de los mismos.

• Malabsorción.

• Debilidad extrema.

• Estados confusionales en los que la vía oral es imposible.

• Situación agónica1.

 

OBJETIVO

Realizar una revisión sistemática sobre la hidratación subcutánea en pacientes terminales, que ventajas e inconvenientes implica su administración y si es beneficiosa o no el paciente en sus últimos días de vida. Que cuidados sanitarios implica la colocación de vía subcutánea para la hidratación y si es de elección para el profesional sanitario.

 

MÉTODO

Revisión de la literatura narrativa utilizando el buscador general de Internet (Google), bases de datos (Pubmed, Medline), revisión de libros y revistas sobre temas de medicina paliativa. La revisión se hizo en el idioma español e inglés, seleccionando aquellos artículos en los que la hidratación se trataba de manera relevante o aportan algún dato significativo al tema, con un intervalo en el tiempo de 1996-2012 (resaltando bibliografía desde 2008-2012).

 

RESULTADOS

Dada que la evidencia para apoyar la técnica de administración de líquidos por vía subcutánea en los pacientes terminales no es muy amplia, se seleccionan 4 capítulos de 3 libros de texto seleccionados por su relación con el tema a revisar, además de 14 estudios relevantes de distintas revistas nacionales e internacionales (todos los ensayos controlados aleatorios o estudios controlados prospectivos de hidratación asistida médicamente en pacientes bajo cuidados paliativos), con temas referidos a la hidratación artificial, sobres sus ventajas y desventajas, al uso de la vía subcutánea, su comparación con la vía parenteral, y la formación de los profesionales en el campo de la hidratación subcutánea.

 

DISCUSIÓN

La deshidratación producida por la depleción de sodio y agua en el organismo en los últimos días del paciente, debido a una falta de interés o imposibilidad de ingerir alimentos o líquidos, provoca multitud de controversias respecto a la necesidad o no de tomar medidas activas para combatirla, ya que es difícil determinar hasta qué punto la deshidratación afecta a la calidad de vida del paciente.

Estudios retrospectivo como el Waller2 mostró que la hidratación artificial no mejoró el estado de hidratación ni el nivel de conciencia de 13 pacientes agonizantes, en comparación con 55 pacientes en la misma situación que no recibieron hidratación, sin embargo otros estudios más recientes como el Edmonton3 indican que se pueden prevenir con hidratación artificial cuadros de delirium y toxicidad por opioides mediante la hidratación artificial ya que se estimula la eliminación de los metabolitos y mejorando el estado general del paciente, disminuyendo el grado de ansiedad de los familiares.

Si se retira la hidratación se promueve o se potencia el sufrimiento a través de acentuar la insuficiencia renal por la acumulación de metabolitos activos de los fármacos (el exceso de metabolitos de los opioides puede provocar náuseas, confusión, intranquilidad, mioclonias, convulsiones e incluso hiperalgesias), de aumentar la posibilidad de un cólico uretral, de aumentar el fracaso cardiovascular, aumenta el riesgo de úlceras por presión, la hipocalcemia y el estreñimiento, y la muerte ocurre en el plazo de pocos días.

Sin embargo la deshidratación es “fisiológica” en el proceso del morir, y la hidratación puede interferir con la aceptación de la muerte prolongado el proceso de fallecer, puede aumentar las secreciones gastrointestinales y la congestión pulmonar (provocando un edema de pulmón) y aumenta el edema y la ascitis. Al enfermo disminuyen las necesidades de cateterismo de la vía urinaria impidiendo la prolongación de situaciones de movilizaciones innecesarias3. La deshidratación permitiría para algunos una menor percepción del dolor y otros síntomas, siempre que se mantenga la boca limpia y húmeda.

Si bien la relación de la sed con el estado de hidratación en pacientes terminales no es clara, los datos disponibles concuerdan con que es posible que aquellos casos asociados a hiperosmolaridad se beneficien de la hidratación artificial según el estudio prospectivo observacional (Morita)4, en el que se incluyeron 88 pacientes oncológicos, los que fueron interrogados sobre la presencia de sed.

