Revisión sistemática sobre efectividad de los tratamientos de fisioterapia en linfedemas de miembro superior tras mastectomías.

25 enero 2023

AUTORES

  1. Laura Alejos Telmo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ana Belén Martí Amela. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. María Sango Martínez. Fisioterapeuta en Centros DGA.
  4. Alba Yus Val. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Izaskun Zarraluqui Anciso. Fisioterapeuta en Centros DGA.
  6. Ana Isabel Guallar Dauden. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Introducción: El linfedema relacionado con el cáncer de mama, es una enfermedad crónica que sufren muchas mujeres, ocasionándoles algún grado de deformidad e incluso invalidez del miembro superior. Afecta la imagen corporal, reduce la autoestima, causa dolor, malestar, deterioro funcional, depresión, ansiedad y problemas con las relaciones sexuales, familiares y sociales. Por lo tanto, es importante tener opciones de tratamiento seguras, efectivas y basadas en evidencia.

Objetivo: El propósito de esta revisión es comprobar la efectividad de los tratamientos de fisioterapia en el linfedema tras mastectomías.

Metodología: Revisión bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Cochrane, PeDRo y Enfispo entre septiembre de 2015 y septiembre de 2020.

Resultados: Se analizaron 30 estudios que cumplían con los criterios de inclusión (13 ensayos clínicos aleatorizados y 17 revisiones sistemáticas). Los estudios incluidos utilizaron técnicas de fisioterapia como drenaje linfático manual, compresión, kinesio taping, láser, acupuntura, ejercicio de resistencia, pilates, yoga y terapia acuática.

Conclusión: Existen diversos tratamientos de fisioterapia en la actualidad con resultados positivos para los pacientes con linfedema relacionado con cáncer de mama: drenaje linfático manual, vendaje compresivo, kinesio taping, láser, acupuntura, ejercicios de resistencia y ondas de choque. Sin embargo, no podemos sacar conclusiones sobre qué tratamiento es más eficaz, ni el más utilizado.

 

PALABRAS CLAVE

Mastectomía, linfedema, fisioterapia.

 

ABSTRACT

Introduction: Lymphedema related to breast cancer is a chronic disease suffered by many women, causing some degree of deformity and even disability of the upper limb. It affects body image, reduces self-esteem, causes pain, discomfort, functional impairment, depression, anxiety, and problems with sexual, family, and social relationships. Therefore, it is important to have safe, effective and evidence-based treatment options.

Objective: The purpose of this review is to verify the effectiveness of physiotherapy treatments in lymphedema after mastectomies.

Methodology: Bibliographic review in the Pubmed, Cochrane, PeDRo and Enfispo databases between September 2015 and September 2020.

Results: 30 studies that met the inclusion criteria (13 randomized clinical trials and 17 systematic reviews) were analyzed. The included studies use physiotherapy techniques such as manual lymphatic drainage, compression, kinesio taping, laser, acupuncture, resistance exercise, Pilates, yoga and aquatic therapy.

Conclusion: There are currently various physiotherapy treatments with positive results for patients with lymphedema related to breast cancer: manual lymphatic drainage, compression bandaging, kinesiology taping, laser, acupuncture, resistance exercises and shock waves. However, we cannot draw conclusions about which treatment is most effective, nor the most widely used.

 

KEY WORDS

Mastectomies, lymphedemas, physiotherapy.

 

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es un problema sociosanitario de primer orden en España debido a su alta incidencia como muestran los datos de la Asociación española contra el cáncer, en el año 2019 hubo 33.307 nuevos casos de cáncer de mama. Entre el 2012 y 2019 ha habido un incremento del 7.5%1. El cáncer de mama en España tiene una tasa de supervivencia a 5 años superior al 90%. Lo que significa que más de 90 de cada 100 personas que padecen cáncer de mama continúan vivas 5 años después de haber sido diagnosticadas1. Este aumento de la supervivencia hace que muchas mujeres sobrevivan con múltiples disfunciones, entre ellas el linfedema de la extremidad superior secundario al tratamiento quirúrgico y radioterapéutico2. La incidencia varía de un 5% en cirugía local a un 50% en postmatectomia con radioterapia3.

El linfedema es una enfermedad crónica y progresiva causada por una alteración del transporte linfático. Esta perturbación provoca una acumulación de líquido rico en proteínas, que da como resultado una hinchazón dentro de los tejidos subcutáneos de la parte del cuerpo afectada. El linfedema suele aparecer tras el cáncer de mama, ya sea debido a la extirpación de los ganglios linfáticos o como resultado del daño al sistema linfático causado por la radioterapia o la cirugía4.

Aproximadamente el 20-25% de pacientes tratadas por esta patología desarrollan esta complicación, ocasionándoles algún grado de deformidad e incluso invalidez del miembro superior afectado. Se desconoce el motivo en el que algunas mujeres lo presentan y otras no. También puede ocurrir que vivan muchos años sin presentarlo y aparezca de forma repentina sin ninguna causa aparente2.

