AUTORES
- Pablo Nogués Rosel. Enfermero. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
- Julia García Sánchez. Enfermera. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
- Esther Arilla Peralta. Enfermera. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
- Winnie Adu Akorli. Enfermera. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
- Laura Raya Hidalgo. Enfermera. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
- Sara Belén Llavori Pirla. Enfermera. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
RESUMEN
Debido a la gran utilización que tienen los CVC en unidades de críticos, llegándose a utilizar hasta en el 80% de los pacientes ingresados en dichas unidades, se producen a menudo errores en sus cuidados y mantenimiento.
Dada la importancia que tiene la educación sanitaria en el personal de enfermería de las unidades de críticos y tras observar que existen multitud de cuidados desactualizados dirigidos a los cuidados, mantenimiento y conservación de los CVC, considero necesario recoger y agrupar los cuidados a seguir para minimizar las múltiples complicaciones debidas a su utilización, manteniendo y conservación.
PALABRAS CLAVE
Catéter venoso central, cuidados, mantenimiento, conservación, unidad de cuidados críticos, formación y enfermería.
ABSTRACT
Due to the great use of CVCs in critical care units, which are used in up to 80% of the patients admitted to these units, errors often occur in their care and maintenance.
Given the importance of health education for nursing staff in critical care units and having observed that there is a multitude of out-of-date care directed at the care, maintenance and conservation of CVCs, I consider it necessary to collect and group together the care to be followed in order to minimise the multiple complications due to their use, maintenance and conservation.
KEY WORDS
Nurse, discharge process, empowerment and chronic diseases.
¿Qué es un catéter venoso central?
El dispositivo de acceso venoso central (también conocido como catéter venoso central (CVC) es un tubo hueco que se inserta en una vena grande ubicada en el cuello, el brazo o la ingle y debe ubicarse anatómicamente en proximidad a la aurícula derecha. Se considera un recurso terapéutico importante en pacientes hospitalizados, especialmente en unidades de cuidados críticos, donde se utiliza en más del 80% de los pacientes. Los catéteres venosos centrales tienen muchas ventajas respecto a las vías periféricas, pudiéndolos utilizar en tratamientos de larga duración; administración de líquidos, medicamentos y productos sanguíneos irritantes o vesicantes; obtención de muestras de sangre para su análisis; y monitorear el estado hemodinámico del paciente. El mantenimiento de los CVC es uno de los aspectos principales para garantizar la seguridad de estas prácticas1,2.
Los CVC de calibre ancho pueden administrar terapia intravenosa (IV) de manera más eficiente y en volúmenes mayores de lo que es posible a través de una vía periférica, ya que la medicación administrada en un alto flujo de sangre se hemodiluye rápidamente. Esto permite la administración segura de medicamentos irritantes sin dañar las venas periféricas de los pacientes3.
Para lograr el máximo tiempo de permanencia, es importante mantener la permeabilidad y el cuidado y mantenimiento regular de los CVC por parte del personal de enfermería4.
Muchos CVC se extraen prematuramente debido a complicaciones comunes, y reemplazarlos puede ser invasivo y doloroso para los pacientes, difícil para los profesionales que los insertan y costoso5.
La permeabilidad se puede mantener mediante infusión continua o mediante lavado pulsátil y bloqueo de la vía después de la interrupción de la medicación o líquidos intravenosos. Si la enfermera no responde rápidamente cuando se completa la infusión, el dispositivo de acceso venoso central se obstruirá6.
El aspecto más importante para mantener la permeabilidad del CVC es el método de lavado pulsátil conocido como Dougherty, 2000 o push-pause-push, que consiste en crear un flujo turbulento administrando un lavado pulsátil3.
Los CVC tienen el potencial de provocar infecciones del torrente sanguíneo, y el riesgo aumenta con una variedad de características como la elección del catéter, la ubicación del catéter, la técnica de inserción y el mantenimiento del catéter, siendo esta última la principal medida de prevención para las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a una vía central7,8.
Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a una vía central (CLABSI), son una causa importante de morbilidad y mortalidad en la unidad de cuidados intensivos y generan mayores costos para el sistema de salud. Aunque ha habido una reducción del 46% en las tasas de CLABSI en los Estados Unidos entre 2008 y 2013, se estima que todavía ocurren 30.100 CABSI cada año en unidades de cuidados intensivos y salas de cuidados intensivos. Otros estudios han estimado que las CLABSI representan un rango entre 84.000 y 204.000 infecciones por año, lo que resulta en hasta 25.000 muertes evitables a un costo de hasta 21 mil millones de dólares por año. Por ello es fundamental llevar a cabo medidas para disminuir la incidencia de CLABSI9.
Tanto las vías intravenosas periféricas como las centrales pueden provocar la formación de coágulos de sangre dentro de las venas, que son los vasos sanguíneos que devuelven la sangre al corazón. Estos coágulos de sangre se dividen en dos categorías: trombosis venosa superficial (TVS) y trombosis venosa profunda (TVP). La TSV ocurre en las venas superficiales más pequeñas de la parte superior del brazo, el antebrazo y la mano. La TVP ocurre en las venas más profundas del brazo, generalmente por encima del codo, y en la vena yugular interna grande del cuello10,11.
Otra de las complicaciones más importantes, es la disfunción del dispositivo. Una disfunción del dispositivo es cuando hay un problema con los componentes mecánicos de la vía central. Una disfunción de uno de ellos puede provocar complicaciones tardías como una vaina de fibrina, una fractura del catéter, una trombosis, una estenosis o una infección. La tasa de disfunción del dispositivo está directamente relacionada con el sitio de la vía central, la duración y las comorbilidades subyacentes del paciente. El desarrollo de una vaina de fibrina puede ocurrir dentro de la primera semana de la inserción de la vía central y puede crear bloqueos en las aberturas distales. Esto reducirá la capacidad de extraer sangre de la vía. Para el tratamiento, se pueden prescribir fibrinolíticos como la alteplasa para disolver la vaina de fibrina y, cuando los fibrinolíticos fallan, se puede intentar la extracción de la línea12.
Debido a la gran utilización que tienen los CVC en unidades de críticos, llegándose a utilizar hasta en el 80% de los pacientes ingresados en dichas unidades, se producen a menudo errores en sus cuidados y mantenimiento.
Dada la importancia que tiene la educación sanitaria en el personal de enfermería de las unidades de críticos y tras observar que existen multitud de cuidados desactualizados dirigidos a los cuidados, mantenimiento y conservación de los CVC, considero necesario recoger y agrupar los cuidados a seguir para minimizar las múltiples complicaciones debidas a su utilización, manteniendo y conservación13.
Aplicando y unificando las medidas oportunas, se mejorará en primer lugar la seguridad del paciente, se obtendrá mayor seguridad y soltura del manejo en el personal de enfermería y se reducirán los costes en el gasto sanitario14.
Conocer y comparar las diferentes guías en el cuidado, mantenimiento y conservación de los CVC.
Para llevar a cabo esta revisión de la literatura se han recogido artículos publicados entre el 2011 y el 2022
Para realizar una estrategia de búsqueda eficaz, se seleccionaron diferentes palabras clave como: Catéter venoso central, cuidados, mantenimiento, conservación, unidad de cuidados críticos, formación y enfermería, utilizando los operadores booleanos OR, AND y NOT.
Procedimiento de recuperación de la información:
La estrategia de búsqueda fue empleada en las bases de datos, PubMed Cuiden, Embase, CINAHL y Scielo aplicando los filtros de idioma y limitación en el tiempo de publicación.
Aplicando la estrategia de búsqueda, utilizando las palabras clave, se obtuvieron un total de siete artículos, de los cuales se seleccionaron finalmente tres artículos para su utilización en esta revisión de la literatura.
Tras el estudio de estos tres artículos se reconocieron tres temas fundamentales para dar respuesta a los objetivos planteados.
Artículo 1:
Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections2.
El artículo utilizado número uno, recomienda utilizar la vena subclavia en lugar de una vena femoral o yugular en pacientes adultos para minimizar el riesgo de infección al colocar un CVC.
