Sarcoidosis sistémica con afectación cutánea asociada a tatuaje como forma de presentación inicial en paciente joven

AUTORES

1. Ricardo Arturo Useche Bonilla, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Univérsitas. Zaragoza, España.
2. Álvaro Laborda Pascual, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Utebo. Zaragoza, España.
3. María Baselga Labarta Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Univérsitas. Zaragoza, España.
4. Isabel Bellostas Campello Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Univérsitas. Zaragoza, España.
5. Irene Ara Bielsa Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
6. Belén Gayán Benedet Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España.

RESUMEN

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria sistémica de etiología desconocida, caracterizada por la formación de granulomas no caseificantes, que puede afectar a múltiples órganos, siendo el pulmón, los ganglios linfáticos y la piel los más frecuentemente implicados. La afectación cutánea puede constituir la primera manifestación clínica de la enfermedad y, en algunos casos, actuar como marcador de compromiso sistémico subyacente.

Se presenta el caso de una mujer de 35 años que consultó por una lesión papular localizada en la ceja izquierda, coincidente con un tatuaje previo, de evolución progresiva durante más de un año. La lesión motivó inicialmente la sospecha de patología cutánea neoplásica, realizándose biopsia cutánea con hallazgos compatibles con dermatitis granulomatosa. La ampliación del estudio permitió identificar afectación pulmonar y ganglionar mediastínica, con confirmación histológica de granulomas no caseificantes mediante ecobroncoscopia, estableciéndose el diagnóstico de sarcoidosis sistémica con afectación cutánea, pulmonar y ganglionar.

La paciente presentó posteriormente nuevas lesiones cutáneas próximas a otro tatuaje, reforzando la posible relación entre la sarcoidosis cutánea y áreas de traumatismo previo. El tratamiento con corticoides sistémicos y locales produjo una evolución clínica favorable.

Este caso pone de manifiesto la importancia del reconocimiento de las lesiones cutáneas, especialmente aquellas localizadas en tatuajes o cicatrices, como posible manifestación inicial de sarcoidosis sistémica, destacando el papel del dermatólogo y de la Atención Primaria en el diagnóstico precoz y abordaje multidisciplinar de esta entidad.

PALABRAS CLAVE

Manifestaciones cutáneas, sarcoidosis, granuloma.

ABSTRACT

Sarcoidosis is a systemic inflammatory disease of unknown etiology characterized by the formation of non-caseating granulomas, which may affect multiple organs, most commonly the lungs, lymph nodes, and skin. Cutaneous involvement may represent the initial manifestation of the disease and, in some cases, serve as a marker of underlying systemic involvement.

We present the case of a 35-year-old woman who consulted for a papular lesion located on the left eyebrow, coinciding with a previous tattoo, with progressive growth over more than one year. The lesion initially raised suspicion of cutaneous malignancy, and a skin biopsy revealed granulomatous dermatitis. Further diagnostic work-up identified pulmonary and mediastinal lymph node involvement, with histological confirmation of non-caseating granulomas by endobronchial ultrasound, leading to the diagnosis of systemic sarcoidosis with cutaneous, pulmonary, and lymph node involvement.

The patient subsequently developed new cutaneous lesions near another tattoo, supporting a possible association between cutaneous sarcoidosis and areas of prior trauma. Treatment with systemic and topical corticosteroids resulted in a favorable clinical outcome.

This case highlights the importance of recognizing cutaneous lesions, particularly those arising in tattoos or scars, as a potential initial manifestation of systemic sarcoidosis, emphasizing the role of dermatologists and primary care physicians in early diagnosis and multidisciplinary management.

KEY WORDS

Skin manifestations, sarcoidosis, granuloma.

INTRODUCCIÓN

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria sistémica de etiología desconocida, caracterizada histológicamente por la presencia de granulomas no caseificantes en los órganos afectados. Aunque su patogenia no está completamente esclarecida, se considera el resultado de una respuesta inmunitaria exagerada en individuos genéticamente predispuestos tras la exposición a determinados factores ambientales¹.

La afectación pulmonar y ganglionar torácica es la forma de presentación más frecuente, observándose en más del 90 % de los pacientes, si bien prácticamente cualquier órgano puede verse implicado². La afectación cutánea se presenta en aproximadamente un tercio de los casos y muestra un amplio espectro clínico, que incluye tanto lesiones inespecíficas, como el eritema nodoso, como lesiones específicas asociadas a la infiltración granulomatosa de la piel³.

Las lesiones cutáneas específicas pueden adoptar múltiples formas clínicas, entre ellas pápulas, placas, nódulos subcutáneos, lupus pernio o lesiones localizadas en cicatrices y tatuajes⁴. Estas últimas pueden constituir un desafío diagnóstico y, en ocasiones, ser confundidas con procesos inflamatorios locales, reacciones a cuerpos extraños o patología tumoral. No obstante, su reconocimiento resulta fundamental, ya que en un elevado porcentaje de pacientes la afectación cutánea precede o acompaña a la enfermedad sistémica⁵.

Se presenta un caso de sarcoidosis sistémica en una paciente joven cuya manifestación inicial fue una lesión cutánea localizada sobre un tatuaje, subrayando la relevancia clínica de este hallazgo y la necesidad de una evaluación sistémica completa.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años con antecedentes personales de síndrome de intestino irritable, miopía y astigmatismo. Como antecedentes gineco-obstétricos refería cuatro gestaciones con partos eutócicos sin complicaciones y dos abortos. No presentaba antecedentes quirúrgicos de interés.