La prevención y la detección temprana son claves. En cada fase de la atención al paciente, desde la cirugía en adelante, existen oportunidades para prevenir o diagnosticar rápidamente el linfedema antes de que progrese5. Se identificaron varios estudios que demuestran que las nuevas modalidades de diagnóstico (espectroscopia de bioimpedancia, perometría) tienen una mayor sensibilidad que permite la detección más temprana de linfedema3.

Los factores de riesgo que pueden influir en el desarrollo del linfedema son: el tipo de cirugía aplicada, número de ganglios linfáticos extirpados, efecto de la radioterapia, infección de la herida postoperatoria, tiempo de drenaje postquirúrgico, la falta de movilidad y el sobrepeso2.

La naturaleza discapacitante y crónica del linfedema puede tener un efecto negativo sobre el bienestar físico y psicosocial de los pacientes. Está ampliamente documentado que el linfedema afecta la imagen corporal, reduce la autoestima, causa dolor, malestar, deterioro funcional, depresión, ansiedad y problemas con las relaciones sexuales, familiares y sociales. El linfedema aumenta el riesgo de celulitis y la frecuencia de hospitalización6. Por lo tanto, es importante tener opciones de tratamiento seguras, efectivas y basadas en evidencia.

La guía clínica de 2004 referente al tratamiento de fisioterapia sugiere evidencia que la terapia de compresión y el drenaje linfático manual pueden mejorar el linfedema establecido, pero se necesitan más estudios. Así como la utilización de prendas de compresión usadas durante todo el día y quitadas antes de acostarse. Marca como punto importante el hecho de que se debe advertir a los pacientes que el linfedema es una afección de por vida y las prendas de compresión hay que utilizarlas de forma diaria. También remarca que los pacientes en el uso de esta prenda compresiva el objetivo que deben buscar es una modesta mejoría o una estabilización del edema7.

Otro dato importante es que, si realiza una actuación precoz a través de la educación, diagnóstico precoz a través de modalidades diagnósticas como la espectroscopia por bioimpedancia y la actuación de medidas compresivas y drenaje de forma precoz se observa una reducción del linfedema postmastectomia crónico en un 50%3.

 

OBJETIVO

El propósito de esta revisión es comprobar la efectividad de los tratamientos de fisioterapia en el linfedema tras mastectomías.

 

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión de la literatura en septiembre del 2020 a través de las siguientes bases de datos: PUBMED, COCHRANE LIBRARY, PEDRO y ENFISPO.

Como descriptores de búsqueda se utilizaron los términos en español: Fisioterapia; Terapia Física; Rehabilitación; Linfedema Postmastectomia.

Los descriptores de búsqueda utilizados en inglés fueron: Breast Cancer Lymphedema, rehabilitation, physical therapy modalities.

Los criterios de inclusión utilizados fueron:

▪ Estudios de publicaciones entre septiembre de 2015 y septiembre de 2020.

▪ Estudios realizados con pacientes con linfedemas tras mastectomías.

▪ Estudios en los que utilicen técnicas de fisioterapia como intervención principal; entendiendo como tal terapia manual, ejercicio físico, vendaje, electroterapia, termoterapia, crioterapia, acupuntura y la combinación de estas.

▪ Estudios basados en revisiones sistemáticas (RS) y ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA) que cumplan las preguntas eliminatorias CASPe.

▪ Estudios publicados en inglés y español

▪ En los ensayos clínicos (ECA) el tamaño de muestra superior a 30 pacientes.

 

Las búsquedas realizadas en cada base de datos se detallan a continuación:

 

Pubmed:

Search: “Breast Cancer Lymphedema/rehabilitation” OR “Breast Cancer Lymphedema/therapy”.

Tipos de estudios: clinical trial, review y systematic review.

Fecha de publicación: en los últimos 5 años.

Se especificó sólo en humanos.

Idioma: inglés y español.

 

Cochrane Library:

Utilizando la opción de búsqueda avanzada y los descriptores Mesh fueron.

Primer término: “breast cancer lymphedema”.

Segundo término: “Physical therapy modalities”.

El operador booleano utilizado fue AND.

Se limitó la búsqueda a Título/Resumen/palabras clave.

Tipo de contenidos: revisiones Cochrane y ensayos.

Fechas desde septiembre 2015 a septiembre 2020.

 

PeDRo:

Búsqueda avanzada en título del resumen: breast cancer lymphedema.

En terapia no específica ninguna.

Problema: edema.

Partes del cuerpo no especifico porque ninguna se refiere al brazo completo.

Publicación desde 2015.

Nuevos registros agregados desde 01/09/2015.

 

Enfispo:

Búsqueda en el índice de términos: linfedema.

Luego especificamos linfedema – fisioterapia.

Años publicación: 2015 al 2020.

 

RESULTADOS

Inicialmente tras llevar a cabo la búsqueda previamente detallada se encontraron 137 trabajos, de ellos 56 en Pubmed, 16 en Cochrane Library, 62 en Pedro y 3 en Enfispo. Tras una primera identificación, se desecharon 23 estudios duplicados.

