Revisión de las indicaciones de gastroprotección con inhibidores de la bomba de protones

AUTORES

1. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. España.
6. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La prevalencia de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en la medicina moderna refleja su eficacia en el tratamiento y prevención de lesiones gastrointestinales causadas por acidez. Desde la introducción de los antiácidos hasta la aparición de los IBP, la evolución de los tratamientos antiulcerosos ha sido significativa, marcando un antes y un después en la eficacia y seguridad de estas terapias. Hoy en día, medicamentos como el omeprazol lideran las prescripciones debido a su capacidad para reducir sustancialmente la secreción ácida gástrica. Sin embargo, su uso no está exento de controversias y posibles efectos adversos, lo que requiere un enfoque cuidadoso en su prescripción.

A pesar de su eficacia, los efectos secundarios asociados con el uso prolongado de IBP, como el aumento del riesgo de infecciones gastrointestinales y deficiencias nutricionales, así como posibles impactos en la función renal y ósea, requieren una vigilancia clínica rigurosa. Además, la adecuación terapéutica y la evaluación continua de la necesidad de gastroprotección son fundamentales para evitar la sobreutilización y maximizar la seguridad del paciente.

En conclusión, los IBP representan un avance crucial en la gastroprotección, pero su implementación debe ser estratégica y basada en una evaluación detallada del perfil de riesgo del paciente, ajustando las indicaciones y la duración del tratamiento para minimizar los riesgos y mejorar los resultados clínicos.

PALABRAS CLAVE

Inhibidores de la bomba de protones, usos terapéuticos, prevención primaria.

ABSTRACT

The prevalence of proton pump inhibitors (PPIs) in modern medicine reflects their effectiveness in treating and preventing gastrointestinal injuries caused by acidity. From the introduction of antacids to the emergence of PPIs, the evolution of antiulcer treatments has been significant, marking a turning point in the efficacy and safety of these therapies. Today, drugs like omeprazole lead to prescriptions due to their ability to substantially reduce gastric acid secretion. However, their use is not without controversies and potential adverse effects, requiring a careful approach in their prescription.

Despite their efficacy, the side effects associated with prolonged use of PPIs, such as an increased risk of gastrointestinal infections and nutritional deficiencies, as well as potential impacts on renal and bone function, require rigorous clinical surveillance. Furthermore, therapeutic appropriateness and ongoing evaluation of the need for gastroprotection are fundamental to avoid overutilization and maximize patient safety.

In conclusion, PPIs represent a crucial advance in gastroprotection, but their implementation must be strategic and based on a detailed assessment of the patient’s risk profile, adjusting indications and treatment duration to minimize risks and improve clinical outcomes.

KEY WORDS

Proton pump inhibitors, therapeutic uses, primary prevention.

INTRODUCCIÓN

Los agentes antiulcerosos constituyen una clase farmacológica esencial dedicada a la prevención y manejo de úlceras gastrointestinales, así como a las lesiones tisulares asociadas a la acidez gástrica y el consecuente daño mucoso. A lo largo de la historia, este grupo ha abarcado una amplia gama de subclases, cada una caracterizada por mecanismos de acción distintivos y aplicaciones terapéuticas particulares.

Inicialmente, los tratamientos antiulcerosos se centraron en los antiácidos, compuestos que neutralizan de manera directa el ácido clorhídrico en el estómago, proporcionando alivio sintomático inmediato, aunque de corta duración. El bicarbonato de sodio se erige como un representante prominente de esta categoría. Sin embargo, la eficacia limitada de estos agentes en el control del daño tisular subyacente, debido a su efecto transitorio sobre el pH gástrico, demandaba frecuentes administraciones, evidenciando la necesidad de alternativas terapéuticas más efectivas. Emergieron entonces los protectores de la mucosa, como el sucralfato, que actúan principalmente a través de un mecanismo físico, formando una barrera que cubre y protege la mucosa gástrica de la agresión ácida y favoreciendo la cicatrización de las úlceras.

La década de 1970 marcó la introducción de los antagonistas de los receptores H2, tales como la famotidina y la ranitidina, que inhiben de forma selectiva los receptores H2 de histamina en las células parietales gástricas, ofreciendo un salto cualitativo en la eficacia terapéutica en comparación con los agentes previamente disponibles. No obstante, la aparición de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en los años ochenta revolucionó el tratamiento antiulceroso, relegando a un segundo plano a las subclases anteriores. Los IBP, actuando como antagonistas directos de la enzima H⁺/K⁺ ATPasa en las células parietales, logran una reducción sustancial y prolongada de la secreción ácida gástrica. Esta notable eficacia, acompañada de un perfil de seguridad favorable, ha posicionado a los IBP como la subclase predominante dentro de los agentes antiulcerosos en la práctica clínica contemporánea.

