Sensación de inestabilidad como presentación de una carcinomatosis leptomeníngea

15 mayo 2024

AUTORES

  1. Patricia Alba Esteban. Médico de Urgencias en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  2. Cristian Blanco Torrecilla. Médico de Urgencias en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Daniel García Arenaz. Médico de Urgencias en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. Irune Albistur Lesmes. Médico de Urgencias en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Elisa Aldea Molina. Médico de Urgencias en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  6. Violeta González Guillén. Médico de Urgencias en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

Se describe el caso de un varón de 50 años que fue diagnosticado de adenocarcinoma de esófago hace dos años precisando tratamiento neoadyuvante con quimioterapia y radioterapia, posteriormente se le realizó esofaguectomía y gastrectomía parcial. Actualmente recibe tratamiento inmunológico y quimioterápico ante el hallazgo de enfermedad activa ganglionar actual. Acude a urgencias de nuestro hospital por presentar clínica de inestabilidad sin clara sensación de giro de objetos de forma recurrente desde hace un mes, haciéndose más intensa en los últimos días. Se le realiza TAC cerebral en urgencias con un aumento de la captación de contraste a nivel del ángulo pontocerebeloso izquierdo. Por ello precisa ingreso hospitalario para realización de RM cerebral y medular. En la RM se confirma un engrosamiento meníngeo más marcado en ángulo pontocerebeloso izquierdo y engrosamiento meníngeo difuso a nivel de columna cervical junto con signos de mielopatía compresiva con edema difuso, todo ello compatible con una carcinomatosis leptomeníngea.

La metástasis leptomeníngea suele presentar en fases avanzadas del cáncer teniendo un mal pronóstico. Su frecuencia ha aumentado en los últimos años debido al aumento de supervivencia de los pacientes con cáncer sistémico.

PALABRAS CLAVE

Neoplasia de esófago, enfermedad metastásica, carcinomatosis leptomeníngea.

ABSTRACT

We describe the case of a 50-year-old man who was diagnosed with esophageal adenocarcinoma two years ago requiring neoadjuvant treatment with chemotherapy and radiotherapy. He subsequently underwent esophagectomy and partial gastrectomy. He is currently receiving immunological and chemotherapy treatment due to the discovery of current active lymph node disease. He came to the emergency service of our hospital due to symptoms of instability without a clear sensation of turning objects on a recurring basis for a month, becoming more intense in recent days. A brain CT scan was performed in the emergency service with an increase in contrast uptake at the level of the left cerebellopontine angle. For this reason, hospital admission is required for brain and spinal cord MRI. The MRI confirmed a more marked meningeal thickening in the left cerebellopontine angle and diffuse meningeal thickening at the level of the cervical spine along with signs of compressive myelopathy with diffuse edema, all compatible with leptomeningeal carcinomatosis.

Leptomeningeal metastasis usually occurs in advanced stages of cancer, with a poor prognosis. Its frequency has increased in recent years due to the increased survival of patients with systemic cancer.

KEY WORDS

Esophageal neoplasia, metastasis, leptomeningeal carcinomatosis.

INTRODUCCIÓN

La carcinomatosis meníngea se define como la infiltración de forma difusa o generalizada de la duramadre y de la aracnoides, debido a la siembra y crecimiento de células cancerígenas dentro del espacio leptomeníngeo1. Se suele presentar en fases avanzadas del cáncer y tiene un aciago pronóstico, con una supervivencia media sin tratamiento de cuatro a seis semanas. Su frecuencia ha aumentado en los últimos años debido a la mayor longevidad de los pacientes con cáncer sistémico.

La carcinomatosis leptomeníngea ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes con cáncer2. Los carcinomas de mama, pulmón y melanoma representan dos tercios de los pacientes en los que se registran metástasis leptomeningeas, le siguen en orden de frecuencia los carcinomas gastrointestinal y genitourinario. Alrededor del 25% de los pacientes con metástasis leptomeningeas tienen metástasis encefálicas intraparenquimatosas simultáneas. Entre los tumores del SNC, los meduloblastomas y los tumores neuro ectodérmicos primitivos tienen la incidencia máxima de diseminación leptomeníngea (1 al 2% de las metástasis leptomeningeas). Los astrocitomas intramedulares representan el 6 al 8% de los tumores primarios de medula espinal, con una incidencia de 0,8 a 2,5 cada 100.000 habitantes por año de los cuales el 7,5% son malignos3.