Posteriormente, se hizo un cribado de idioma y título según los criterios de inclusión planteados, eliminando 1 guía práctica, 2 por idioma ,3 no completos y 44 artículos por titulo por no referirse a los temas tratados (predisposición genética, detección e intervención temprana, tratamiento con células regenerativas e injertos de grasa, microquirúrgicas, mapeo inverso axilar, anastomosis linfáticovenosa, medicación, seguridad en los viajes aéreos en pacientes con esta patología, los costes y carga económica asociados al tratamiento). De los 64 artículos, 14 se descartaron al revisar el resumen (se referían a tratamientos médicos y quirúrgicos, bloqueo del ganglio estrellado, técnica de fluorescencia del infrarrojo…).

De los 50 estudios resultantes, se hizo un análisis de texto completo, 4 se eliminaron por no conseguir el texto completo, 4 por tener muestra pequeña, 2 por usar medicación y 10 por exclusión de criterios CASPE. Éstas son un conjunto de guías para la lectura crítica de literatura médica. Concretamente, se utilizaron dos: la destinada a entender un ensayo clínico8 y la destinada al análisis crítico de revisiones sistemáticas9. En el primer caso, para los ensayos clínicos, se utilizaron como filtro las tres preguntas eliminatorias (¿se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?; ¿fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos?; ¿fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él?). En el caso de las revisiones sistemáticas, sólo había dos preguntas eliminatorias (¿se hizo la revisión sobre un tema claramente definido?; ¿buscaron los autores el tipo de artículos adecuado?).

Finalmente, como muestra el diagrama de flujo (figura 1), 30 artículos fueron incluidos en el análisis cualitativo: 13 ensayos clínicos aleatorizados controlados y 17 revisiones sistemáticas.

 

DRENAJE LINFÁTICO MANUAL:

En nuestros resultados encontramos 1 RS Y 3 ECA.

Youngki Cho et al.10 en su estudio evaluó los efectos de la fisioterapia combinada con el drenaje linfático manual (DLM) sobre la función del hombro, el dolor, el linfedema, los cordones visibles y la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama con afecciones axilares. Realizó 3 sesiones a la semana durante 4 semanas. Un grupo de 20 pacientes realizó fisioterapia (técnicas de movilización, estiramientos de las zonas fibrosadas, ejercicios de estiramientos del hombro, codo y muñeca; y ejercicios de movilización pasiva de hombro. El otro grupo que agregaba el drenaje manual linfático era 30 min por un especialista en el tema 5 días a la semana. Se encontró una mejoría significativa (p<0.05) en la función física, emocional y social, a nivel de fatiga y a nivel del dolor a las 4 semanas respecto a los valores iniciales en ambos grupos. Se observó una disminución significativamente mayor en el volumen del brazo en el grupo fisioterapia + DLM (P <0.05).

Bergman A, et al.11 comparó las respuestas del tratamiento físico con o sin drenaje linfático manual (DLM) en el linfedema posterior al tratamiento del cáncer de mama. Grupo 1 consistía en DLM, cuidado de la piel, vendajes y ejercicios de recuperación y el grupo 2 ejercicios para el cuidado de la piel, vendajes y remedios. Ambos grupos de tratamiento demostraron reducciones absolutas y relativas del exceso de volumen de las extremidades, y el DLM no aumentó significativamente la respuesta terapéutica en mujeres con linfedema después de cáncer de mama.

Sanal- Toprak et al.12 evaluó la eficacia de la compresión neumática intermitente (IPC) como sustituto del drenaje linfático manual (MLD) en la terapia descongestiva completa para el tratamiento de estadios avanzados del linfedema relacionado con el cáncer de mama. 24 pacientes en el grupo de DLM con vendaje de compresión y 22 pacientes en el grupo compresión neumática intermitente (IPC) con vendaje de compresión. Todos tto 3 días a la semana durante 5 semanas. Se proporcionó un programa de ej en el hogar. No hubo diferencias significativas entre los grupos y ambos grupos mostraron una mejora significativa (p <0.05) en los cinco niveles de medición de la circunferencia del brazo en la quinta semana y el tercer mes.

Shao Y, et al.13 en su revisión sistemática quería determinar si la aplicación de DLM a la terapia estándar (ST) podría mejorar el linfedema de manera más efectiva. Los resultados mostraron que hubo una diferencia significativa en la reducción de volumen entre DLM más el tratamiento de rutina y el único tratamiento de rutina. Los ensayos actuales muestran que agregar el drenaje linfático manual a la terapia estándar podría mejorar la efectividad del tratamiento de la reducción del volumen del linfedema, pero podría no mejorar los síntomas subjetivos o la función del brazo.

La bibliografía consultada muestra que el drenaje linfático es efectivo en la disminución del volumen del brazo. Y puede ayudar a la reducción del dolor y mejora de los síntomas subjetivos, aunque en estos puntos existe controversia.

 

COMPRESION:

Compresión neumática intermitente, encontramos 2 ECA que compara dicha técnica con otras como el drenaje linfático manual y las ondas de choque.

Sanal- Toprak et al.12. Evalúa la eficacia de la compresión neumática intermitente (IPC) como sustituto del drenaje linfático manual (MLD) en la terapia descongestiva completa (CDT) para el tratamiento de estadios avanzados del linfedema relacionado con el cáncer de mama. En sus resultados no hubo diferencias significativas entre los grupos y ambos grupos mostraron una mejora significativa (p <0.05) en los cinco niveles de medición de la circunferencia del brazo en la quinta semana y el tercer mes.

