Rotura espontánea del tendón tibial anterior: a propósito de un caso

22 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Diana Elena Mandu. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Álvaro Aragüés-Milagros. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Carlos Pindado García. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Luis Lerena Pérez-Aradros. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Francisco Javier Miguel Bielsa. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Laura Fernández Cuezva. Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La rotura del tendón tibial anterior (TTA) es una patología poco frecuente, con escasa literatura en consecuencia. Ello sumado a una sintomatología que con frecuencia pasa desapercibida, genera dificultades diagnósticas y, por tanto, retrasos en el tratamiento. Se presenta el caso de un paciente varón de 62 años, con hipertensión arterial como único antecedente médico, diagnosticado de rotura espontánea del TTA, tratado mediante tenorrafia y biotenodesis con excelentes resultados de recuperación funcional y clínica.

Nivel de evidencia: IV. Reporte de caso.

PALABRAS CLAVE

Tendón tibial anterior, rotura tendón tibial anterior, rotura espontánea.

ABSTRACT

The rupture of the tibialis anterior tendon (TAT) is a rare condition, with scarce literature consequently. This combined with a symptomatology that frequently goes unnoticed builds for diagnostic difficulties, and therefore delays in treatment. We present the case of a 62-year-old male patient, with arterial hypertension as sole medical condition, diagnosed of spontaneus rupture of the TAT, treated through tenorrhaphy and biotenodesis with excellent outcomes regarding functional and clinical recovery.

Evidence level: IV. Case report.

KEY WORDS

Tibialis anterior tendon, tibialis anterior tendon rupture, spontaneus ruptura.

INTRODUCCIÓN

El tendón tibial anterior (TTA) es el principal tendón del compartimento anterior de la pierna. Se inserta en la cara plantar de la primera cuña y la base del primer metatarsiano. Se encarga de la dorsiflexión del tobillo y la inversión del pie. La dorsiflexión del tobillo es esencial para la correcta deambulación, ya que asegura que el pie esté elevado al dar el paso durante la marcha, evitando así los tropiezos y consecuentes caídas.

La rotura del TTA es una patología poco frecuente y, por tanto, con poca literatura al respecto. Esta afección puede deberse a traumatismo (a menudo de baja energía) o puede ser atraumática (espontánea). El mecanismo más frecuente de lesión traumática es la flexión plantar del tobillo y la eversión del pie forzadas. Por otro lado, la rotura espontánea supone un reto diagnóstico (en ocasiones, tardío) debido a que puede cursar asintomática (o dolor transitorio) y la habilidad de los extensores largos del tobillo (extensor hallucis longus y extensor común de los dedos) de sustituir la función perdida del TTA1,2,3.

El diagnóstico es clínico, basándose en la historia clínica y la exploración física. La ecografía proporciona una confirmación diagnóstica rápida, pero la prueba de imagen óptima es la resonancia magnética ya que sirve para planificar la intervención quirúrgica al poder medir la longitud del gap en el tendón, así como identificar cuáles de los tendones cercanos podrían ser útiles en la reconstrucción1,3.

A continuación, presentamos un caso de rotura espontánea del TTA tratado en nuestro centro.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 62 años laboralmente activo y con alta demanda funcional. Como único antecedente relevante, el paciente era hipertenso. Acudió al servicio de Urgencias por dolor en región anteromedial del tobillo izquierdo durante la deambulación de un mes de evolución. No hay traumatismo previo. En la exploración presentaba dolor a la flexión dorsal del pie, así como a la palpación de la inserción del TTA. Se realizaron radiografías para descartar patología ósea. El paciente recibió el diagnóstico de tendinitis del TTA y se dio de alta con indicación de reposo, antiinflamatorios y vendaje tipo Tubilast.

A las tres semanas, volvió nuevamente a Urgencias por persistencia del dolor en la misma zona, así como pérdida de fuerza para la dorsiflexión con alteración de la marcha de 10 días de evolución. A la exploración, persistía el dolor a la palpación en región anterior del tobillo izquierdo, con inflamación y edema. Presentaba marcha en este pasaje, con caída involuntaria del pie izquierdo. No se palpaba el TTA íntegro. La flexión dorsal del pie era posible pero débil y dependiente del extensor hallucis longus y el digitorum longus (Figura 1). Se realizó una ecografía de partes blandas que confirmó el diagnóstico: “Rotura aguda completa del TTA izquierdo, el cual presenta signos de entesopatía (engrosamiento, pérdida del patrón fibrilar e hipoecogenicidad). El cabo proximal se encuentra a nivel de la articulación peroneo-astragalina, donde presenta líquido e incipiente tejido de granulación.” El paciente fue derivado a consulta de Traumatología donde se propuso tratamiento quirúrgico. El paciente aceptó y firmó el consentimiento informado. Se incluyó en lista de espera quirúrgica.

