Sellado de pseudoaneurisma en arteria femoral superficial y fístula arteriovenosa con stent cubierto. A propósito de un caso

25 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Patricia Íñiguez de Heredia Monforte. Médico Interno Residente en Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. Jorge Romero Martínez. Médico Interno Residente en Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Rocío García Fernández. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Ana María Gasós Lafuente. Médico Adjunto en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Andrea Escribano Peñalva. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Las lesiones iatrogénicas de los vasos femorales son una complicación cada vez más frecuente debido al aumento de los procesos endovasculares y la cateterización de accesos centrales. Otras causas posibles de lesión de los vasos femorales son las cirugías ortopédicas o los traumatismos. Las complicaciones más frecuentes son los pseudoaneurismas arteriales y las fístulas arteriovenosas. Suelen cursar con una clínica inespecífica y larvada, y se precisan de pruebas de imagen como eco-Doppler, arteriografía o angiotomografía computarizada para su diagnóstico. Según las características anatómicas de la lesión y del paciente, así como su estado hemodinámico, se puede abogar por un abordaje abierto o endovascular. El uso de stents periféricos cubiertos, usados en el tratamiento de la enfermedad arterial periférica, son una herramienta mínimamente invasiva de uso cada vez más frecuente en el tratamiento de estas complicaciones.

Se expone un caso clínico sobre el manejo de un pseudoaneurisma y fístula arteriovenosa femoral iatrogénico.

PALABRAS CLAVE

Pseudoaneurisma, arteria femoral, fístula arteriovenosa, yatrogenia, stent cubierto.

ABSTRACT

Iatrogenic femoral vessel injuries are an emerging complication due to the increase of endovascular processes and catheterization of central accesses. Other possible causes of femoral vessel injury are orthopedic surgeries or trauma. The most frequent complications are arterial pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas. They usually cause nonspecific and subclinical symptoms, and imaging tests such as echo-Doppler, arteriography or computed angiotomography are required for their diagnosis. Depending on the anatomical characteristics of the lesion and the patient, as well as the hemodynamic status, an open or endovascular approach may be indicated. The use of covered peripheral stents, used in the treatment of peripheral arterial disease, is a minimally invasive tool increasingly used in the treatment of these complications.

A clinical case is presented regarding the management of an iatrogenic femoral pseudoaneurysm and arteriovenous fistula.

KEY WORDS

Pseudoaneurysm, femoral artery, arteriovenous fistula, iatrogenesis, covered stent.

INTRODUCCIÓN

Los aneurismas y pseudoaneurismas arteriales y las fístulas arteriovenosas femorales son las complicaciones vasculares más frecuentes. La gran mayoría de estas son producto de la yatrogenia, secundarias a procedimientos intervencionistas endovasculares o la cateterización de accesos vasculares centrales. El vaso más frecuentemente afectado es la arteria femoral, ya que es el más utilizado. Sin embargo, tampoco se puede desestimar las lesiones producidas por yatrogenia quirúrgica, a menudo en cirugía traumatológica y ortopédica, o por traumatismos vasculares en contexto de heridas penetrantes o traumas cerrados. Las lesiones arteriales de las extremidades representan el 50% de todos los casos de traumatismo arterial, y hasta el 80% son consecuencia de lesiones penetrantes. Las lesiones arteriales traumáticas de extremidades inferiores causan una morbilidad y mortalidad significativas, con tasas de amputación de hasta el 25%1. La génesis de estas lesiones iatrogénicas está estrechamente relacionada con factores dependientes del procedimiento realizado, la técnica empleada y la anatomía y condiciones del paciente2.

