AUTORES
- Sara Sánchez Quintanilla. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Blanca Pueyo Acin. Fisioterapeuta, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Patricia Oliván Muro. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- María Sánchez Gómez. Fisioterapeuta, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Esmeralda Aguas García. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Belén Rueda Martin. Fisioterapeuta, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
RESUMEN
Tras la pandemia causada por el virus SARS-CoV-2, numerosas secuelas han dificultado el retorno a la normalidad de muchos pacientes, entre ellas la Condición Pos-COVID (CPC). Su gran prevalencia y variedad de síntomas dificultan tanto su diagnóstico como su tratamiento, constituyendo uno de los mayores retos asistenciales de la Sanidad Pública en la actualidad. La falta de estandarización de protocolos de valoración, debido a la novedad de esta enfermedad, constituye una dificultad añadida.
En este artículo abordaremos los principales test empleados para el diagnóstico fisioterapéutico de la CPC y sus secuelas, atendiendo a la capacidad pulmonar, cardiovascular, la fuerza y la fatiga de estos pacientes.
PALABRAS CLAVE
Condición post-COVID, test, capacidad cardiovascular, tolerancia al ejercicio.
ABSTRACT
After the SARS-CoV-2 pandemic, many patients have suffered a large number of side-effects that prevent their return to normalcy, the most frequent and incapacitating being the Post-acute COVID-19 Syndrome or Post-COVID Condition (PCC). This condition’s novelty, its prevalence and the broad number of symptoms stand in the way of its diagnosis and treatment, which, along with the absence of standardization of assessment protocols, constitutes one of the main challenges for Public Healthcare nowadays.
In this article we will address the main tests used for the PCC diagnosis in the Physical Therapy field, along with its long term sequelae. We will describe tests that evaluate the patient’s pulmonary capacity, cardiovascular resistance, strength and exercise tolerance.
KEY WORDS
Post-acute COVID-19 syndrome, tests, cardiorespiratory fitness, exercise tolerance.
DESARROLLO DEL TEMA
La pandemia causada por el virus SARS-Cov-2, comúnmente conocida como Coronavirus-2, detectada por primera vez en diciembre de 2019, ha causado una nueva situación a nivel mundial en cuanto a la actividad sanitaria asistencial. El mayor reto que esta enfermedad presenta, además de las altas tasas de incidencia, es el diagnóstico y tratamiento adecuado de sus secuelas, y concretamente del denominado Síndrome o Condición Post-COVID (abreviado CPC), conocido también como Long COVID1.
La OMS describe la Condición Post-COVID como la continuación o aparición de nuevos síntomas 3 meses tras la infección de SARS-CoV-2, que dura al menos 2 meses y cuyos síntomas no pueden explicarse por un diagnóstico alternativo2. Se estima que la prevalencia de esta enfermedad oscila entre el 10 y el 20% de la población mundial2,3, con predominio en mujeres de mediana edad3, y su identificación y diagnóstico se vuelve especialmente difícil debido al extenso número de síntomas que los pacientes pueden llegar a presentar. Los más comunes son: fatiga física y mental, mialgia y artralgias, tos persistente, disnea, astenia, cefaleas y disfunción cognitiva2,4-6. El curso de esta enfermedad es fluctuante y recidivante, con posible aparición de diferente sintomatología en las recaídas.
La novedad de esta enfermedad implica una dificultad añadida para su abordaje desde los distintos sistemas sanitarios. Desde su aparición, varios sistemas de salud internacionales7,8 han elaborado guías de derivación y abordaje con diferentes niveles asistenciales según la gravedad de los síntomas; en España, la Guía Clínica para la Atención al Paciente Long Covid/ Covid Persistente apareció en el 20213, y en 2023 se creó la primera Guía De Práctica Clínica de manejo de la Covid Persistente desde fisioterapia9. Sin embargo, la realidad es que hay poco conocimiento sobre la enfermedad y frecuentemente encontramos un infradiagnóstico sobre todo en pacientes que no han precisado ingreso, ya que su seguimiento suele ser menor y su sintomatología puede pasar desapercibida o asociarse a otras patologías3.
