Síndrome confusional agudo en el anciano. Artículo monográfico

AUTORES

1. Gemma Alegre Bueno. Enfermera Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. María Ángeles Franco López. Enfermera Centro de Salud Torrero-La Paz, Zaragoza.
3. María Luisa González Gracia. Enfermera Centro de Salud Alfajarín. Zaragoza.
4. Luisa María Diloy Casamayor. Enfermera Centro de Salud San José, Zaragoza.
5. Marta Gutiérrez Laborda. Enfermera Centro de Salud Alfajarín. Zaragoza.
6. Gemma Martínez Júdez. Enfermera Centro de Salud Actur Norte, Zaragoza.

RESUMEN

El síndrome confusional agudo en el anciano, también conocido como delirium, es un trastorno caracterizado por cambios rápidos en la cognición y la conciencia. A diferencia de la demencia, el delirium es reversible y generalmente se desarrolla de manera aguda. Este síndrome puede ser causado por diversas condiciones médicas, como infecciones, desequilibrios metabólicos o medicamentos. Los síntomas incluyen confusión, desorientación, dificultad para concentrarse y alteraciones en el comportamiento. Es esencial identificar y tratar la causa subyacente para revertir el delirium y mejorar la calidad de vida del paciente anciano. La atención médica oportuna y la gestión de los factores desencadenantes son fundamentales para abordar este problema de manera eficaz.

PALABRAS CLAVE

Anciano, delirio, conciencia, demencia, confusión.

ABSTRACT

Acute confusional syndrome in the elderly, also known as delirium, is a disorder characterized by rapid changes in cognition and consciousness. Unlike dementia, delirium is reversible and typically develops acutely. This syndrome can be triggered by various medical conditions such as infections, metabolic imbalances, or medications. Symptoms include confusion, disorientation, difficulty concentrating, and alterations in behavior. It is crucial to identify and treat the underlying cause to reverse delirium and improve the quality of life for the elderly patient. Timely medical attention and management of triggering factors are essential for effectively addressing this issue.

KEY WORDS

Aged, delirium, conscience, dementia, confusion.

DESARROLLO DEL TEMA

El SCA es un síndrome de causa orgánica, en ocasiones plurietiológico, que se caracteriza por una alteración del nivel de conciencia y de la atención, así como de diversas funciones cognitivas, como la memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción. Tiene un comienzo agudo y un curso fluctuante pudiendo durar varios días. Los pacientes con delírium tienen una alteración del nivel de atención, está disminuida su capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención, además de la alteración de la percepción que puede hacer que el paciente malinterprete la realidad, tenga ilusiones o alucinaciones, pudiendo esto condicionar su comportamiento y expresar miedo o agresividad ante estímulos externos. El paciente suele comenzar con desorientación temporo-espacial, aumento o disminución de la actividad psicomotriz y con trastorno del ciclo vigilia-sueño. Las fases de agitación psicomotriz y desorientación suelen alternar con fases de somnolencia diurna. Por tanto, el delírium suele desarrollarse durante la noche y en lugares con escaso estímulo ambiental y desconocido para el paciente¹.

ETIOLOGÍA:

Puede ser única o multifactorial. Las causas más comunes en el anciano son los trastornos metabólicos, las infecciones, los ictus y los fármacos (sobre todo anticolinérgicos y analgésicos opiáceos). En ocasiones pueden coincidir varias. En los jóvenes hay que pensar en el abuso de drogas y en la deprivación alcohólica como primera posibilidad. Ante un síndrome confusional agudo siempre se debe descartar y tratar en primer lugar una causa sistémica: infecciosa, metabólica, tóxica y medicamentosa².

CLÍNICA:

Se produce un cambio en el estado mental y la conducta con empeoramiento fluctuante de los procesos cognitivos y alteraciones de la atención. Los trastornos perceptivos se manifiestan en forma de ilusiones, alucinaciones visuales o auditivas. Pueden ser notables los trastornos emocionales: irritabilidad, llanto fácil, depresión y euforia³.

Clínicamente se manifiesta por profundos trastornos de la sensopercepción consciente. La desorientación se caracteriza por confusión temporoespacial, que se agudiza en horas de la tarde y la noche, y está descrita como «el síndrome del crepúsculo»⁴.

Los pacientes presentan incapacidad para fijar la atención y concentrarse, además de perplejidad e incoherencia, delirio de tipo persecutorio, lenguaje típicamente lento e inapropiado, deambulación, excitación psicomotriz, inquietud, lentitud, somnolencia, intención de salir de la cama, ropa deshilada. Algunos ancianos se pueden tomar irritables, con agresividad para quienes los cuidan⁴.