El pseudoaneurisma de la arteria femoral es una de las complicaciones más frecuentes. Un pseudoaneurisma es un falso saco pulsátil o aneurisma que se forma tras la rotura de las tres capas de un vaso y es contenido por los tejidos circundantes, provocando la disrupción de la arteria con el sellado incompleto de la capa. Las paredes del pseudoaneurisma están formadas por coágulo y tejidos perivasculares que envuelven el vaso, que van creciendo progresivamente, y mantienen un flujo sistólico y diastólico con la luz arterial a través del cuello. Clínicamente el pseudoaneurisma puede manifestarse como hematoma expansivo pulsátil, dolor, lesión neural secundaria a compresión y en ocasiones puede presentar soplo sistólico, anemia, fracaso renal agudo o inestabilidad hemodinámica3. Una fístula es, por definición, una comunicación entre el árbol arterial y el venoso obviando el flujo capilar. Las fístulas arteriovenosas traumáticas son otra complicación importante que puede aparecer, siendo más frecuentes a nivel femoral. Existen diferentes tipos de fístulas arteriovenosas iatrogénicas según el tipo de comunicación entre la vena y la arteria, y la presencia de pseudoaneurisma arterial y su posición. Las fístulas arteriovenosas iatrogénicas son generalmente asintomáticas, pero si el cortocircuito arteriovenoso es importante pueden producir vibración o thrill a la palpación, soplo en maquinaria, taquicardia, dilatación de la arteria proximal a la fístula, así como de las venas superficiales, alteraciones tróficas en piel y faneras, elevación de la temperatura local, hipertensión venosa y endocarditis bacteriana4. La aparición simultánea de un pseudoaneurisma arterial y una fístula arteriovenosa femoral yatrogénica es una complicación rara. Las principales complicaciones asociadas a estos procesos son el crecimiento progresivo y rotura del pseudoaneurisma, la necrosis cutánea, embolia distal y síntomas neurológicos secundarios a compresión local, además del síndrome de robo en el caso de las fístulas arteriovenosas.

El cuadro clínico originado por estos procesos es muy variado. En casos leves el paciente puede permanecer asintomático y se produce la resolución espontánea del cuadro. A menudo cursan de forma subclínica con la aparición de hematoma, hemorragia y amenización del paciente. Los casos más graves se manifiestan con inestabilidad hemodinámica, hematomas complicados con síndrome compartimental e impotencia funcional. Para el diagnóstico de estas patologías contamos con el eco-Doppler como técnica inicial, la angiotomografía computarizada, utilizada en casos más complejos, y la arteriografía, idealmente encaminada a realizar un procedimiento diagnóstico y terapéutico5.

El manejo de los pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas femorales puede ser conservador en casos leves, o quirúrgicos (bien cirugía clásica o endovascular). Para elegir el abordaje más adecuado para el paciente es importante valorar su estado general, comorbilidades, anatomía y estado hemodinámico. El manejo mínimamente invasivo que ofrece la cirugía endovascular hace que esta técnica se esté utilizando cada vez más en la resolución de las lesiones vasculares iatrogénicas6.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos a una mujer de 63 años, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de taquicardias con bigeminismo, dislipemia, obesidad e hipertensión, que ingresa de forma urgente por un cuadro brusco de hemiplejia izquierda, disartria, cefalea y alteración del nivel de conciencia. Se realiza una tomografía computarizada cerebral urgente con identificándose hematoma intraparenquimatoso en ganglios basales desechos. Es intervenida de forma urgente, realizándose evacuación parcial del hematoma y descompresión craneal con sensor para medición de la presión intracraneal, y pasa a la unidad de cuidados intensivos para monitorización. La evolución inicial es desfavorable, manteniendo presiones intracraneales muy elevadas, por lo que se repite la tomografía computarizada, que revela la herniación cerebral a través de craniectomía. La paciente es intervenida de nuevo realizándose una ampliación de la craniectomía.

Durante su estancia en dicha unidad, se coloca una vía central venosa femoral derecha, realizándose la punción sin guía ecográfica. En los primeros días tras el procedimiento, la paciente presenta un gran hematoma en muslo derecho no complicado con masa pulsátil y thrill audible. Se encuentra hemodinámicamente estable, pero cursa con amenización leve. Por ello, se avisa al Servicio de Cirugía Vascular.