En la actualidad, mientras que la prescripción de otros agentes antiulcerosos ha experimentado un notable declive, los IBP figuran entre los medicamentos más comúnmente prescritos en la población. En el contexto español, por ejemplo, las recetas de omeprazol constituyeron el 77.34% del total de dosis habituales prescritas para el tratamiento de afecciones antiulcerosas en 2022. Además, se ha observado un incremento significativo en la dosis diaria definida (DDD) de los IBP, pasando de 117,12 en 2018 a 133,39 en 2022, lo que contrasta con la disminución pronunciada en la prescripción de otros antiulcerosos, como la famotidina o ranitidina¹.

A pesar de este avance significativo, es crucial evaluar si el incremento en la prescripción de los IBP está plenamente justificado. Como cualquier grupo farmacológico, los inhibidores de la bomba de protones no están exentos de efectos secundarios. Esta perspectiva subraya la importancia de una prescripción consciente y basada en evidencia, evitando la sobreutilización y enfocando el uso de los IBP en aquellas indicaciones clínicamente apropiadas. Una de las indicaciones más referenciadas para su empleo es el de gastroprotección frente a la acción lesiva de diversos fármacos. El objetivo de esta revisión es realizar una revisión detallada de las indicaciones actuales de los IBP para este propósito.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la realización de esta revisión, se llevó a cabo una búsqueda estructurada en varias fases, empleando como principal fuente de información la base de datos PubMed, complementada con la Guía de Práctica Clínica del Sector I de Zaragoza acerca de la empleo de los inhibidores de la bomba de protones en la prevención de gastropatías secundarias a fármacos. En la primera fase se empleó el término MeSH «Proton Pump Inhibitors», combinado con diversos subheadings para explorar sus indicaciones («therapeutic use”) y efectos secundarios («adverse effects». )Para garantizar la relevancia y actualidad de los datos, los resultados se filtraron en ambas ocasiones para centrarse en la población de 18 a 65 años (“young adults”, “middle aged” y “adults”) y en aquellos artículos publicados en los últimos 10 años.

RESULTADOS

PRINCIPALES FÁRMACOS GASTROLESIVOS:

Entre los principales fármacos gastrolesivos cabe destacar los siguientes fármacos^2,3:

• Ácido acetilsalicílico (AAS): se trata de un inhibidor irreversible de la ciclooxigenasa, empleado como principal antiagregante en nuestro medio. La hemorragia digestiva alta (HDA) es uno de sus principales efectos secundarios, incluso a dosis bajas.
• Antiagregantes no AAS: clopidogrel y ticagrelor son antiagregantes de nueva generación que sin embargo presentan también un riesgo aumentado de HDA. Se estima que el 14.5% de las HDA en España son producidas por antiagregantes plaquetarios, siendo mayor el riesgo en pacientes con doble antiagregación o en combinación con otros fármacos gastrolesivos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
• Acenocumarol: su mecanismo anticoagulante favorece la aparición de eventos hemorrágicos adversos, incluidos los digestivos.
• AINEs: mediante la inhibición reversible de las ciclooxigenasas 1 y 2 este grupo farmacológico presenta actividad analgésica, antitérmica y antiinflamatoria. Al igual que AAS la toxicidad gastrointestinal ha sido ampliamente estudiada. Entre los más gastrolesivos se encuentra (además de AAS) ketorolaco cada vez más en desuso por este motivo. Le siguen piroxicam e indometacina. Ibuprofeno, por el lado contrario, es uno de los más seguros del grupo.
• Inhibidores selectivos de la COX-2: están asociados con un menor riesgo de úlceras gástricas y duodenales en comparación con los AINE tradicionales, aunque este beneficio desaparece en pacientes que toman simultáneamente AAS, incluso a dosis bajas. Además, el uso de estos inhibidores está limitado por su asociación con eventos cardiovasculares trombóticos, recomendándole dosis mínimas de celecoxib para reducir estos riesgos.
• Analgésicos no AINE: actúan inhibiendo de manera relativamente débil y reversible la síntesis de prostaglandinas, lo que reduce su impacto lesivo en la mucosa gástrica en comparación con el ácido acetilsalicílico (AAS).
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): se asocian con un incremento en el riesgo de hemorragia gastrointestinal, especialmente cuando se combinan con AINEs.
• Corticoides: derivados de la hidrocortisona, son fármacos con efectos hormonales y farmacológicos significativos. Aunque de forma aislada no se requiere asociarlos con protectores gástricos debido a la falta de evidencia sólida (nivel de evidencia III), la situación cambia cuando se combinan con AINEs. En este caso, los corticoides incrementan notablemente el riesgo de úlceras gastroduodenales, con un rango de riesgo relativo (RR) de 4 a 12,7, lo que sugiere la necesidad de considerar la protección gástrica en tales combinaciones farmacológicas.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS IBP:

A pesar de su prevalente uso y buen perfil de seguridad general, los IBP no están exentos de riesgos. Investigaciones recientes han vinculado su uso extendido con efectos adversos que, aunque poco comunes, pueden ser significativos debido al gran número de pacientes tratados. Estos efectos incluyen infecciones como la causada por Clostridium difficile, complicaciones en la absorción de nutrientes esenciales y aumento del riesgo de infecciones entéricas adicionales como la salmonelosis y la campilobacteriosis.