A la hora de la intervención, se colocó al paciente en decúbito supino y se colocó manguito de isquemia a nivel del muslo. Se realizó un abordaje anterior del tobillo izquierdo y se abrió el retináculo inferior de los extensores del tobillo para localizar el cabo proximal del TTA. Se limpiaron y regularizaron los bordes del cabo, y se preparó el tendón por medio de tenorrafia con sutura tipo FiberWire + Fibertape según puntos tipo Kessler. Posteriormente, se realizó la reinserción al hueso escafoides tarsiano mediante un tornillo de biotenodesis de 4.5mm de diámetro (Figura 2). Se suturó por planos. Se inmovilizó al paciente con férula suropédica con el tobillo a 90º. Al día siguiente, el paciente fue dado de alta. Se mantuvo la bota de yeso durante 1 mes, con profilaxis antitrombótica. Al mes, el paciente acudió a revisión y se cambió el yeso por bota tipo Walker para continuar en descarga de la extremidad intervenida durante 2 semanas más, y posteriormente 2 semanas de carga parcial.

Actualmente, el paciente ha sido dado de alta de la consulta de la Unidad del Pie dado que presenta una dorsiflexión completa, sin dolor y habiendo recuperado el déficit en la marcha.

 

DISCUSIÓN

La rotura del tendón tibial anterior (TTA) es una patología tan infrecuente que su tasa de incidencia no está descrita. Afecta con mayor frecuencia a varones en la sexta década de la vida. La rotura espontánea es el mecanismo de lesión más frecuentemente identificado, alcanzando valores de hasta un 80%1,5.

Hay controversia acerca de los factores predisponentes de esta afección. Hay quienes consideran que son los mismas que los del tendón de Aquiles, es decir, la presencia de artropatía inflamatoria, diabetes mellitus, gota, así como el tratamiento con corticoides orales o a través de infiltraciones2,3. Sin embargo, no se ha podido documentar que influyan de manera tan directa en la rotura aislada del TTA. También se han descrito como factores predisponentes la elasticidad disminuida del tendón, el tiempo de reacción muscular prolongado y la contracción muscular reducida, todos ellos propios de la edad avanzada1.

Además, como la localización más típica de la pérdida de integridad de este tendón suele ser entre 0.5 y 3 cm proximales a la inserción del TTA, se ha relacionado que la disminución de la vascularización (es una zona hipovascularizada) y la restricción generada por el retináculo extensor (al estar esta zona justamente por debajo del mismo) son factores que contribuyen a la rotura1,2,3.

La complejidad de esta afección reside en que puede pasar fácilmente desapercibida dado que la función del TTA puede ser suplida parcialmente por otros tendones como el extensor hallucis longus o el digitorum longus1,2,3. Según la escasa literatura existente, el retraso medio en el diagnóstico debido a la escasa sintomatología y la necesidad de alto grado de sospecha clínica es de 7 meses1. En caso de ser sintomático puede cursar con tropiezos, golpes en los dedos del pie durante la deambulación o un pie caído que altera la marcha, siendo necesario el diagnóstico diferencial principalmente con lesiones del nervio ciático poplíteo externo o radiculopatía lumbar L4-L51,2. También puede cursar tardíamente con deformidades del pie secundarias a la alteración del equilibrio flexor-extensor como los dedos en garra, el pie plano, la contractura del tendón de Aquiles o la protrusión en la planta del pie de las cabezas de los metatarsianos2.

Aunque se suele recomendar la intervención quirúrgica debido a mejores resultados funcionales y la prevención de las secuelas tardías, no existe actualmente un consenso acerca de la modalidad de tratamiento óptima1. Por lo general, el tratamiento de esta patología se decide en función de las necesidades funcionales y expectativas del paciente más que a la duración de la evolución del cuadro o a la edad del paciente3. En pacientes con alta demanda funcional, se recomiendan reparaciones tempranas en roturas agudas (<2 semanas de evolución) y reconstrucciones en roturas crónicas (>6 semanas de evolución). El manejo conservador mediante ortesis se reserva para pacientes con patologías complejas de base o baja demanda funcional2.