Especifica que los CVC femorales se deben evitar porque se asocian con un mayor riesgo de trombosis venosa profunda que los catéteres yugulares internos o subclavios. Además, un estudio encontró que el riesgo de infección asociado con los catéteres colocados en la vena femoral se acentúa en pacientes obesos. No obstante, los catéteres femorales tienen una baja incidencia de complicaciones mecánicas.
Por lo tanto, en pacientes adultos, se prefiere un sitio subclavio para fines de control de infecciones.
La publicación recomienda evitar el sitio subclavio en pacientes en hemodiálisis y pacientes con enfermedad renal avanzada, para evitar la estenosis de la vena subclavia y utilizar una fístula o injerto en pacientes con insuficiencia renal crónica en lugar de un CVC para acceso permanente a diálisis.
La inserción de los catéteres debe realizarse lo más lejos de las heridas abiertas, al tener una alta tasa de probabilidad de ser colonizadas.
Cuando no se pueda garantizar el cumplimiento de la técnica aséptica (es decir, catéteres insertados durante una emergencia médica), se debe reemplazar el catéter lo antes posible, es decir, dentro de las 48 horas.
Artículo 2:
Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infections9.
El artículo número dos, afirma que el sitio subclavio es el sitio preferido con el único propósito de reducir CLABSI.
Sin embargo, existen muchas otras consideraciones prácticas al determinar el sitio de colocación del catéter. Es posible que los pacientes no sean candidatos adecuados para el acceso subclavio si tienen coagulopatías o consideraciones anatómicas como linfadenopatía que distorsiona las características anatómicas normales. En situaciones agudas en las que es necesario obtener rápidamente un acceso vascular, puede preferirse el cateterismo femoral para evitar el riesgo de neumotórax con el cateterismo subclavio o yugular interno.
Por último, para los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, o aquellos en riesgo de desarrollarla, se debe evitar el cateterismo subclavio dado el riesgo de una estenosis subclavia posterior que complique el acceso a la fístula arteriovenosa a largo plazo.
Los catéteres femorales deben evitarse, cuando sea posible, debido a sus mayores tasas de complicaciones infecciosas y trombóticas en comparación con los sitios yugular interno y subclavio. Los catéteres femorales también se asocian con una mayor tasa de trombosis venosa profunda en comparación con el acceso subclavio y yugular interno.
Artículo 3:
Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update15.
El artículo número tres detalla que el sitio subclavio es preferible para reducir las complicaciones infecciosas cuando el catéter se coloca en la UCI, a fuera de la UCI, el riesgo de infección entre los diferentes sitios sigue sin estar claro. Destaca que en entornos de emergencia, garantizar un acceso vascular que salve vidas de la manera más rápida determina la elección del sitio de acceso.
Artículo 1:
– Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections11.
El artículo número uno le da una importancia vital a la utilización de las máximas precauciones de barrera estéril, incluido el uso de gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles y un paño estéril para todo el cuerpo, para la inserción de CVC, PICC o intercambio de guías.
Además, la higiene de las manos antes de la inserción o el mantenimiento del catéter, combinada con una técnica aséptica adecuada durante la manipulación del catéter, proporciona protección contra la infección. Se puede lograr una higiene de manos adecuada mediante el uso de un producto a base de alcohol o con agua y jabón con un enjuague adecuado
Antes de la inserción del CVC o durante los cambios de apósitos, recomienda preparar la piel, limpiándola con una preparación de clorhexidina al 0,5% con alcohol, además de utilizar guantes limpios o esterilizados cuando se cambie el apósito de los catéteres intravasculares.
Artículo 2:
Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infections9.
El artículo número dos se centra en estrategias basadas en la evidencia para reducir CLABSI. En primer lugar, nombra el lavado de manos con agua y jabón para posteriormente tomar todas las medidas de esterilidad para la inserción del CVC como gorro, mascarilla, bata estéril, guantes y campo estéril. Antes de la inserción del CVC especifica el uso de clorhexidina al 2% con secado al aire.
Artículo 3:
Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update15.
El artículo número tres como primera medida a seguir en temas de limpieza e higiene es realizar higiene de manos antes de la inserción o manipulación del catéter utilizando un producto sin agua a base de alcohol o agua y jabón. El uso de guantes no impide la higiene de manos.