Simultáneamente se midieron parámetros bioquímicos asociados a deshidratación (niveles plasmáticos de nitrógeno ureico, creatinina, sodio, osmolaridad y péptido natriurético auricular (PNA)). La sed reportada fue de intensidad 5 ± 2,8 según escala visual análoga (EVA) de 0 a 10 y 18% refirió sed severa (> 8 según EVA). No se encontró correlación entre los parámetros bioquímicos medidos y la presencia de sed, sin embargo, la sed fue más intensa en el grupo con osmolaridad > 300 mosmol/Kg. (EVA 7,8 vs. 4,9, P 0,024) y en aquellos con PNA < 15 pg/m (EVA 6,7 vs. 4,7, P 0,014)

Actualmente puede considerarse una indicación relativa en casos de pacientes paliativos con sed e ingesta hídrica reducida, sobre todo si sabemos qué medidas simples, como cuidados de la boca y humidificación de mucosas, han demostrado ser efectivos, de este modo se estaría cumpliendo con el deber ético de aliviar un síntoma frecuente en el paciente paliativos, de acuerdo con los principios de beneficencia y de no-abandono5.

La mayoría de los autores que no son partidarios de la hidratación artificial no plantean la posibilidad de la vía subcutánea ya que, en general, al valorar la hidratación parenteral sólo se considera la vía intravenosa. Y esta vía se suele rechazar al considerar que sus inconvenientes son desproporcionados para una situación terminal. Es posible que no se haya estimado con detenimiento las ventajas que la vía subcutánea ofrece sobre la intravenosa. La vía venosa puede resultar difícil de puncionar en estos pacientes, exige una cierta inmovilización de la extremidad y supone un riesgo de flebitis y trombosis.

La publicación6-7-8 en la cual se revisaron las hipodermoclisis de un hospicio durante un período de 6 meses encontró que esta técnica fue utilizada en 51 de 266 pacientes (19 %). Las principales indicaciones fueron vómito y somnolencia y las principales complicaciones fueron eritema en 16 %, extravasación en 15 % y sangrado en 2,5 %. Ningún paciente presentó infección. Se calcula que más del 70 % de los pacientes en fase terminal reciben hidratación y/o otros tratamientos vía intravenosa en el momento de su fallecimiento y en un porcentaje similar de enfermos terminales que acuden a un servicio de urgencias se indica la colocación de una vía venosa.

Este estudia demuestra que la vía subcutánea es un método adecuado de hidratación cuando el acceso vascular no está disponible, destacando principalmente que es una técnica poco agresiva con escasos riesgos y de fácil acceso; la sencillez en la aplicación y utilización; que permite total autonomía al paciente y que es bien tolerada por él y por los familiares evita ingresos. Tiene menos efectos adversos sistémicos que la vía parenteral, además de que se puede plantear en domicilio, pero uno de los mayores riesgos es el edema local y abscesos con hialuronidasa9-10.

Otros estudios (Dionisia F. y Ana I .Pérez) 11 refuerzan las ventajas de la vía subcutánea y el pequeño porcentaje de complicaciones que presentan. En un 70% el cambio de la vía subcutánea se realizó por protocolo establecido a los 7 días, sin que hubiera mediado ningún problema; mientras que en un 30% de los casos, se cambió la vía subcutánea antes del tiempo establecido por algún problema, que fue sangrado, dolor, enrojecimiento e induración con un 5,5% cada uno y en un 4% de los casos por formación de hematomas y o arrancamiento accidental por parte del paciente.

Sin embargo no hay que olvidar los posibles efectos secundarios como público Van der Riet (2008)12 acerca de un estudio realizado en Japón de 226 pacientes con cáncer avanzado en abdominales y se encontró que el derrame pleural, periférica edema y la ascitis fueron mayores en el grupo que recibió hidratación artificial.

Las principales desventajas2,8 son la limitación en la administración de electrolitos, ya que no se puede administrar más de 3000 ml/día (con dos sitios de punción) sobre todo en pacientes con deshidratación importante, y puede presentar edema local, No se debe administrar rápidamente. También está contraindicado cuando el paciente puede estar en mayor riesgo de congestión pulmonar o edema, tales como la insuficiencia cardiaca congestiva.