Se realiza un eco-Doppler con difícil visualización de las estructuras debido a la obesidad de la paciente y a la infiltración de los tejidos por el hematoma, por lo que se realiza una angiotomografía computarizada con hallazgo de pseudoaneurisma de arteria femoral superficial de 4 cm y fístula arteriovenosa. Dadas la fragilidad y comorbilidades de la paciente, su anatomía y la de la lesión, se decide tratamiento endovascular de las lesiones.

Se realizó una arteriografía diagnóstica selectiva de la arteria femoral común vía humeral izquierda, objetivando una fístula arteriovenosa femoral de unos 4 cm de relleno precoz y pseudoaneurisma de relleno tardío sobre la arteria femoral superficial. Se interpone stent cubierto Viabahn 5×40 mm con buen resultado angiográfico. Durante el procedimiento se realizó heparinización local en vez de sistémica por la hemorragia cerebral reciente.

Se consigue la resolución del cuadro solventando la doble lesión yatrogénica. Tras el procedimiento la paciente presentó mejoría clínica del cuadro, con reabsorción paulatina del hematoma manteniendo una correcta perfusión distal.

Tras la intervención por Cirugía Vascular persiste mala evolución de la paciente desde el punto de vista neuroquirúrgico, con complicaciones a nivel de la herida quirúrgica, que se muestra dehiscente y con salida de líquido cefalorraquídeo. Se realiza una reparación de la fístula de líquido cefalorraquídeo, desbridamiento de la herida y traslación de colgajo cutáneo. Tras esta intervención, la paciente evolucionó de forma favorable y fue trasladada inicialmente a planta para continuar la convalecencia, y posteriormente a un centro hospitalario de media-larga estancia para rehabilitación.

Desde el punto de vista vascular, no se objetivaron complicaciones en el seguimiento. Gracias al procedimiento pseudoaneurisma se trombosó y la fístula arteriovenosa se selló sin incidencias. La paciente presenta pulsos a todos los niveles con flujos distales Doppler trifásicos, sin thrill femoral audible.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El tratamiento de los pseudoaneurismas y de las fístulas arteriovenosas depende de su tamaño y de su repercusión clínica,

Cuando estas lesiones son de pequeño tamaño y cursan de forma asintomática, se tiende al manejo conservador con compresión y reposo, aunque esta técnica muestra resultados impredecibles y necesita seguimiento del paciente. La compresión manual inicial con eco-Doppler, el vendaje compresivo y la compresión con determinados dispositivos se ha impuesto como tratamiento de primera línea en algunos centros. En algunos casos, según la anatomía del pseudoaneurisma, se puede realizar una trombosis directa mediante punción ecoguiada infundiendo trombina o factor II de la coagulación o colágeno bovino purificado, observando el cese del flujo en el saco del aneurisma. Un correcto manejo conservador en los casos seleccionados disminuye la estancia hospitalaria, aunque no se debe desdeñar la tasa de recidivas, por lo que el paciente precisa de seguimiento al alta7.

La cirugía clásica fue durante muchos años el único tratamiento quirúrgico disponible para los pseudoaneurismas. Hoy en día, su papel ha disminuido debido al desarrollo de la cirugía endovascular. Es importante realizar un estudio de cada caso para elegir la técnica más adecuada. Si el estado general del paciente lo permite, se recomienda la cirugía abierta en caso de rotura o inestabilidad hemodinámica, aneurismas femorales infectados, la isquemia distal del miembro y el déficit neurológico del miembro afecto. La cirugía clásica precisa la realización de una herida quirúrgica, no exenta de riesgos como infección del sitio quirúrgico, y precisa una estancia hospitalaria más larga para realizar una vigilancia estrecha de la evolución de la herida7.