Además, inciden en tomar las máximas precauciones de barrera estéril: Todo el personal sanitario involucrado en el procedimiento de inserción del catéter debe usar una mascarilla, gorro, bata estéril y guantes estériles; se debe cubrir al paciente con una bata grande («de cuerpo completo») campo estéril durante la inserción del catéter.
En cuanto a la preparación de la piel, confirma la utilización de un antiséptico con clorhexidina alcohólica, detallando que se debe aplicar una solución alcohólica de clorhexidina que contenga al menos un 2 % de gluconato de clorhexidina en el lugar de la inserción. Se debe de dejar secar la solución antiséptica antes de realizar la punción en la piel.
Otra recomendación a la que hace referencia es desinfectar los conectores del catéter, los conectores sin agujas y los puertos de inyección antes de acceder al catéter. Antes de acceder a los conectores del catéter, a los conectores sin agujas o a los puertos de inyección, aplicar enérgicamente fricción mecánica durante mínimo 5 segundos para reducir la contaminación, con una preparación alcohólica de clorhexidina o alcohol al 70 %.
Cuidados y retirada de catéteres innecesarios:
Artículo 1:
– Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections11.
El primer artículo respecto a los apósitos para el sitio del catéter dice lo siguiente: Utilice una gasa estéril o un apósito semipermeable, transparente y estéril para cubrir el sitio del catéter. Si el paciente está diaforético o si el sitio sangra o supura, use un apósito de gasa hasta que esto se resuelva.
Otra recomendación es la utilización de un apósito de esponja impregnado con clorhexidina para catéteres temporales de corta duración en pacientes mayores de 2 meses de edad si la tasa de CLABSI no disminuye a pesar del cumplimiento de las medidas básicas de prevención, incluida la educación y la capacitación, el uso adecuado de clorhexidina para la piel.
Con respecto al remplazo de los apósitos utilizados en los CVC, recomienda reemplazarlos a corto plazo al menos cada 7 días para apósitos transparentes, excepto en aquellos pacientes pediátricos en los que el riesgo de que el catéter se desplace puede superar el beneficio de cambiar el apósito.
En este artículo son claros acerca de la utilización de un dispositivo de sujeción sin sutura para reducir el riesgo de infección para catéteres intravasculares.
En relación con la retirada o reemplazo de CVC dice lo siguiente: No reemplazar de forma rutinaria los CVC, PICC, catéteres de hemodiálisis o catéteres de arteria pulmonar para prevenir infecciones relacionadas con el catéter; No retire los CVC o PICC debido a la fiebre. Utilice el criterio clínico con respecto a la conveniencia de retirar el catéter si se evidencia infección en otra parte o si se sospecha una causa no infecciosa de fiebre
Artículo 2:
-Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infections9.
El artículo número dos afirma que los apósitos impregnados de clorhexidina reducen la colonización del catéter y las infecciones relacionadas con el catéter. Una revisión Cochrane encontró evidencia de calidad moderada que muestra que los apósitos impregnados con clorhexidina reducen la frecuencia de CLABSI relacionadas con el catéter por 1000 días, en comparación con los apósitos de poliuretano estándar y reducen la colonización de la punta del catéter en comparación con los apósitos estándar.
Con respecto a la fijación con sutura de los CVC, verifican la certeza de ser una forma segura de garantizar que los catéteres permanezcan en su lugar, aunque se ha demostrado que aumenta el potencial de infecciones cutáneas localizadas y puede resultar incómodo para los pacientes.
En relación con la retirada del catéter, comentan que: el riesgo de colonización del catéter venoso central aumenta con la duración del catéter, y la colonización del catéter es la precursora de CLABSI. Por tanto, una de las formas más eficaces de reducir las CLABSI es retirar los catéteres venosos centrales tan pronto como ya no sean necesarios para el cuidado del paciente. También se recomienda encarecidamente retirar el catéter si existe alguna sospecha de infección del torrente sanguíneo, como fiebre inexplicable y signos de sepsis. Se ha estudiado el reemplazo o intercambio programado del catéter como una estrategia potencial para prevenir las CLABSI.