A causa del sangrado en el sitio de punción, puede haber trastornos de coagulación con aparición de hematomas.

 

CONCLUSIÓN

La decisión de la administración de líquidos debe ser individualizada, basada en una cuidadosa evaluación de la presentación clínica de un paciente, las ventajas potenciales de líquidos por vía subcutánea, y los deseos del paciente y la familia, (ya que la deshidratación y disminución de ingesta líquida es un problema que genera a los cuidadores y familia gran ansiedad, refiriendo con frecuencia que se les está dejando morir de ser, exigiendo medidas activas de hidratación)13. Demostrada que es una técnica útil y fácil de hidratación adecuado para ligera a moderadamente deshidratados pacientes terminales10,11. El método se considera seguro y no presenta ninguna complicación seria, siendo bien tolerada por los pacientes y fácil de manejar por parte del profesional. En el caso del paciente agónico es menos molesta y más cómoda que otras vías (parenteral, proctoclisis).

En general, las manifestaciones de intolerancia local fueron poco importantes y desaparecieron al cambiar el punto de infusión11-14. No se encontraron complicaciones severas descritas en algunos estudios anteriores, tanto en la zona de punción (celulitis o reacciones alérgicas locales) como sistémicas del tipo de edemas periféricos o edema agudo de pulmón. Para prevenirlas parece suficiente el empleo de volúmenes reducidos y la observación periódica del nivel de hidratación del paciente.

Las zonas de punción subcutánea pueden realizarse teóricamente en cualquier zona del cuerpo donde exista tejido subcutáneo7 pero las zonas de aconsejadas por menores complicaciones han sido la parte anterior del tórax (zona infraclavicular), y la parte anteroexterna de los brazos (zona deltoidea). Desaconsejando los cuadrantes abdominales superiores (reservando los inferiores para la hipodermoclisis), ni los muslos por ser más incómodos y dolorosos para los pacientes, así como de peor acceso y control para el personal de enfermería. Se debe elegir una zona que no tenga rojeces, inflamaciones, heridas, edemas y por supuesto que no esté dentro del campo de irradiación de radioterapia.

La duración de la palomilla según varios autores puede durar de 1 día a 3 semanas, aunque nosotros recomendamos el cambio de sitio semanal en ausencia de complicaciones para prevenir la aparición de las mismas, coincidiendo con la mayoría de los autores.

La deshidratación e hidratación al final de la vida es un tema de controversia; sin embargo en cuidados paliativos el objetivo es el alivio del sufrimiento. En este momento la hidratación sólo se debe realizar para obtener un efecto beneficioso claramente identificado15.

La hipodermoclisis es una técnica útil y accesible que permite el manejo domiciliario del paciente deshidratado. Es un método alternativo de hidratación seguro y de baja complejidad, que puede ser realizado en domicilio, supervisado por un familiar o cuidador, sin mayor dificultad.

Igual de importante que los profesionales deben de tener una formación para identificar, evitar y controlar las complicaciones derivadas de la vía subcutánea y la hidratación artificial de la misma, como demuestra un estudio en Japón16 donde 81 enfermera asistieron a un taller interactivo de cinco horas y como resultado más del 80% de las enfermeras informó que llevaría a cabo seis de las nueve prácticas recomendadas después del taller. Los porcentajes de las enfermeras que evaluaron el taller como «útil» o «muy útiles» fueron: 84% (para conocer las indicaciones médicas de la terapia de hidratación artificial), el 89% (para conocer los efectos de la terapia de hidratación artificial sobre la calidad de vida del paciente y la supervivencia), el 71% (para conocer la fisiología de la pérdida del apetito y la caquexia del cáncer), el 83% (para saber cómo proporcionar cuidados de enfermería), y el 91% (para conocer los principios éticos).

A nivel nacional la difusión de un taller interactivo para las enfermeras, en combinación con los médicos, es un método prometedor para la mejora de la práctica clínica de la terapia de hidratación artificial para pacientes con cáncer en fase terminal.

 

BIBLIOGRAFÍA

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