La carcinomatosis leptomeníngea puede causar diferentes tipos de síntomas muchas veces de presentación muy sutil que pueden ser pasados por alto como migrañas, alteraciones sensitivas, alteraciones mentales, signos cerebelosos…

Por ello se debe realizar una historia clínica completa, ya que existen otro tipo de patologías que pueden presentarse con síntomas similares como meningitis, encefalopatías metabólicas y tóxicas, sarcoidosis, síndromes paraneoplásicos o efectos secundarios de la quimioterapia que reciben los pacientes.

La utilización de la RM es fundamental en el proceso de evaluación inicial de las enfermedades leptomeníngeas. La sensibilidad de la RM para el diagnóstico de la carcinomatosis leptomeníngea varía del 76 al 100%4. Dado que estas neoplasias metastásicas pueden afectar a todo el SNC, se recomienda el uso de imágenes del cerebro con imágenes de toda la columna en secuencia T1 y T2 contrastada con realce meníngeo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 50 años sin alergias farmacológicas conocidas. Diagnosticado en febrero de 2021 de adenocarcinoma de esófago distal con afectación de cardias, recibió tratamiento con quimioterapia y radioterapia neoadyuvante junto con esofaguectomía y gastrectomía parcial. Actualmente presenta enfermedad activa ganglionar mediastínica a nivel para aórtico y broncopulmonar, y posible recidiva esofágica superior craneal a la anastomosis. En tratamiento inmunológico + quimioterapia (nivolumab + folfox). Acude a urgencias por referir desde hace un mes sensación de inestabilidad sin claro giro de objetos, de forma recurrente que han aumentado en los últimos días. Comenta que dichos mareos se acompañan de debilidad en miembros inferiores, zumbido de oídos y sensación opresiva cefálica. El paciente lo relaciona con el inicio de la inmunoterapia. Además, lleva varios días con dolor y contractura cervical, en tratamiento con Diazepam y antiinflamatorios. Niega vómitos, pérdida de conciencia, fiebre u otra sintomatología.

A la exploración física destaca hipoestesia con sensibilidad superficial y artrocinética afectadas de predominio en extremidades inferiores (hasta medio muslo de forma simétrica) y también en manos hasta muñecas; todo ello secundario a una polineuropatía secundaria a su tratamiento quimioterápico. Además, presenta inestabilidad en la bipedestación con aparición de temblor en extremidades inferiores de alta frecuencia que cede con la deambulación.

En el servicio de urgencias se le realiza TAC craneal de forma urgente en el que se aprecia aumento de captación del contraste a nivel de ángulo pontocerebeloso izquierdo, recomendando completar estudio con RN, motivo por el que queda ingresado en planta de neurología.

Durante el ingreso se le realiza RN cerebral y cervical, evidenciando un engrosamiento meníngeo más marcado en ángulo pontocerebeloso izquierdo de unos 2-3 centímetros y engrosamiento meníngeo difuso a nivel de columna cervical junto con signos de mielopatía compresiva con edema difuso.

 

CONCLUSIONES

El conocimiento de la carcinomatosis leptomeníngea permite una detección y un tratamiento más temprano, mantiene la calidad de vida y prolonga la supervivencia.

Para un correcto diagnóstico es importante realizar una completa historia clínica junto con el apoyo de la tomografía y resonancia magnética.

La TAC o IRM son patológicas en 35-70% de los casos. Un 25% de los pacientes tienen además metástasis encefálicas parenquimatosas. Las RM de columna son anormales en el 35-80% de los que presentan metástasis leptomeníngeas y muestran raíces nerviosas engrosadas, nódulos tumorales subaracnoideos únicos o múltiples y refuerzo a lo largo de la superficie pial de la medula espinal4.

La frecuencia de la metástasis leptomeníngea ha aumentado en los últimos años debido a la mayor longevidad de los pacientes que sufren canceres sistémicos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Baiges-Octavio JJ, Huerta-Villanueva M. Carcinomatosis meníngea. Rev Neurol. 2000;31:1237-8.
  2. Mc. Cormick PC, Stein BM. Intramedullary tumors in adults. Neurosurg Clin North Am 1990, 1: 609-30.
  3. 2. Reimer R, Onofrio BM. Astrocytomas of the spinal cord in children and adolescents. J Neurosurg 1985, 63: 669-75.
  4. Chamberlain MC. Neoplastic meningitis: a guide to diagnosis and treatment. Curr Opin Neurol 2000, 13: 641-48.

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