Sin embargo, un ensayo aleatorizado investigó una estrategia de uso de intercambio programado de catéter sobre una guía o reemplazo en un nuevo sitio después de 3 días versus intercambio o reemplazo cuando estaba clínicamente indicado y no encontró diferencias en la tasa de CLABSI.
Artículo 3:
-Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update15.
El tercer artículo afirma que usar apósitos que contengan clorhexidina para CVC en pacientes mayores de 2 meses, no está claro si existe un beneficio adicional con el uso de un apósito que contenga clorhexidina si ya se ha establecido el baño diario con clorhexidina y viceversa. Para catéteres de larga duración (p. ej. catéteres de hemodiálisis) en sitios de acceso bien cicatrizados, no está claro si el uso de un apósito de clorhexidina reduce el riesgo de complicaciones infecciosas. Para niños menores de 2 meses de edad, el uso de apósitos de clorhexidina aún no está claro, particularmente en bebés muy prematuros o con bajo peso al nacer.
Otra recomendación es en los CVC no tunelizados en adultos y niños, cambiar los apósitos transparentes y realizar el cuidado del sitio con un antiséptico a base de clorhexidina, al menos cada 7 días.
Además, inciden mucho en la necesidad de evaluar el acceso intravascular continuo diariamente durante rondas multidisciplinarias.
En relación con la retirada de los catéteres que no sean necesarios para la atención del paciente, se ha comprobado que reduce el riesgo de CLABSI. Sin embargo, reducir el uso de CVC puede resultar en un mayor uso de otros catéteres intravasculares con el correspondiente riesgo de infección.
Respecto a los apósitos de sujeción sin sutura, desconocen su impacto en la reducción de CLABSI.
Tras el análisis de los tres artículos podemos observar que muchas de ellas llegan a la misma conclusión en las medidas adoptadas en materia de cuidados y mantenimiento de los CVC.
El primer tema tratado es la localización de inserción de un CVC, los tres artículos llegan a la misma conclusión. La inserción del CVC en la vena femoral es poco recomendable, debiéndose evitar al asociarse con unas mayores tasas de infecciones y trombosis venosa profunda que los catéteres yugulares internos o subclavios9,11,15.
A pesar de la no recomendación a la hora de la colocación de un CVC en la vena femoral, el artículo número uno afirma tener una baja incidencia en complicaciones mecánicas11.
El artículo número tres afirma, que la colocación de un CVC femoral afuera de la UCI, no está claro que pueda ocasionar tasas de infección más altas que los diferentes sitios de colocación15.
Además, uno de los artículos nombra como zona de elección en caso de urgencia el cateterismo femoral para evitar el riesgo de neumotórax respecto al cateterismo subclavio o yugular interno9 y el artículo 3 destaca que en entornos de emergencia, garantizar un acceso vascular que salve vidas de la manera más rápida determina la elección del sitio de acceso15.
En los tres artículos seleccionados se recomienda utilizar la vena subclavia en lugar de una vena femoral o yugular en pacientes adultos para minimizar de CLABSI al colocar un CVC9,11,15.
El artículo uno y dos desaconsejan el acceso subclavio si tienen coagulopatías o consideraciones anatómicas como linfadenopatía que distorsiona las características anatómicas normales. Además, para los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, o aquellos en riesgo de desarrollarla o en pacientes en hemodiálisis, se debe evitar el cateterismo subclavio dado el riesgo de una estenosis subclavia posterior que complique el acceso a la fístula arteriovenosa o injerto a largo plazo9,11.
El artículo número uno recomienda la inserción lo más lejos de las heridas abiertas al tener una alta tasa de probabilidad de ser colonizadas.
Adicionalmente, añade que cuando no se pueda garantizar el cumplimiento de la técnica aséptica (es decir, catéteres insertados durante una emergencia médica), se debe de reemplazar el catéter lo antes posible, es decir, dentro de las 48 horas11.