El diagnóstico diferencial de la CPC se realiza, principalmente, por descarte de otras posibles patologías neuromusculares, comorbilidades previas a la infección o incluso reacciones adversas a tratamientos farmacológicos10. La principal característica de esta condición es su clínica persistente en el tiempo y la afectación a actividades de la vida diaria debido a la fatiga, la disnea y/o la función cognitiva. Durante la valoración fisioterapéutica, dirigida al tratamiento por medio de ejercicio terapéutico multifactorial11,12, se atenderá al rendimiento cardiorrespiratorio, la capacidad funcional y la percepción de la fatiga y de la vida diaria.
ANAMNESIS Y EVALUACIÓN FÍSICA:
Durante la entrevista al paciente es vital conocer posibles enfermedades anteriores y comorbilidades, así como la medicación que estén actual, ya que muchos pacientes reciben tratamiento farmacológico para la función respiratoria o cardíaca, así como problemas de salud mental como ansiedad o depresión, que pueden interferir en la evaluación y en el tratamiento. Es también importante disponer de al menos una espirometría y un electrocardiograma previos a la valoración fisioterapéutica, ya que nos informan del estado cardiopulmonar del paciente y nos permite descartar posibles contraindicaciones al tratamiento6,13.
Además de la evaluación de la postura, la movilidad y puntos dolorosos y su intensidad, durante la evaluación física es interesante introducir tanto la escala EVA9, a nivel general y en puntos dolorosos específicos, como la escala de Borg modificada de 10 puntos11, empleada tanto para disnea como para fatiga muscular, explicando las dimensiones e interpretación de la misma, ya que son parámetros con los que medir y autorregular la intensidad del ejercicio y su efecto posterior.
Asimismo, se debe realizar una medición de su frecuencia cardíaca basal (FC), su saturación de oxígeno (SatO2) y su tensión arterial (TA)1. Estos datos son cruciales para la evaluación funcional posterior, ya que varios tests y pruebas realizan comparativas pre y post ejercicio. Se recomienda que el paciente mida su frecuencia cardíaca basal por la mañana, antes de levantarse de la cama, ya que será la frecuencia en reposo real del paciente.
Previo a la evaluación funcional se deberá advertir al paciente que acuda con ropa cómoda, coma al menos dos horas antes de la realización de las pruebas y se abstenga de realizar ejercicio intenso previamente.
PRUEBAS FUNCIONALES
Comenzaremos destacando que el gold estándar en cuanto a tolerancia del ejercicio es la prueba de esfuerzo, ya que nos informa de la adaptación cardiopulmonar y la tolerancia del ejercicio de nuestro paciente14; sin embargo, debido a que dicha prueba se realiza en laboratorios especializados y es de difícil acceso sin la derivación de un especialista, existen varias pruebas funcionales que pueden sernos útiles a la hora de evaluar la capacidad basal del paciente, así como para observar el progreso del programa terapéutico en la reevaluación.
Pruebas de capacidad física
Una vez descartemos la ausencia de patología cardíaca por medio de ECG, que en caso contrario implicaría una derivación al equipo especialista y una reevaluación del paciente, se pueden realizar varios tests que miden la resistencia cardiorrespiratoria del paciente. Los más recomendados según la evidencia científica, y que guardan una amplia correlación, son el 6 minutos marcha y el 1 minute sit to stand9,14:
6 Minutos Marcha (6MWT): ofrece información relevante sobre la capacidad submáxima al ejercicio, y permite monitorizar pacientes con problemas cardiorrespiratorios14,15; es un test económico, ya que solo precisa de un corredor de 30 metros, tensiómetro y pulsioxímetro, así como un cronómetro. Para la interpretación de resultados podemos valernos de la fórmula de Troosters9. Este test está protocolizado y estipulado, con órdenes definidas y una hoja de datos detallada en la que se apuntarán los diferentes parámetros a medir, el número de vueltas dadas por el paciente y el período de recuperación post evaluación.
