Revisión bibliográfica sobre el manejo de la púrpura trombocitopénica puerperal.

22 enero 2024

AUTORES

  1. María Mercedes García Domínguez. F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. David Guallar García. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Laura Herrero Martin. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Ani Khachatryan Sirakanyan. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Nuria Céspedes Fanlo. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Lorien Bovio Albasini. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La púrpura trombocitopénica puerperal (PTP) es una patología que tiene lugar durante el embarazo, parto o posparto y puede considerarse una urgencia médica ya que si no se realiza un diagnóstico diferencial precoz y un inicio terapéutico temprano puede asociar una importante mortalidad materna y fetal. Es esencial descartar otras patologías que se asemejan en la clínica e incluso en los hallazgos de laboratorio al PTP, como sucede en el Síndrome de HELLP. La plasmaféresis continúa siendo el gold estándar en el manejo de estas pacientes. Son necesarios estudios adicionales sobre terapias alternativas en los casos de PTP refractarios al tratamiento de primera línea.

PALABRAS CLAVE

Purpura trombótica, puerperio, plaquetopenia, plasmaféresis.

ABSTRACT

Puerperal thrombocytopenic purpura (PTP) is a pathology that occurs during pregnancy, childbirth or postpartum and can be considered a medical emergency since if an early differential diagnosis is not made and early therapeutic initiation is not made, it can be associated with significant maternal and fetal mortality. It is essential to rule out other pathologies that are similar clinically and even in laboratory findings to PTP, as occurs in HELLP Syndrome. Plasmapheresis continues to be the gold standard in the management of these patients. Additional studies on alternative therapies are necessary in cases of PTP refractory to first-line treatment.

KEY WORDS

Thrombotic purpura, puerperium, thrombopenia, plasmapheresis.

INTRODUCCIÓN

Entre el 5-10% de las mujeres van a desarrollar plaquetopenia durante el embarazo o bien en el postparto inmediato. Esta disminución de plaquetas es una alteración de la analítica que suele aparecer con bastante frecuencia durante el embarazo, puede aparecer hasta en el 5-10% de las gestaciones a término. Aunque en la mayoría de las ocasiones no tiene significación clínica ni implica gravedad, otras veces puede considerarse un biomarcador de alteración sistémica o alteración del embarazo1.

Existen múltiples causas de plaquetopenia gestacional entre las que cabe destacar el síndrome de HELLP, las microangiopatías trombóticas o la púrpura trombocitopénica puerperal2. La causa más frecuente de trombopenia durante el embarazo es, sin embargo, la idiopática1.

La púrpura trombocitopénica puerperal (PTP) es una complicación rara pero potencialmente grave que puede tener lugar en cualquier fase del embarazo, parto o durante el periodo postparto. Se caracteriza por una disminución significativa de las plaquetas sanguíneas, anemia hemolítica y microtrombos1.

Aunque infrecuente, la PTP presenta desafíos diagnósticos y de manejo clínico que requieren una comprensión actualizada y precisa para garantizar intervenciones clínicas efectivas.

Es esencial realizar un diagnostico lo mas precoz posible, ya que este puede disminuir la mortalidad materna en hasta en un 80-90%.

A medida que evolucionan nuestras perspectivas sobre esta entidad clínica, es esencial examinar y sintetizar la evidencia más reciente para mejorar la toma de decisiones clínicas y optimizar los resultados para las mujeres en el periodo puerperal.

OBJETIVO

Este artículo busca proporcionar una revisión exhaustiva y actualizada sobre la PTP, explorando los avances más recientes en la comprensión de su fisiopatología, métodos de diagnóstico, opciones de tratamiento y estrategias de manejo clínico.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza una revisión bibliográfica de la evidencia más actual disponible en bases de datos como Pubmed, revistas como Elsevier y en artículos de sociedades científicas, acotando los resultados a los últimos 15 años, de los artículos realizados en inglés y español.

RESULTADOS

La purpura trombocitopénica puerperal (PTP), dentro de los casos de púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), tiene una incidencia estimada de 1 de cada 200.000 embarazos, por lo que se la considera una patología puerperal rara, si la comparamos con otras patologías como la preeclampsia, que presenta una incidencia mayor durante el embarazo3.

Etiología y fisiopatología:

La PTT se produce por una alteración adquirida o congénita de la enzima ADAMTS-13, metaloproteasa encargada de separar los multímetros ultragrandes del factor de Von Willebrand en la circulación sanguínea. Si disminuye esta enzima, estos multímeros persisten en la circulación y acaban formando microtrombos que contienen plaquetas y factor de Von Willebrand y pueden causar patología microvascular e incluso isquemia4.