El tratamiento con IBP ha mostrado un aumento en el riesgo de desarrollar colitis microscópica y neumonía adquirida en la comunidad, sugiriendo una asociación con la alteración del microbioma debido a la alteración del pH gástrico. Además, su uso a largo plazo se ha asociado con deficiencias nutricionales específicas como hipomagnesemia e hipocalcemia, y se ha observado un incremento en el riesgo de fracturas óseas, especialmente en poblaciones de alto riesgo como los ancianos⁴.

A nivel renal y hepático, los IBP pueden contribuir a la nefritis intersticial aguda y potencialmente a enfermedad renal crónica, así como complicar el manejo de pacientes con cirrosis. En cuanto al sistema nervioso, existen preocupaciones emergentes sobre el potencial impacto de los IBP en el desarrollo de demencia y delirio en poblaciones susceptibles, aunque la evidencia es aún preliminar y requiere de estudios más robustos para confirmar estas asociaciones^2,4.

ESTRATIFICAR PARA GASTROPROTEGER:

Para determinar la necesidad de gastroprotección, es crucial estratificar el riesgo gastrointestinal de cada paciente basándose en múltiples factores de riesgo. Estos incluyen la edad del paciente (> 60 años), antecedentes de hemorragia digestiva alta (HDA), como úlceras o hemorragias gastrointestinales previas, y el uso concomitante de medicamentos que puedan aumentar el riesgo, tales como AINEs, corticoides y anticoagulantes. La presencia de múltiples factores de riesgo se ha asociado con un incremento significativo en la incidencia de eventos gastrointestinales, observándose este aumento incluso hasta seis meses después de la exposición a estos fármacos. Estudios recientes también han destacado la importancia de considerar la terapia dual con AAS y clopidogrel, ISRS, comorbilidad grave, así como la presencia de dispepsia o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), como elementos cruciales en la evaluación del riesgo^2,3,4.

De esta forma se distinguen tres grupos de riesgo:

• Alto riesgo: pacientes con dos o más factores de riesgo o con historia de úlcera complicada.
• Riesgo moderado: pacientes con menos de dos factores de riesgo o con historia previa de úlcera no complicada.
• Bajo riesgo: pacientes sin factores de riesgo.

El Colegio Americano de Gastroenterología considera la infección por H. pylori un factor independiente que debe ser abordado por separado.

INDICACIONES DE LA GASTROPROTECCIÓN CON IBP:

La gastroprotección con IBP está recomendada en los siguientes casos⁴:

• Grado A:
  • Pacientes mayores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva ni antecedentes gastrointestinales de interés, en tratamiento crónico con AAS y agudo con iCOX-2.
  • Pacientes mayores de 60 años en tratamiento crónico o en dosis altas de AINE.
  • Pacientes mayores de 60 años con antecedentes de HDA y en tratamiento crónico con iCOX-2.
  • Pacientes con riesgo alto y en tratamiento con corticoides.
  • Pacientes mayores de 60 años en tratamiento crónico con corticoides y agudo con AINE.
• Grado B:
  • Pacientes menores de 60 años con riesgo moderado o alto y en tratamiento agudo con AINE.
  • Pacientes menores de 60 años con riesgo moderado o alto y en tratamiento crónico con AINE.
  • Pacientes mayores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva ni antecedentes gastrointestinales de interés, en tratamiento agudo con AINE.
  • Pacientes mayores de 60 años en tratamiento crónico con anticoagulantes.
  • Pacientes con antecedentes de HDA o úlcera péptica en tratamiento crónico con anticoagulantes.
  • Pacientes en tratamiento crónico concomitante con anticoagulantes y AINE.
• Grado C:
  • Pacientes mayores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva ni antecedentes gastrointestinales de interés, en tratamiento crónico con anticoagulantes y agudo con iCOX-2.
  • Pacientes en tratamiento crónico concomitante con anticoagulantes y AAS.
  • Pacientes en tratamiento crónico con ISRS y AINE o antiagregantes.