Abdelhalim NM, et al.14 en su estudio comparó el efecto de la terapia de ondas de choque extracorpóreas y la terapia de compresión neumática intermitente (IPCT) en la circunferencia de las extremidades superiores, el grosor de los pliegues de la piel y la fuerza de agarre en mujeres con linfedema después de tratamiento del cáncer de mama.

En ambos grupos había un programa diario en el hogar que incluía un rango activo de movimiento, ejercicios de bombeo y elevación con consejos de higiene y cuidado de la piel.

Hubo diferencias significativas antes y después del tratamiento en las tres medidas de resultado dentro de ambos grupos a favor del grupo de ondas de choque en las diferencias de circunferencia y el grosor de los pliegues cutáneos, mientras que no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la fuerza de agarre manual.

En resumen, la compresión neumática intermitente en comparación con el drenaje manual linfático no se encuentran cambios. En cambio sí que se observa que es más eficaz para la reducción del volumen las ondas de choque que la compresión intermitente.

En cuanto al vendaje multicapa encontramos 1 ECA.

Karafa M, et al.15 en su ensayo evaluó cómo los diferentes niveles de presión bajo vendajes multicapa inelásticos afectan la reducción del linfedema secundario del brazo y la comodidad del paciente durante la terapia:

Todos los pacientes fueron tratados con terapia descongestiva compleja método vodder y compresión neumática intermitente 40-50 mmHg antes de la compresión y 20-30 minutos de ejercicios para favorecer el drenaje.

Los vendajes multicapa inelásticos aplicados en los grupos II A (31-40 mmHg) y II B (41-60 mmHg) condujeron a la misma reducción de la circunferencia del brazo inflamado, siendo mejor tolerado el grupo IIA. La compresión más baja produjo la reducción más pequeña.

 

KINESIO TAPING:

El kinesio taping es otra técnica de fisioterapia muy empleada en linfedemas, encontramos 3 RS y 2 ECA.

Ozsoy-Unubol T, et al.16 en su estudio evalúa la eficacia del kinesio taping en comparación con la prenda de compresión en el tratamiento del linfedema asociado al cáncer de mama en estadio temprano.

Ambas modalidades tienen efectos similares en el tratamiento del linfedema en etapa temprana. Para los pacientes con linfedema en estadio temprano, el kinesio puede ser un tratamiento alternativo a la prenda de compresión para los pacientes que tienen dificultades para obtener y usar éste último.

Se obtuvieron medidas favorables a nivel de Metacarpianos a favor de la prenda de compresión en el primer mes (p=0.032) A nivel de dolor los pacientes con kinesio tenían mejor puntuación en el postratamiento inmediato.

Otro autor que compara los efectos del vendaje Kinesio y la aplicación de la prenda de presión sobre el linfedema secundario de la extremidad superior es Tantawy SA, et al.17.

Los principales hallazgos de este estudio mostraron que la suma de la circunferencia de la extremidad, SPADI, fuerza de agarre y todos los dominios de la calidad de vida, mejoraron significativamente en el grupo de kinesio al final de la intervención (con p <0,05).

Mientras el grupo de prenda de presión no mostró una mejora significativa en algunas medidas, como las características clínicas (fuerza de prensión), las puntuaciones funcionales (puntuaciones físicas y de función) y las puntuaciones de los síntomas (puntuaciones de dolor y fatiga), con P> 0,05, sin embargo la suma de las circunferencias de las extremidades y la calidad de vida general disminuyó significativamente en el grupo de prenda de presión.

Tremback-Ball A, et al.18 habla de 2 aplicaciones diferentes de Kinesio taping y se demostró que la aplicación de distal a proximal del KT tiene más éxito que el método KT tradicional de proximal a distal. Tras la revisión sistemática y análisis de la literatura, se apoya que KT puede ser efectivamente utilizado en el tratamiento de linfedema relacionado con mujeres con cáncer de mama post mastectomía. La Kinesiología ha demostrado una mejora de la ROM, la fuerza y calidad de vida, además de reducir el edema, el dolor y discapacidad, puede proporcionar un tratamiento alternativo para mujeres que no cumplen o tiene contraindicaciones para el tratamiento tradicional del linfedema, pero la investigación aún es limitada y se necesita más estudios para determinar si la kinesio puede reemplazar estos tratamientos más convencionales.

Kasawara KT, et al.19 evaluó la literatura a través de una revisión sistemática sobre los efectos del Kinesio tape en el linfedema relacionado con el cáncer de mama. Recogió 7 estudios en los que todos ellos mostraron un efecto positivo en la reducción del linfedema (perímetro o volumen) antes y después del tratamiento. KT fue eficaz en el linfedema posmastectomía relacionado con el cáncer de mama; sin embargo, no es más eficaz que otros tratamientos.

Gatt M, et al.20 en su meta-análisis quería determinar la efectividad y seguridad de kinesiotaping (KT) en el manejo del linfedema en comparación con el vendaje de compresión o calcetería. En la reducción del volumen de la extremidad no se mostró diferencias significativas entre los grupos.