La disminución de esta enzima puede ser congénita o adquirida. Dentro de las causas de la PTT adquirida podemos identificar las alteraciones inflamatorias o infecciosas que van a provocar un daño endotelial, promoviendo la formación de antígenos y anticuerpos que dañaran la enzima ADAMTS 13, causando una disminución de su actividad, normalmente entre un 5 y un 10%1.

Aproximadamente en el 10% de las mujeres que presentan una púrpura trombocitopénica adquirida y entre 25-50% de las mujeres con la patología de origen congénito, van a debutar durante el embarazo o postparto inmediato debido a la disminución del ADAMTS 13 y el aumento de factor de von Willebrand que tiene lugar durante el embarazo2.

La PTP puede aparecer en cualquier fase del embarazo, aunque es más frecuente durante el segundo y el tercer trimestre. No es una enfermedad de la gestación, pero el embarazo constituye un factor de riesgo para su desarrollo3.

Esta patología se caracteriza por causar una agregación microvascular a través de los depósitos de fibrina, que se van a adherir a la microvasculatura de distintos órganos, lo cual puede llegar a causar disfunción orgánica6.

Clínica:

Sus características clínicas distintivas incluyen1,7.

  1. Aparición súbita de anemia hemolítica autoinmune intravascular con número de reticulocitos elevados.
  2. Trombocitopenia normalmente severa, con cifras de plaquetas que son variables, normalmente inferiores a 20×109/l, lo cual va a conducir a un aumento del riesgo de sangrado. Esto puede manifestarse clínicamente a través de hemorragias mucocutáneas, pudiendo incluir púrpura en la piel y membranas mucosas, epistaxis, sangrado gingival y sangrado gastrointestinal.
  3. Fenómenos trombóticos: a pesar del elevado riesgo hemorrágico, estos sangrados no suelen ser severos, predominando, sin embargo, en estas pacientes el riesgo trombótico.
  4. Fallo orgánico: por depósitos de fibrina, como antes hemos comentado. La función renal, sin embargo, no suele estar muy afectada. La afectación neurológica es más frecuente, con síntomas que pueden ser muy variables, desde cefalea hasta convulsiones (pudiendo estar presentes también en otros síndromes similares como el síndrome de HELLP). Una oclusión microvascular generalizada que afecta a muchos órganos puede acabar en un fallo multiorgánico incluso en la muerte.

 

La péntada clásica de la PTT es anemia hemolítica, trombocitopenia, fiebre, alteración renal, síntoma neurológico solo aparece en el 40% de los pacientes con PTP1.

Diagnóstico / diagnóstico diferencial:

La PTP constituye una enfermedad difícil de diferenciar de otras con las que comparte muchos signos y síntomas clínicos, incluso alteraciones analíticas similares.

Dentro del diagnóstico diferencial de PTP habría que distinguir el síndrome de HELLP, el síndrome hemolítico urémico o la coagulación intravascular diseminada ya que en todas ellas suele coexistir alteraciones como trombopenia, hemolisis, perfil hepático alterado o alteraciones neurológicas5.

Dentro de estas, la preeclampsia asociada a Síndrome de HELLP (síndrome clínico que asocia hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia) es la que presenta mayor incidencia, la que más similitudes tiene con la PTP y por ello con la que, en la mayor parte de las veces, deberemos hacer el diagnóstico diferencial.

El síndrome de HELLP, presenta una sintomatología muy similar a la PTP, compartiendo con ésta las alteraciones en las enzimas hepáticas, la anemia hemolítica y la trombocitopenia. En muchas ocasiones, también están presentes los síntomas neurológicos 1. A diferencia de lo que sucede en síndrome de HELLP, la finalización del embarazo no mejora el cuadro en la PTP. El síndrome de HELLP suele tener asociado proteinuria (>300 mg/l en orina de 24h) e hipertensión arterial ya antes del parto. Sin embargo, la hipertensión no aparece en todos los casos. Hasta en un 20% de las gestantes con síndrome de HELLP, este va a cursar sin hipertensión asociada1. En otras ocasiones, únicamente aparece, sin antecedentes hipertensivos, en las 24h posparto, pero la clínica del HELLP suele desaparecer en 3 días, a diferencia de la PTP7.

Dentro de las pruebas analíticas a realizar cabe destacar la presencia de esquistocitos y reticulocitos en el frotis, signos de hemólisis intravascular. Si hay afectación hepática se detectará alteración de las enzimas hepáticas. Todas estas alteraciones también pueden aparecer en el síndrome de HELLP1.