No está recomendada la gastroprotección con IBP en los siguientes supuestos:

• Pacientes menores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva ni antecedentes gastrointestinales de interés, en tratamiento agudo con AINE (grado A).
• Pacientes menores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva ni antecedentes gastrointestinales de interés, en tratamiento crónico con AINE (grado A).
• Pacientes menores de 60 años, sin síntomas de patología digestiva ni antecedentes gastrointestinales de interés, en tratamiento crónico con AAS o antiagregantes (grado A).
• Pacientes en tratamiento crónico con dosis bajas de AAS (75 mg/día) o clopidogrel y sin otros factores de riesgo (grado A).
• Pacientes polimedicados (excluyendo fármacos gastrolesivos).

En estas situaciones los IBP son los fármacos más recomendados para la gastroprotección. Las dosis aprobadas con este fin según las indicaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) son las siguientes^2,4:

• Omeprazol 20 mg cada 24 horas.
• Lansoprazol 15 – 20 mg cada 24 horas.
• Pantoprazol 20 mg cada 24 horas.
• Esomeprazol 20 mg cada 24 horas.

Pese a no haberse encontrado diferencias significativas entre IBP al emplear dosis equipotentes, omeprazol es el más empleado en la práctica clínica por su mayor eficiencia. Si bien existen resultados dispares y es todavía objeto de debate, debe tenerse en cuenta su incompatibilidad con el uso concomitante de clopidogrel debido a la inhibición de la isoenzima CYP2C19 del complejo CYP450.

No obstante, además de la prescripción de fármacos antiulcerosos, existen otras medidas que deberían ser previas o complementarias. Entre ellas, la adecuación terapéutica de aquellas moléculas gastrolesivas, bien por la caducidad de su pertinencia o la disminución de las dosis empleadas a favor de un riesgo-beneficio más equilibrado.

CONCLUSIONES

Aunque los IBP poseen un perfil de seguridad generalmente favorable, su uso indiscriminado o prolongado puede asociarse con una serie de efectos adversos significativos. Estos incluyen infecciones por Clostridium difficile, alteraciones en la absorción de minerales críticos como el magnesio y el calcio, y un aumento en el riesgo de enfermedades infecciosas y complicaciones gastrointestinales. Adicionalmente, se observó un riesgo incrementado de fracturas óseas y potenciales complicaciones renales y neurológicas en uso a largo plazo.

La estratificación del riesgo gastrointestinal en pacientes, especialmente aquellos en terapias con fármacos gastrolesivos como AINEs, corticoides y anticoagulantes, es fundamental para la implementación oportuna de la gastroprotección. Las indicaciones para el uso de IBP deben ajustarse cuidadosamente, tomando en cuenta tanto la necesidad clínica como los potenciales riesgos de efectos adversos. La práctica de combinar un meticuloso análisis de riesgo con una vigilancia clínica continua puede ayudar a maximizar los beneficios del tratamiento con IBP, minimizando al mismo tiempo los riesgos para la salud del paciente. Cabe destacar la unanimidad en las guías de únicamente realizar gastroprotección con IBP en aquellos pacientes con factores de riesgo gastrointestinal en tratamiento con fármacos lesivos como los AINE.

Por lo tanto, se recomienda una evaluación cuidadosa y personalizada del perfil de riesgo de cada paciente antes de la iniciación de terapias con IBP, así como un monitoreo continuo y consideración de alternativas terapéuticas menos riesgosas cuando sea posible. Asimismo, es crucial una mayor conciencia sobre la importancia de limitar la duración del tratamiento con IBP al mínimo necesario y la evaluación periódica de la necesidad continua de gastroprotección para mitigar efectos adversos a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Utilización de medicamentos antiulcerosos en España. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Disponible en: https://app.powerbi.com/viewr=eyJrIjoiYWE0MmMyZGMtZTZjYi00Mjc0LTlkMTYtOGYwMDkxNzZkZDQ3IiwidCI6IjJkM2I1MGUwLTZlZjQtNGViYy05MjQ2LTdkMWNiYjc3MDg5YyIsImMiOjh9.
2. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Sector Zaragoza I. Guía de práctica clínica: Empleo de los inhibidores de la bomba de protones en la prevención de gastropatías secundarias a fármacos. Zaragoza: Servicio Aragonés de Salud; 2012.
3. Amariles P, Holguín H, Angulo NY et al. Efecto de la interacción clopidogrel-omeprazol en el reingreso hospitalario de pacientes por recidiva de síndrome coronario agudo: estudio de casos y controles. Aten Primaria. 2014 oct;46(8):426-32. DOI: 10.1016/j.aprim.2013.11.007.
4. A. Lanas, P. Benito, J. Alonso, B. Hernández-Cruz, G. Barón-Esquivias, Á. Perez-Aísa, et al. Recomendaciones para una prescripción segura de antiinflamatorios no esteroideos: Documento de consenso elaborado por expertos nominados por 3 sociedades científicas (SER-SEC-AEG). Gastroenterol Hepatol., 37 (2014), pp. 107-127.