El segundo tema tratado que es la limpieza y esterilidad, los tres artículos coinciden en la vital importancia que tiene la limpieza de manos antes de la inserción o mantenimiento del catéter combinada con una técnica aséptica adecuada durante la manipulación del catéter, proporciona protección contra la infección. Se puede lograr una higiene de manos adecuada mediante el uso de un producto a base de alcohol o con agua y jabón con un enjuague adecuado. El artículo tres específica que el uso de guantes no impide la higiene de manos.
Tras la higiene de manos, los tres artículos inciden en tomar las máximas precauciones de barrera estéril, nombrando los materiales necesarios en todo el personal sanitario involucrado en el procedimiento de inserción del catéter como: Gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles y paño estéril para crear el campo, el artículo uno y dos especifican que debe cubrir el cuerpo completo del paciente9,11,15.
Antes del procedimiento de inserción del CVC, los tres están de acuerdo en preparar la piel, limpiándola utilizando un antiséptico de clorhexidina alcohólica, aunque el artículo uno especifica que tiene que ser del 0,5% el artículo dos de un 2% y el artículo tres de al menos un 2%9,11,15.
Una pauta a seguir que hace referencia el artículo tres, es la desinfección de los conectores del catéter antes de utilizarlo con clorhexidina alcohólica o alcohol al 70% aplicando fricción mecánica durante al menos 5 segundos15.
Respecto a la utilización de apósitos para el sitio del catéter, el primer artículo nombra la utilización de apósitos semipermeables transparente y estéril o un apósito de gasa estéril, no recomendando la utilización de apósitos impregnados en clorhexidina a no ser que la tasa de CLABSI no disminuye a pesar del cumplimiento de las medidas básicas de prevención, incluida la educación y la capacitación, el uso adecuado de clorhexidina para la piel. El artículo dos utiliza los apósitos con clorhexidina como primera opción, ya que estudios han demostrado que reducen la colonización del catéter y las infecciones relacionadas con el catéter. El artículo número tres comunica que no está claro el beneficio adicional con el uso de los apósitos que contienen clorhexidina, ni tampoco en catéteres de larga duración ni en menores de 2 meses de edad, bebés prematuros o de muy bajo peso al nacer9,11,15.
Con respecto al reemplazo de los apósitos utilizados en los CVC, los artículos uno y tres recomienda reemplazarlos a corto plazo al menos cada 7 días para apósitos transparentes, excepto en aquellos pacientes pediátricos en los que el riesgo de que el catéter se desplace puede superar el beneficio de cambiar el apósito11,15.
El artículo uno y dos están de acuerdo en la utilización de un apósito para fijar el CVC, evitando así suturar la piel para reducir las infecciones que se pudieran ocasionar, mientras que el artículo número tres dicen desconocer su impacto en la reducción de CLABSI9,11,15.
Respecto a la retirada del CVC en caso de fiebre, el artículo número uno no recomienda su retirada hasta utilizar un criterio clínico con respecto a la conveniencia de retirar el catéter, no retirándolo si la infección se evidencia en otra parte o si se sospecha una causa no infecciosa de fiebre, mientras que el artículo número dos es claro en retirar el CVC si existe sospecha de infección del torrente sanguíneo como fiebre inexplicable o signos de sepsis9,11.
En cuanto al reemplazo programado del CVC, el artículo dos y tres afirman ser una estrategia potencial para reducir las CLABSI11,15.
Esta revisión de la literatura proporciona información sobre diferentes cuidados en el mantenimiento y colocación de un CVC a través de la obtención de información en tres artículos publicados. En este artículo se ha reflejado como a través de la obtención de conocimientos se puede llegar a la reducción de CLABSI tanto en unidades de cuidados intensivos como en plantas de hospitalización.
Tras el análisis de los tres artículos, podemos observar que muchas de las medidas analizadas y adoptadas en materia de cuidados y mantenimiento de un CVC se comparten y llegan a las mismas conclusiones.
En conclusión, los hallazgos de esta revisión de la literatura muestran cómo educar al personal de enfermería referente a los cuidados necesarios para el mantenimiento y colocación de un CVC, aumentan los conocimientos y la práctica, mejorando la atención pre, durante y post inserción, reduciendo así muchas de las complicaciones como ITAVC, trombosis venosa y complicaciones mecánicas.
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