En cuanto a la utilización del kinesiotape, algunos artículos mostraron un efecto positivo en la reducción del linfedema17-19. En cuanto a comparación con otras técnicas como el vendaje compresivo no se obtuvieron beneficios significativos17,19,20. El tipo de vendaje de Kt de proximal a distal tiene más éxito18. Algunos autores también marcan mejoría en la calidad de vida, disminución del dolor.

 

LASER:

Se encuentra 1 revisión sistemática que habla del láser para el tratamiento del BCRL.

Baxter GD, et al.21 evaluó la efectividad de la terapia con láser de bajo nivel (fotobiomodulación) en el manejo de BCRL. En general, la calidad metodológica de los ECA incluidos fue alta, mientras que el informe de los parámetros del tratamiento fue deficiente. Los resultados indicaron que existen pruebas sólidas (tres ensayos de alta calidad) que muestran que el LLLT fue más efectivo que el tratamiento simulado para la reducción de la circunferencia de la extremidad / volumen en un seguimiento a corto plazo. Existe evidencia moderada (un ensayo de alta calidad) que indica que LLLT fue más eficaz que el láser simulado para el alivio del dolor a corto plazo, y evidencia limitada (un ensayo de baja calidad) de que LLLT fue más efectivo que ningún tratamiento para la disminución de la hinchazón de las extremidades en el seguimiento a corto plazo.

 

ACUPUNTURA:

La bibliografía encontrada es 3 RS Y 1 ECA.

Wang Ch, et al.22 evaluó el efecto de la moxibustión en el alivio del linfedema relacionado con el cáncer de mama. En su estudio incluyó 24 pacientes en el grupo de tratamiento, en el que se realizó la moxibustión durante 30 minutos cada dos días y 24 pacientes en el grupo control, en el que se realizó circulación neumática 30min cada 2 días con prendas de compresión usadas todos los días.

Todos fueron tratados 4 semanas consecutivas. La circunferencia del brazo del lado afectado disminuyó tanto en el tratamiento como en los grupos de control, pero el valor de diferencia en el grupo de tratamiento fue superior al del grupo de control.

La moxibustión resultó en una puntuación más baja en la escala analógica visual y las puntuaciones totales revisadas de fatiga de Piper mejoraron tanto en el grupo de moxibustión como en el de control, y no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos.

Chien TJ, et al.23 evaluó el efecto de la acupuntura en BCRL en ensayos controlados aleatorios. La revisión sistemática mostró que la acupuntura es segura y tiene una tendencia a mejorar los síntomas, pero los ensayos no midieron los resultados de manera consistente. El metanálisis mostró que la acupuntura no produjo una mejora significativa en la extensión del linfedema en comparación con la intervención de control.

Jin H, et al.24 en su revisión sistemática donde analizó 12 ECA para evaluar la efectividad y seguridad de la terapia de acupuntura y moxibustión (AMT) para el linfedema relacionado con el cáncer de mama (BCRL) llegó a la conclusión de que la AMT podría considerarse como una opción alternativa para mejorar la eficacia del tratamiento con BCRL. Ocho ensayos mostraron que la AMT combinada con fisioterapia o ejercicio funcional para el tratamiento de BCRL mejoró significativamente la tasa efectiva total en comparación con el tratamiento conservador solo. La eficacia de AMT fue mayor en comparación con otros tratamientos conservadores. Estos resultados mostraron que la acupuntura y la moxibustión mejoran los efectos beneficiosos de la fisioterapia. Además, los datos agrupados de cinco estudios mostraron que la AMT (incluida la aplicación de ventosas) tenía una ventaja sobre la medicina occidental y la fisioterapia para mejorar la calidad de vida entre los pacientes con BCRL

Hou W, et al.25 realizó un análisis exhaustivo de 13 estudios clínicos con 747 participantes sobre el tratamiento con acupuntura para el linfedema relacionado con el cáncer de mama (BCRL), con el fin de explorar la eficacia y seguridad del tratamiento con acupuntura y proporcionar evidencia para la toma de decisiones clínicas. En los estudios incluidos incluyeron comparaciones de diversos tratamientos de acupuntura (punción y ventosas con sangrado, punción, moxibustión, aguja láser y acupuntura). En los resultados comentan que la eficacia del tratamiento convencional combinado con acupuntura fue incluso mejor en el tratamiento de la LCRP. La terapia de acupuntura puede aliviar la hinchazón de las extremidades superiores y mejorar el dolor subjetivo y el malestar en pacientes con LCRM, independientemente de la intervención de control utilizada.

La bibliografía consultada muestra que la acupuntura y la moxibustión son técnicas seguras para el tratamiento del BCRL y tiene una tendencia a mejorar los resultados en cuanto aliviar la hinchazón de las EESS y mejorar el dolor subjetivo. Con lo cual podía ser una técnica de interés para combinarlo con la terapia convencional.

 

EJERCICIO RESISTENCIA:

En la bibliografía se encuentran 7 RS y 4 ECA.

Omar MTA, et al.26 hizo un ECA con 60 mujeres con BCRL unilateral para investigar el efecto del entrenamiento de resistencia de baja intensidad solo o en combinación con una prenda de compresión sobre el volumen del linfedema.