Para su realización debemos colocar dos conos a 29 metros de distancia el uno del otro, dejando medio metro a cada lado para los giros que realizará el paciente durante la prueba. El paciente debe de estar en reposo al menos 5 minutos antes de la prueba, durante los que el fisioterapeuta le explicará el procedimiento, indicando que debe caminar lo más rápido posible y detenerse si lo requiere, y medirá su FC, SatO2 y su TA, así como la disnea y fatiga muscular en reposo por medio de la Escala Borg Modificada. En la hoja de datos se anotarán estas mediciones junto con la medicación actual y el flujo de oxígeno utilizado, en caso de necesitar suplementación de oxígeno9.
Este test deberá realizarlo siempre el mismo examinador, en la medida de lo posible.
1 Minute Sit To Stand (1mSTST): en caso de no disponer de los medios suficientes para realizar el 6MWT, se podrá realizar el test 1mSTST, ya que ha demostrado tener una suficiente correlación con el 6MWT16. Este test consiste en realizar el máximo número de sentadillas en un minuto, sin ayuda de los brazos y sobre una silla sin reposabrazos, y permite la autoevaluación del paciente en domicilio14.
Además de la importancia a la hora de medir la resistencia cardiovascular y posibles eventos que contraindiquen la realización del ejercicio, en pacientes CPC se deben registrar las caídas de saturación mayor o igual al 3%, ya que hay una serie de condiciones que pueden interferir en la recuperación del paciente por medio de la actividad física1,10. Las abordaremos más adelante en este artículo.
Pruebas funcionales en pacientes muy desacondicionados:
En caso de pacientes frágiles, o ante la imposibilidad de realizar cualquiera de las anteriores por las condiciones del paciente, puede realizarse este tipo de pruebas. El Short Physical Performance Battery y el Timed Up and Go son los más recomendados para la medición en pacientes CPC frágiles9,14.
- Short Physical Performance Battery (SPPB): dicho test evalúa tres esferas: equilibrio, velocidad de la marcha y fuerza de miembros inferiores, y su puntuación es de 0 a 12 puntos, siendo 0 afectación total y 12 funcionalidad total. Esta batería se compone de 3 pruebas: una de equilibrio con pies juntos, semitándem y tándem, la prueba de velocidad de la marcha en 4 metros y la prueba de 5 repeticiones sit to stand, variación del 1mSTST que mide la capacidad de miembros inferiores en pacientes frágiles o prefrágiles.
- Timed Up and Go (TUG): este test tiene como objetivo determinar la movilidad funcional global, contabilizando el tiempo que tarda el paciente en levantarse de una silla, caminar una distancia de 3 metros, girar y volverse a sentar a la mayor velocidad posible. Para la interpretación del TUG encontramos valores de referencia según edad, sexo, peso y talla.
Tests de fuerza
El principal problema en la realización de estos tests reside en su falta de estandarización y la heterogeneidad de su aplicación en la literatura actual, lo que hace imprescindible una mayor investigación al respecto. Es recomendable guiarse por los resultados intrapersona y la evolución del paciente en las reevaluaciones.
- Dinamometría3: se puede realizar mediante dinamómetros mecánicos o digitales, siendo habitual la medición de la prensión por medio del de mano, o bien por medio del Test del Esfigmomanómetro Modificado (MST por sus siglas en inglés)17, que ofrece una alternativa económica cuando no se dispone de dinamómetro en consulta. Dicho test consiste en la prensión de un tensiómetro manual, enrollado sobre sí mismo y previamente inflado a 20 mmHg; para el testeo de la fuerza de prensión, el paciente debe estar sentado en una silla sin reposabrazos, con los pies bien apoyados en el suelo, brazos pegados al cuerpo, antebrazos en posición neutra y codos a 90º de flexión. El paciente realizará una contracción isométrica durante 5s, durante la cual se registrará el valor de prensión más alto. Se realizarán 3 intentos, descansando al menos 15s entre uno y otro, y se escogerá el valor más alto de los tres. En este test destaca la importancia de las órdenes verbales para garantizar la máxima fuerza.