La determinación del ADAMTS13 por enzimoinmunoanálisis para el diagnóstico de PTP es incierto y no se realiza en todos los laboratorios. A pesar de que en la PTP suele existir una disminución de un 5-10% de la actividad normal del ADAMTS13 de manera persistente, esto solo sucede en un 60% de los casos de PTP, por lo que un valor normal de ADAMTS 13 no descartaría su diagnóstico 7. A pesar de que en el síndrome de HELLP se pueden encontrar niveles moderados de la enzima, la presencia de deficiencias muy severas del ADAMTS 13 son sugestivas de PTP8.

Hay que tener en cuenta que los valores normales de ADAMTS13 disminuyen en el embarazo, y están entre 41-105%5.

Por todo ello, podemos decir que el diagnóstico de PTP es principalmente clínico. La asociación de anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia severa sin causa clara debe hacernos sospechar esta entidad e iniciar el tratamiento lo antes posible, para disminuir al máximo la mortalidad7.

La falsa sospecha de HELLP en una paciente con una PTP puede retrasar el inicio de la plasmaféresis y reposición de plasma y aumentar la mortalidad en estos pacientes8.

Tratamiento:

Como hemos dicho el tratamiento debe instaurarse lo más pronto posible, dentro de las primeras 24h del inicio del curso de la enfermedad9, idealmente entre las 4-8h desde del diagnóstico de PTP, según algunos artículos1. Debe de establecerse tras la valoración de un equipo multidisciplinar, incluyendo siempre la presencia de un hematólogo1.

El tratamiento de elección en estos pacientes es la realización de plasmaféresis (recambio plasmático y plasma fresco congelado como solución de reposición), que deberá continuar hasta 48 horas de la remisión del cuadro7. Este tratamiento fue introducido en 1980 y ha conseguido disminuir significativamente la mortalidad, consiguiendo una supervivencia en el 90% de los casos5.

Además, el recambio plasmático suele ir unido al uso de glucocorticoides, aunque este tratamiento es controvertido1.

El uso de antiagregantes, sin embargo, no está recomendado.

En casos refractarios al recambio plasmático, que puede suceder en pacientes que presentan niveles muy disminuidos de la metaloproteasa ADAMTS 13, existen otras terapias alternativas como la esplenectomía o el uso de fármacos inmunosupresores como ciclosporina, vincristina7.

El anticuerpo monoclonal anti CD-20, rituximab, también ha sido utilizado en casos de PTT refractaria10.

No existen datos que apoyen la superioridad de ninguno de los anteriores como tratamiento de segunda línea7.

Existen nuevos fármacos, que están siendo objeto de estudio como tratamientos alternativos en casos de PTT refractaria, como son la N acetilcisteína, el bortezomib, el factor ADAMTS13 recombinante y caplacizumab, pero necesitan mayor investigación para su aprobación definitiva10.

A pesar del recuento disminuido de plaquetas, es esencial tener claro que la transfusión de plaquetas está contraindicada en estas pacientes, por el riesgo de aumento de trombosis7.

Se recomienda, por último, en algunos estudios, el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, para poder detectar otras posibles enfermedades autoinmunes asociadas, además de controlar posibles recaídas y otras complicaciones10.

DISCUSIÓN

La PTT es una patología rara, pero de extrema gravedad, que puede aparecer durante el embarazo. La pentada clínica clásica no aparece en todos los casos, aunque la aparición de anemia hemolítica, trombocitopenia y sintomatología neurológica suele estar presente en la mayoría.

Es necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras patologías causantes de trombocitopenia, en particular con el síndrome de HELLP, para poder realizar cuanto antes un manejo adecuado de estas pacientes. En muchas ocasiones este diagnóstico diferencial es dificultoso por la similitud en síntomas e incluso de las alteraciones analíticas que presentan todas estas patologías, lo que conlleva el retraso del inicio del tratamiento. Por ello, la colaboración entre obstetras, hematólogos, anestesiólogos y otros especialistas es esencial para garantizar una atención óptima para las mujeres afectadas.

 

CONCLUSIÓN

El diagnóstico es fundamentalmente clínico ya que las determinaciones analíticas no han demostrado conseguir un diagnóstico certero de la enfermedad.

La plasmaféresis es el tratamiento de elección en estas pacientes y el que ha demostrado disminuir la mortalidad. Es necesaria su rápida instauración para conseguir mejorar significativamente la supervivencia en estas pacientes.

Existen terapias alternativas, pero es necesario realizar estudios e investigación más exhaustiva para los casos refractarios a la plasmaféresis.

 

BIBLIOGRAFÍA

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