Ambos grupos participan en un programa de ejercicios que consta de 10-12 repeticiones al 50 al 60% de una repetición máxima (MRI), tres veces por semana, durante 8 semanas.

En los resultados se obtuvo que la reducción del volumen del linfedema disminuyó significativamente en ambos grupos. Respecto al dolor, ambos grupos informó haber experimentado menos dolor al final del tratamiento. Y en la movilidad y función del hombro no se observaron diferencias significativas entre grupos en movilidad del hombro.

Buchan J, et al.27 quiso comparar el efecto del ejercicio progresivo basado en la resistencia o aeróbico en la extensión y gravedad del linfedema relacionado con el cáncer de mama, así como la fuerza muscular y la resistencia de los participantes, la aptitud aeróbica, la composición corporal, la función de la parte superior del cuerpo y la calidad de vida.

21 pacientes se incluyeron en el grupo de ejercicios de resistencia y 20 en el grupo de ejercicio aeróbico. El grupo de ejercicio aeróbico informó una disminución clínicamente significativa en el número de síntomas relacionados con el linfedema desde el inicio hasta las 12 semanas. Ambos grupos mostraron mejoras en la fuerza de la parte superior del cuerpo a lo largo del tiempo, aunque se observó una mejora clínicamente significativa en la calidad de vida en el grupo de ejercicios de resistencia. La mayoría de los participantes informó aumento de la hinchazón, pesadez y / o dolor durante la intervención de 12 semanas (72%).

Luz RPC, et al.28 comparó un protocolo de fisioterapia compleja (CPT) solo o combinado con fisioterapia compleja muscular más entrenamiento de fuerza (CPT + ST) en pacientes con linfedema post-tratamiento de cáncer de mama en cuanto a fuerza y volumen muscular de las extremidades, así que dividió a 42 pacientes en dos grupos. Ambos grupos mostraron aumentos similares en el rango de movimiento.La mejora de la fuerza fue similar entre los grupos.

Esto les llevó a la conclusión de que los pacientes con linfedema pueden realizar ejercicios de fortalecimiento de forma segura, sin riesgo de aumentar el volumen de las extremidades superiores con edema.

Otro estudio investigó los efectos ultrasónicos del ejercicio de resistencia progresiva (PRE) para el tratamiento de pacientes con linfedema relacionado con el cáncer de mama (BCRL). Bok SK, et al.29 dividió a 32 pacientes en un grupo no PRE (sólo terapia convencional) y otro grupo PRE (terapia convencional + PRE) el PRE se realizó con mancuernas de 0,5 kg mientras se usaba una media de compresión o un vendaje multicapa para evitar el agravamiento del linfedema en el hombro y el brazo. En la primera semana, el grupo PRE realizó cinco repeticiones de cada ejercicio, dos veces al día, y el ejercicio aumentó a cinco repeticiones cada semana durante 8 semanas.

Tras la realización de ecografía se comprobó que el grosor del tejido subcutáneo y las circunferencias del brazo disminuyeron más en el grupo PRE que en el grupo no PRE. El grosor del músculo del brazo aumentó más significativamente en el grupo PRE que en el grupo no PRE (p <0.05).

Baumann FT, et al.30 en su revisión sistemática evaluó el efecto de diferentes tipos de ejercicio sobre el linfedema relacionado con el cáncer de mama (BCRL) para dilucidar la función del ejercicio en este grupo de pacientes. Analizó 11 ECA con 458 mujeres.

En sus resultados concluyó que 4 de los estudios midieron una reducción significativa en el estado de BCRL según el volumen del brazo15,19,21,22 y 6 estudios informaron mejoras subjetivas significativas16,17,21,22,24,25. Ningún estudio mostró efectos adversos del ejercicio en BCRL.

Panchik D, et al.31 examinó la literatura reciente sobre los efectos del ejercicio para pacientes con o en riesgo de BCRL para informar las mejores prácticas y llegó a la conclusión de que el ejercicio aeróbico, el ejercicio de resistencia, el estiramiento, el yoga, el qigong y el pilates pueden ser seguros y efectivos en el manejo de los síntomas para quienes tienen o están en riesgo de tener BCRL.

Hasenoehrl T, et al.32 analizó 29 ensayos de intervención con ejercicios de resistencia (ER) en sobrevivientes de cáncer de mama (BCS) con respecto a su efecto sobre el estado del linfedema relacionado con el cáncer de mama (BCRL) y la fuerza de las extremidades superiores e inferiores. Además, los resultados de fuerza de seis estudios pudieron agruparse y el metanálisis mostró mejoras significativas de la fuerza muscular en las extremidades superiores e inferiores respectivamente Naghibi S, et al.33 revisó los resultados de 12 estudios aplicados en este campo para examinar las influencias del entrenamiento físico sobre el linfedema y determinar sus síntomas relacionados en mujeres con cáncer de mama. En los resultados destacó que los programas de entrenamiento aeróbico, de resistencia y de estiramiento no influyeron en el volumen y la circunferencia del brazo en pacientes con cáncer de linfedema, pero el entrenamiento tuvo una influencia notable en la calidad de vida.