- Arm Curl Test (ACT) o Test de Flexión de Codo10: test ideado para el testeo de la fuerza global de miembro superior en pacientes frágiles o muy desacondicionados y que también se emplea, entre otras, para la evaluación de enfermos de EPOC. Este consiste en una flexoextensión completa del brazo dominante, con el paciente sentado en una silla sin reposabrazos y un peso de 2kg en mujeres y 4 kg en hombres, realizando el mayor número de repeticiones posible en 30 segundos.
- 30 Seconds Sit to Stand (30sSTST): la prueba de sentarse y levantarse en 30 segundos ha demostrado una buena fiabilidad a la hora de testar el cansancio muscular y la fuerza en tren inferior, así como el estado muscular global del paciente9,14, ya que el tiempo reducido evita la activación de reservas cardiorrespiratorias y se centra en el gasto energético muscular, principalmente.
Pruebas Respiratorias:
La evaluación de la función pulmonar es fundamental en el diagnóstico de la CPC, ya que uno de los síntomas es una disminución de la misma que persiste en los 3-6 meses posteriores a la infección, con patología restrictiva debido a la fibrosis pulmonar y cierta disfunción de las vías respiratorias1,4,13. Para ello es vital valorar como mínimo volúmenes pulmonares por medio de una espirometría, así como el estado de la musculatura respiratoria. En caso de no disponer de espirómetro, se puede emplear la prueba de pico flujo o peak flow6,13.
Para la evaluación de la función de los músculos respiratorios tenemos la prueba de medición de la presión inspiratoria y espiratoria máximas (PIM/PEM), haciendo especial hincapié en la PIM por la cualidad restrictiva de la infección por COVID-19. La literatura actual destaca una disminución cercana al 25% de la PIM en pacientes hospitalizados, con una disminución aún mayor de la PIM y la PEM en pacientes que han necesitado ventilación mecánica9.
El estado musculatura respiratoria y la capacidad pulmonar son vitales para la prescripción adecuada de ejercicio terapéutico en estos pacientes, por lo que es aconsejable realizar mediciones de seguimiento durante el tratamiento y tras este, y no solo en la valoración inicial.
También es necesario, en caso de tos persistente, evaluar las características de la misma: si es seca o productiva, asociada o no a esfuerzos, momento del día en que aparece, etc., para considerar el trabajo de drenaje de secreciones o descartarlo9.
ESCALAS Y CUESTIONARIOS:
Debido a la gran influencia de esta enfermedad a nivel psicológico y de desarrollo social, la literatura actual recomienda la realización de tests autoadministrados de calidad de vida y de actividad física. Los más referenciados, y los que recomendamos realizar durante la valoración, son el Short Form 36 (SF-36) y el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ)9,18, así como la Fatigue Assessment Scale (FAS)9 para la percepción de fatiga.
- SF-3619,20: cuestionario autoadministrado que evalúa la percepción de calidad de vida por parte del paciente; engloba ocho esferas de salud: el funcionamiento físico, el rol físico, el dolor corporal, la salud general, vitalidad, el funcionamiento social, el rol emocional y la salud mental. Su puntuación es de 0 a 100, siendo 0 una máxima discapacidad y 100 la ausencia de la misma.
- IPAQ reducido21: cuestionario que mide el nivel de actividad física de la última semana. La versión reducida consta de 7 preguntas, divididas en actividad de intensidad baja, moderada o alta, y puede autoadministrarse, tanto en la sala de espera como en domicilio. Los resultados de este cuestionario se dan en METs/min/semana.
- FAS9,22: cuestionario de fatiga traducido al español, empleado a menudo para el diagnóstico de fatiga en pacientes CPC. Se trata de un cuestionario con 10 ítems, 5 referentes a la fatiga física y otros 5 sobre fatiga mental; su puntuación varía entre 10 (ninguna fatiga) y 50 puntos (fatiga extrema). La existencia de una alta puntuación en la FAS puede indicarnos posible fatiga post-esfuerzo, comentada en el siguiente apartado.