Si optamos por tratamiento quirúrgico, hay distintas técnicas: tenorrafia primaria y/o tenodesis en casos de diagnóstico precoz y buena calidad de tejido, mientras que la plastia tendinosa y/o el injerto tendinoso se reservan para las roturas crónicas o con mucha retracción4.

A su vez, los injertos pueden ser propios (no rechazo al ser tejido autólogo) o aloinjertos. Un meta-análisis describe que el análisis por subgrupos sugiere que el uso de autoinjerto de TTA o de semitendinoso, o la reparación directa tienen el mejor potencial para dar buen resultado, mientras que el tendón extensor hallucis longus tenía peor potencial, debiéndose ello a la pérdida de fuerza en la dorsiflexión por hacer la reconstrucción mediante otro dorsiflexor primario del tobillo. También se ha observado un peor resultado con el autoinjerto del tendón grácil1.

En nuestro caso, dado que la rotura era subaguda en el momento de la intervención, a que el tejido estaba en buenas condiciones y sin retracciones, y que el paciente era joven sin comorbilidades importantes previas, se optó por el manejo quirúrgico mediante la tenorrafia y la tenodesis con biotornillo conjuntas, fijando el cabo proximal al hueso escafoides. El resultado post-quirúrgico ha sido bueno, con una recuperación de la clínica y de la funcionalidad del paciente.

El uso de la biotenodesis presenta la ventaja de que permite la curación directa del tendón al hueso, sin prominencias endurecidas, y elimina la necesidad de túneles transóseos. Hay autores que realizan la reinserción del tendón a la cuña medial, pero se prefiere el escafoides tarsiano por ser un hueso más compacto, más grande y generar mayor confianza en caso de brocar para crear un túnel; además, dada su localización anatómica más proximal, si hay gran retracción o degeneración del tendón, permite ganar casi 2 cm del cabo así como restar tensión en la fijación3.

 

CONCLUSIÓN

En conclusión, la rotura del TTA es una patología poco frecuente y con sintomatología discreta que requiere un alto grado de sospecha clínica para el diagnóstico y, por tanto, para que estos pacientes reciban un tratamiento adecuado precoz. La sutura y reinserción del TTA es una buena opción en pacientes con rotura del mismo, especialmente si tienen una alta demanda funcional.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Tickner A, Thorng S, Martin M, Marmolejo V. Management of isolated anterior tibial tendon rupture: A systematic review and meta-analysis. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2019;58(2):213–20. doi:10.1053/j.jfas.2018.08.001
  2. Colombo C, Toledo I, Lezama L, Vazquez Bestard LM, Porta Alesandria J. Rotura Crónica del Tendón tibial anterior: Reporte de Caso y Revisión de la Literatura. Revista del Pie y Tobillo. 2023;37(1). doi:10.24129/j.rpt.3701.fs2207014
  3. Gómez-Canedo J. Rotura aguda del tendón tibial anterior. Acta ortopédica mexicana. 2017;31(5). https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2306-41022017000500252
  4. Marcello P, Serfaty Soler JC, Ballester Alomar M, Lucar López G, Aguilera Repiso JA. Tratamiento de la Rotura del tibial anterior mediante Reinserción transósea con Sistema extracortical. Revista Española de Traumatología Laboral. 2018;1(2). doi:10.24129/j.retla.01202.fs1810012
  5. Boó Gustems N, López Capdevila L, Llurda-Almuzara L, Endemaño Lucio A, Molano Castro JD, Domínguez Sevilla A, et al. Estudio de la actividad muscular en la rotura desapercibida del tendón tibial anterior. Revista del Pie y Tobillo. 2023;37(2). doi:10.24129/j.rpt.3702.fs2302005

 

ANEXOS

 

 

Figura 1. Dorsiflexión parcial en pie izquierdo, dependiente del tendón extensor hallucis longus y el digitorum longus.

 

 

 

Figura 2. Búsqueda del cabo proximal del tendón TA y reinserción del mismo al hueso escafoides tarsiano mediante tornillo de biotenodesis.

 

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