Riobo Garcia B, et al.34 hizo una revisión sistemática de 13 artículos donde analizan el efecto del ejercicio de resistencia en mujeres con o en riesgo de sufrir BCRL, con el propósito de observar sus efectos en el linfedema y vió que un programa de entrenamiento de resistencia no solo no provoca ninguna exacerbación ni de la enfermedad en cuestión ni de sus síntomas asociados, sino que, además, estas pacientes pueden beneficiarse de los efectos que este tipo de actividad tiene sobre el organismo, como puede ser el aumento de la fuerza muscular, el aumento del ROM de hombro y, por consiguiente, la obtención de una mejor calidad de vida.

Romesberg M, et al.35 en su revisión examinó 13 artículos para ver el efecto del ejercicio de fuerza sobre el linfedema secundario debido al tratamiento del cáncer de mama en las mujeres en comparación con los ejercicios de rango de movimiento activo y de resistencia de bajo nivel. Se dividieron en grupos de ejercicio de alta, media o baja frecuencia. Luego se examinó el cambio en el linfedema. En los grupos de alta frecuencia, se observó una diferencia estadísticamente significativa en la reducción del linfedema en comparación con los grupos de control. Incluso si el linfedema no se redujo, muchos pacientes aún experimentaron otros beneficios de los ejercicios de resistencia, como una mayor fuerza y una mayor puntuación en la calidad de vida.

Keilani M, et al.36 determinó en los 9 artículos (957 pacientes) los efectos del ejercicio de fuerza sobre el linfedema secundario en pacientes con cáncer de mama y ninguno de los artículos incluidos mostró efectos adversos de una intervención de ejercicios de fuerza sobre el estado del linfedema.

En cuanto al ejercicio físico de resistencia todos los autores coinciden en que los pacientes pueden beneficiarse de los efectos que este tipo de actividad tiene sobre el organismo, como puede ser el aumento de la fuerza muscular, el aumento del ROM de hombro y, por consiguiente, la obtención de una mejor calidad de vida. En cambio hay controversia en cuanto a la disminución del volumen con este tipo de ejercicios ya que mejora en repeticiones a un 60% de la resistencia máxima y realizados con prendas de compresión26 o con pesas de 0.5Kg más la terapia convencional29, esto se confirma en alguna revisiones sistemáticas30,35; mientras que el resto no encuentra cambios significativos28,32,33,35. En cambio sólo se describen efectos adversos en el ejercicio de resistencia en un articulo27 donde un 72% participantes informó aumento de la hinchazón, pesadez y / o dolor durante la intervención de 12 semanas

PILATES:

Sener HO, et al.37 en su ensayo clínico con 60 pacientes comparó los efectos de los ejercicios clínicos de Pilates con los de los ejercicios estándar de linfedema que se desarrolla después del tratamiento del cáncer de mama.

Las reducciones en la gravedad del linfedema, las mejoras en las puntuaciones de la escala de ansiedad de apariencia social, las puntuaciones de calidad de vida y las puntuaciones de las funciones de las extremidades superiores en el grupo de ejercicios clínicos de Pilates fueron mayores que en el grupo de control.

YOGA:

En la revisión de Wei CW, et al.38 sintetizó evidencia empírica reciente sobre intervenciones basadas en yoga para pacientes con linfedema relacionado con cáncer de mama. Encontró una mejora significativa en el estado del linfedema, el rango de movimiento del hombro y la movilidad espinal después de una intervención de yoga de 8 semanas, mientras que no hubo consistencia en la calidad de vida.

ACUÁTICO:

Yeung W, et al.39 comparó la terapia acuática con otras intervenciones para el linfedema. Hubo evidencia de que no hubo diferencias significativas a corto plazo en el estado del volumen del linfedema entre los pacientes que completaron la terapia linfática acuática en comparación con la atención estándar en tierra y tampoco en la mejora de la función física del miembro superior.

 

DISCUSIÓN

El propósito de este trabajo fue conocer la efectividad de los tratamientos de fisioterapia y ver cuál era el más utilizado y más eficaz para tratar el linfedema tras mastectomías.

En este sentido, no hemos llegado a la conclusión ni de cuál es el más eficaz, ni el más utilizado. Sin embargo sí que se ha visto que la mayoría de los artículos encontrados mostraban favorables las técnicas de fisioterapia (drenaje linfático manual, vendaje compresivo, kinesi taping, láser, acupuntura, ejercicios de resistencia) o bien por una disminución del volumen del linfedema, o por una mejora de fuerza en esa extremidad afectada, o por una disminución del dolor y mejora de la calidad de vida.

Se ha demostrado que el DLM tiene una serie de efectos fisiológicos que incluyen un aumento en la tasa de contracción de la linfa, aumento de la reabsorción de proteínas, reducción de la hipertensión micro linfática y mejora del drenaje linfático colateral entre los territorios linfáticos de la piel. El drenaje mejorado permite desviar el líquido de las áreas edematosas hacia los ganglios linfáticos funcionales en las áreas no afectadas, un principio importante en el tratamiento del linfedema, tal como se ha demostrado en los artículos consultados10-13. Otro de las claves para lograr efectos exitosos a largo plazo es la educación y el autocuidado40.