AFECTACIONES AL SISTEMA AUTÓNOMO Y NEUROMUSCULARES: PEM Y POTS:
En pacientes con CPC a menudo podemos encontrarnos condiciones como la Fatiga Post-Esfuerzo (PEM, por sus siglas en inglés) o el Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS). La PEM es una fatiga exacerbada e incapacitante que aparece entre 12 y 48 horas tras realizar del esfuerzo físico, y puede durar desde días hasta semanas1,23, mientras que el POST se trata de una disautonomía que produce un aumento de la frecuencia cardíaca al cambiar de postura, normalmente acompañado de síntomas como mareo, palpitaciones, dolor torácico o síncope; estos pueden aparecer tanto al cambiar de posición como al iniciar el ejercicio, o a partir de cierta intensidad del mismo1,24.
En caso de sospecha de PEM cobra especial relevancia el cuestionario FAS, y se puede evaluar su alcance a través del siguiente test1,10:
DePaul Symptom Questionnaire-Post Exertional Malaise (DSQ-PEM)1,10,25: subescala perteneciente al Cuestionario de Síntomas de DePaul de fatiga crónica, y propuesta por el NIH en pacientes CPC con sospecha de fatiga postesfuerzo.; consta de 5 ítems que evalúan la frecuencia y gravedad de los síntomas en un período de 6 meses. Una puntuación mayor o igual a 2 indica la existencia de PEM26. Existen también 5 preguntas complementarias acerca de la duración, recuperación y exacerbación de los síntomas25. Su principal desventaja es su falta de validación al español.
Si se confirmase PEM es necesaria una adaptación del ejercicio terapéutico, ya que estos pacientes son capaces de aguantar menores intensidades de ejercicio terapéutico con respecto a pacientes sin PEM7,27. Una característica habitual de estos pacientes es la bajada de saturación en más de un 3% con recuperación lenta posterior, por lo que ante cualquier bajada de saturación de más de 3 puntos durante la valoración y/o el tratamiento debemos reevaluar al paciente por sospecha de PEM.
De sospechar que el paciente tiene POTS, y para distinguirla de la hipotensión ortostática, será necesario realizar la Prueba de bipedestación activa1,28 para adaptar el tipo de tratamiento a las particularidades de esta condición; esta consiste en realizar dos mediciones de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca, una tras estar 5 minutos en decúbito supino, y otra vez a los 3 minutos tras la bipedestación. Para asegurarnos, podemos realizar una medición de la frecuencia cardíaca durante los 10 minutos posteriores a la bipedestación.
Hipotensión ortostática1: caída de al menos 20 mmHg en la presión sistólica, y mínimo 10 mmHg en la diastólica tras estar de pie 3 minutos, o una extensión del cuello de al menos 60º.
POST1,24,29: aumento mantenido de la frecuencia cardíaca de al menos 30 ppm en los 10 minutos posteriores a la bipedestación o ante una extensión cervical. Está asociado al padecimiento de síntomas relacionados con la taquicardia postural durante al menos 3 meses.
CONCLUSIONES
La CPC es una enfermedad multisistémica con numerosas secuelas, que afecta principalmente a los sistemas cardiorrespiratorio, musculoesquelético y nervioso, generando una baja resistencia a la actividad física, fatiga prematura y problemas de salud mental como ansiedad o depresión. Por ello, su evaluación debe ser igualmente multisistémica, atendiendo separadamente a la resistencia cardiorrespiratoria, la capacidad pulmonar y la fuerza, así como afecciones que implican fatiga crónica o alteraciones del sistema autónomo. Pruebas como el 6MWT, la espirometría o la dinamometría son las más habituales en la evidencia científica actual, y se han asentado como tests de referencia en el diagnóstico y tratamiento de la CPC.
La falta de estandarización supone un gran problema a la hora de valorar a estos pacientes, por lo que urge la protocolización de test adecuados, estipulados, validados y traducidos a los principales idiomas para su uso general en los diferentes Sistemas de Salud.
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