Acudió en reiteradas ocasiones a consulta de Atención Primaria por una lesión papular localizada sobre la ceja izquierda, coincidente con un tatuaje realizado dos años antes. Refería crecimiento progresivo de la lesión durante el último año y medio, sin antecedente de traumatismo, picadura ni infección local. Ante la persistencia de la lesión, fue derivada al servicio de Dermatología para descartar patología cutánea de origen neoplásico.

Durante la anamnesis dirigida, la paciente refirió además tos seca persistente de varias semanas de evolución, disnea con grandes esfuerzos y la percepción de una mancha oscura móvil en el ojo derecho. No presentaba fiebre, síndrome constitucional ni pérdida ponderal, y mantenía un buen estado general.

En la exploración física se observó una pápula dura, de coloración rosado-amarillenta, de aproximadamente 5 mm de diámetro, localizada en la ceja izquierda, acompañada de dos micropápulas periféricas de 1 mm de características similares (figura 1). No se apreciaba brillo perlado, telangiectasias enfocadas, pigmentación ni vasos puntiformes. La auscultación cardiopulmonar fue normal y no se palparon adenopatías laterocervicales.

Se realizó biopsia cutánea de la lesión, que mostró hallazgos compatibles con dermatitis granulomatosa inflamatoria. Los cultivos microbiológicos, incluidos los dirigidos a micobacterias, resultaron negativos. Ante estos hallazgos, se amplió el estudio diagnóstico.

La radiografía de tórax evidenció un patrón intersticial pulmonar bilateral con múltiples imágenes nodulares de pequeño tamaño y aumento de volumen hiliar. Posteriormente se realizó tomografía computarizada torácica, que mostró adenopatías mediastínicas, paratraqueales, hiliares, broncopulmonares y subcarinales, así como nódulos pulmonares subcentimétricos de distribución bilateral difusa. La broncoscopia con lavado broncoalveolar fue inespecífica. Mediante ecobroncoscopia (EBUS) se obtuvieron muestras ganglionares que demostraron la presencia de granulomas no caseificantes.

En la analítica sanguínea destacó una elevación de la enzima convertidora de angiotensina (59 U/L, valor normal 8–52 U/L), con el resto de los parámetros dentro de la normalidad. La valoración oftalmológica evidenció un desprendimiento de vítreo posterior en el ojo derecho, sin signos de inflamación ocular activa.

Con los datos clínicos, radiológicos e histológicos, se estableció el diagnóstico de sarcoidosis sistémica con afectación cutánea, pulmonar y ganglionar. Posteriormente, la paciente desarrolló dos nuevas lesiones papulares de aproximadamente 3 mm en la región cérvico-dorsal (D2–D3), próximas a otro tatuaje (figura 2).

Se inició tratamiento con prednisona oral en pauta descendente durante diez meses, asociado a corticoides tópicos y a infiltración intralesional de corticoides en la lesión de la ceja, con evolución clínica favorable y mejoría progresiva de las lesiones cutáneas y de la sintomatología respiratoria.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La sarcoidosis cutánea representa una manifestación frecuente de la enfermedad y puede constituir la forma de presentación inicial en un porcentaje significativo de pacientes. En series clínicas, las lesiones cutáneas preceden al diagnóstico de sarcoidosis sistémica hasta en el 70 % de los casos, lo que resalta su valor como signo de alerta para una evaluación diagnóstica más amplia⁶.

Las lesiones cutáneas asociadas a tatuajes y cicatrices han sido descritas como una forma particular de sarcoidosis cutánea específica. Se ha postulado que el traumatismo cutáneo o la presencia de pigmentos exógenos podrían actuar como desencadenantes locales de la respuesta granulomatosa, en un fenómeno similar al de Koebner⁷. En el caso presentado, la aparición de lesiones en regiones tatuadas de la piel refuerza esta asociación, aunque no permite establecer una relación causal directa.

El diagnóstico diferencial de las lesiones granulomatosas cutáneas es amplio e incluye infecciones (especialmente micobacterianas), reacciones a cuerpos extraños, enfermedades inflamatorias y neoplasias. La biopsia cutánea, junto con la exclusión de otras causas de granulomatosis, resulta esencial para el diagnóstico⁸. Una vez confirmada la sarcoidosis cutánea, la evaluación sistémica es obligatoria, dado el alto porcentaje de afectación extracutánea concomitante.

El tratamiento de la sarcoidosis debe individualizarse en función de la extensión y gravedad de la enfermedad. Los corticoides sistémicos constituyen la primera línea terapéutica en casos con afectación orgánica significativa, mientras que las lesiones cutáneas localizadas pueden beneficiarse de tratamiento tópico o intralesional⁹. En la paciente descrita, el tratamiento instaurado permitió un adecuado control clínico.

En conclusión, este caso subraya la importancia de considerar la sarcoidosis en el diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas persistentes, especialmente cuando se localizan en tatuajes o cicatrices. El reconocimiento precoz de estas manifestaciones puede facilitar el diagnóstico temprano de sarcoidosis sistémica y mejorar el abordaje terapéutico mediante un enfoque multidisciplinar.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Figura 1. Lesión papular localizada en ceja izquierda sobre tatuaje. Autor: Ricardo A. Useche B.

Figura 2. Lesiones papulares en región cérvico-dorsal próximas a tatuaje. Autor: Ricardo A. Useche B.