Youngki Cho et al.10 demostró una disminución del volumen del linfedema al añadir el DLM al tratamiento de fisioterapia, además encontró una mejora en la función física, emocional y social, a nivel de fatiga y a nivel del dolor.

La compresión neumática intermitente a menudo se administra como un tratamiento adicional para aumentar la efectividad de la CD20. La prenda de presión también es clave para la mejora del linfedema; pero en ocasiones, los pacientes rechazan o posponen este tratamiento con vendajes de compresión o medias debido a la incomodidad, o por otros efectos secundarios como ampollas, erupciones cutáneas y malestar, que conducen a un mal cumplimiento. Por eso, otra de las técnicas novedosas e importante en el linfedema es el kinesio taping (KT) fue desarrollada por el Dr. Kenzo Kase. Y que en ocasiones se puede utilizar como una alternativa al vendaje compresivo.

Kase et al. informaron que los efectos del kinesio estaban facilitando la liberación miofascial y la reabsorción de líquido linfático en los tejidos circundantes. Permite tirar de las capas superiores de la piel, dejando espacio entre la dermis y el músculo. A través de esta acción, se alivia la presión ejercida sobre los vasos y canales linfáticos, potenciando el flujo linfático, lo que provoca un mejor drenaje linfático en la zona afectada. El KT también tiene un efecto en la reducción del dolor y la hinchazón tisular, lo cual ha sido reconocido por fisioterapeutas en el tratamiento del linfedema. Algunos autores especifican que aumenta la eficacia si se utiliza de distal a próximal18. Hay que tener en cuenta algunos efectos adversos de esta técnica.

Tantawy SA, et al.17 Comparó la prenda de presión y el kinesio y vio una reducción significativa del linfedema y la circunferencia linfática en ambos grupos que recibieron KT y PG, pero se registró un mayor porcentaje de reducción en el grupo KT tuvo cambios significativos en la circunferencia de la extremidad, SPADI, fuerza de agarre y calidad de vida.

La acupuntura también se ha demostrado que es una técnica segura y tiene una tendencia a mejorar el linfedema relacionado con el cáncer de mama, sin embargo, no cambió significativamente la circunferencia del brazo en BCRL23. En el estudio de Hou W, et al. se vio que el tratamiento convencional combinado con acupuntura mejoró en el tratamiento del linfedema. La terapia de acupuntura puede aliviar la hinchazón de las extremidades superiores y mejorar el dolor subjetivo y el malestar en pacientes con LCRM, independientemente de la intervención de control utilizada25.

Se han encontrado muchos trabajos referentes al ejercicio físico relacionado con el linfedema. Los programas de entrenamiento aeróbico, de resistencia y de estiramiento no influyeron en el volumen y la circunferencia del brazo en pacientes con cáncer de linfedema, pero el entrenamiento tuvo una influencia notable en la calidad de vida33 y ninguno mostró efectos adversos de una intervención de ejercicios de fuerza sobre el estado del linfedema36.

Otra de las técnicas que cabe destacar es las ondas de choque extracorpóreas para la reducción del linfedema que muestra más eficacia que la compresión intermitente14. Esto se ve reforzado por otros estudios donde describe que el tratamiento debería comenzar con el drenaje linfático manual y la terapia descongestiva linfática centrada en el vendaje de compresión. Una alternativa es la compresión neumática intermitente secuencial con dispositivos de bombeo. La terapia de ondas de choque radiales(rESWT®) ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las fases IIA y IIB del linfedema41. Aunque la bibliografía encontrada es de baja calidad e insuficiente. Con lo cual había que profundizar en la utilidad de esta nueva técnica.

Se ha encontrado que las sobrevivientes de cáncer de mama con linfedema del brazo en particular tienen una menor calidad de vida y un mayor sufrimiento psicológico y discapacidad en comparación a las sobrevivientes sin linfedema. En referencia a esto se han encontrado altos niveles de evidencia que apoyan el uso rutinario de prácticas de mente y cuerpo, como el yoga,meditación, técnicas de relajación y musicoterapia pasiva para abordar problemas de salud que incluyen ansiedad, estrés, depresión y alteraciones del estado de ánimo. Además, se ha demostrado que la meditación y la actividad física mejora la calidad de vida y la fatiga42.

Todas estas publicaciones coinciden en que presentan problemas metodológicos importantes, dado que los estudios no tienen una calidad científica adecuada, esto dificulta obtener conclusiones específcas sobre cada modalidad de tratamiento. Esto significa que hemos de tomar los resultados obtenidos con cautela e incentivar a nuevos estudios con mejor calidad metodológica (muestras mayores, descripción de técnicas, comparación entre técnicas).

 

CONCLUSIÓN

Esta literatura nos muestra que existen diversos tratamientos de fisioterapia en la actualidad con resultados positivos para los pacientes con linfedema relacionado con cáncer de mama: drenaje linfático manual, vendaje compresivo, kinesi taping, láser, acupuntura, ejercicios de resistencia. Sin embargo, no podemos sacar conclusiones sobre qué tratamiento es más eficaz, ni el más utilizado.

 

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ANEXO

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