Las técnicas endovasculares permiten tratar el cuadro de forma mínimamente invasiva.

Existen diferentes técnicas de intervencionismo vascular percutáneo para la resolución de pseudoaneurismas, como la colocación de un stent cubierto a nivel del cuello del pseudoaneurisma, o la embolización con espirales y resortes o coils, que constituye otra variante de tratamiento.

También se puede combinar con una infusión directa de agentes trombosantes o esclerosantes de forma radioguiada. En el caso de lesión mixta, se recomienda la colocación de un stent cubierto. Es cierto que las diferentes stents cubiertos se han diseñado para la revascularización en el manejo de la enfermedad arterial periférica, aunque los últimos estudios demuestran una adecuada permeabilidad a largo plazo cuando se utilizan en el tratamiento de fístulas arteriovenosas y pseudoaneurismas. Esto supone un procedimiento con menor morbilidad que la cirugía clásica, que se realiza de forma percutánea y precisa un postoperatorio más corto. Por ello, esto supone una atractiva opción terapéutica en pacientes complejos, obesos y pluripatológicos, como en el caso que se presenta2,4.

En el tratamiento de las lesiones iatrogénicas vasculares es importante realizar una correcta y amplia valoración del paciente y de la lesión para ofrecer el manejo más adecuado. Las técnicas endovasculares, al ser mínimamente invasivas, con una opción en desarrollo en el manejo de esta patología en pacientes complejos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Sarac TP, Vargas L, Kashyap V, Cardella J, Chaar CO. Covered Stent Grafts for Acquired Arterial Venous Fistulas: A Case Series. Ann Vasc Surg. 2018 Jan; 46:369.e1-369.e5. doi: 10.1016/j.avsg.2017.08.029. Epub 2017 Sep 7. PMID: 28890059.
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  4. Rogel-Rodríguez JF, Zaragoza-Salas T, Díaz-Castillo L, Noriega-Salas L, Rogel-Rodríguez J, Rodríguez-Martínez JC. Fístula arteriovenosa femoral postraumática, tratamiento endovascular [Post-traumatic femoral arteriovenous fistula, endovascular treatment]. Cir Cir. 2017 Mar-Apr;85(2):158-163. Spanish. doi: 10.1016/j.circir.2015.10.010. Epub 2016 Jan 4. PMID: 26763666.
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  6. Ocke Reis PE, Roever L, Ocke Reis IF, de Azambuja Fontes F, Rotolo Nascimento M, Nunes Dos Santos L, de Almeida Sandri P. Endovascular Stent Grafting of a Deep Femoral Artery Pseudoaneurysm. EJVES Short Rep. 2016 Aug 26; 33:5-8. doi: 10.1016/j.ejvssr.2016.07.004. PMID: 28856315; PMCID: PMC5576005.
  7. Peluso A, Venetucci P, Catelli A, Bracale UM. Management of Deep Femoral Artery Pseudoaneurysm in a COVID-19 patient. Ann Vasc Surg. 2021 May; 73:141-142. doi: 10.1016/j.avsg.2021.01.066. Epub 2021 Feb 4. PMID: 33549792; PMCID: PMC7860932.

 

ANEXOS

Anexo 1: Imagen de arteriografía, donde se observa una fístula arteriovenosa femoral de relleno precoz y pseudoaneurisma de relleno tardío sobre la arteria femoral superficial derecha.

Imagen en blanco y negro

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Anexo 2: Imagen de angiotomografía computarizada, donde se objetiva a nivel de la femoral superficial derecha una fístula arteriovenosa y pseudoaneurisma.

Imagen en blanco y negro

Descripción generada automáticamente con confianza media

Anexo 3: Imagen de reconstrucción de angiotomografía computarizada, donde a nivel de la arteria femoral superficial derecha se observa la fístula arteriovenosa femoral de relleno precoz y pseudoaneurisma de relleno tardío.

Imagen que contiene pastel, tabla, plato, chocolate

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