El delirium es uno de los grandes síndromes geriátricos que supone un reto para el profesional sanitario que atiende al paciente mayor. Es extremadamente común en ancianos, particularmente en el ámbito hospitalario. Un tercio de los pacientes mayores de 70 años ingresados a cargo de cualquier servicio médico sufre delirium, y su presencia es aún mayor en plantas de cirugía (50%) y en unidades de cuidados paliativos (hasta el 85%). El delirium conlleva además graves consecuencias para aquellas personas que lo padecen: aumenta por 2 la mortalidad y tiene un gran impacto en la morbilidad, asociando mayor dependencia funcional, institucionalización y prolongación de la estancia hospitalaria, con sus consabidos costes económicos. A pesar de su alta incidencia y prevalencia, el delirium continúa siendo una patología infradiagnosticada, lo que empeora el pronóstico de aquellos que lo sufren⁵.

Su duración es variable, desde pocas horas hasta semanas o pocos meses. Esta característica de reversibilidad no siempre se cumple en el paciente de avanzada edad, en muchas ocasiones porque se ofrece asistencia tardía, se desconoce la afección o se realiza una valoración diagnóstica superficial⁴.

De igual modo se le conoce por otros términos, como psicosis orgánica, psicosis tóxica, psicosis exógena, psicosis infecciosa, delirio o delirium, síndrome cerebral agudo, encefalopatía metabólica⁴.

FACTORES PREDISPONENTES:

Existen factores predisponentes que aumentan la vulnerabilidad del anciano, como la edad avanzada, el sexo masculino, el bajo nivel educacional, los antecedentes de delirium previo, las depresiones, las enfermedades cerebrovasculares, la fragilidad, la demencia subyacente, el deterioro funcional, las alteraciones visuales y auditivas, la morbilidad médica asociada y su tratamiento⁴.

Por otra parte, entre los factores precipitantes o desencadenantes del episodio figuran las restricciones físicas, el cateterismo vesical, los ingresos en unidades de cuidados intensivos y coronarios, la colocación de vías periféricas o centrales o el uso de fármacos (sedantes-hipnóticos, benzodiacepinas de acción prolongada, barbitúricos, hidrato de cloral, antidepresivos, opioides, antiinflamatorios no esteroideos, anticolinérgicos, anticonvulsivantes, bloqueantes de los receptores H₂), así como la presencia de enfermedades neurológicas agudas (ictus, síndrome neurológico infeccioso), de afecciones intercurrentes, traumatismos, infecciones, malnutrición, desequilibrios hídricos y electrolíticos. Se refieren también como factores precipitantes las alteraciones del ciclo sueño-vigilia y las intervenciones quirúrgicas cardíacas, ortopédicas y abdominales⁴.

CLASIFICACIÓN:

El delirio se clasifica según la actividad psicomotriz; es decir, el nivel de activación. En los pacientes con delirio hiperactivo se aprecia un aumento de la actividad psicomotriz y la agitación es evidente; puede diagnosticarse erróneamente como un estado de ansiedad, lo que provoca que se limite el tratamiento a la sedación y puede omitirse una causa grave subyacente. En el caso del delirio hipoactivo, existe una disminución de la actividad psicomotriz y puede diagnosticarse como depresión o suele pasar inadvertido. En el delirio mixto, la actividad psicomotriz muestra rasgos hiperactivos e hipoactivos. Alrededor de 15 % de los afectados presentan una actividad psicomotriz normal⁴.

DIAGNÓSTICO:

En ocasiones el cuadro confusional se puede parecer a otros cuadros, por lo que es necesario realizar un buen diagnóstico diferencial. La demencia, depresión, psicosis o la ansiedad pueden desarrollar síntomas que se dan también en el síndrome confusional agudo¹.

El diagnóstico positivo es básicamente clínico y se fundamenta en la anamnesis, el examen físico, según los criterios establecidos en el DSM-V (siglas en inglés de Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales). El Confusion Assessment Method (CAM) o Método para la evaluación de la confusión es la mejor herramienta de diagnóstico y el instrumento más utilizado en las pasadas dos décadas⁴.

La Guía de consulta de los criterios diagnósticos de la Asociación Americana de Psiquiatría en su edición del 2014 expone los 5 elementos siguientes para el diagnóstico⁴:

1. Una alteración de la atención (por ejemplo: capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno).

2. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos días), constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales, y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día.

3. Una alteración cognitiva adicional (por ejemplo: deficiencia de memoria, de orientación, de lenguaje, de la capacidad visoespacial o de la percepción).

4. Las alteraciones de los criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitiva preexistente, establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido, como sería el estado de coma.

5. En la anamnesis, en la exploración física o los análisis clínicos, se obtienen evidencias de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección, una intoxicación, la abstinencia a una sustancia (por ejemplo: al consumo de drogas o de un medicamento), la exposición a una toxina o por múltiples causas.

Los pacientes con delirio son particularmente vulnerables a trastornos iatrogénicos, especialmente ocasionados por las restricciones físicas o químicas (es decir, farmacológicas). La incontinencia o la retención vesical e intestinal son frecuentes y pueden contribuir directamente al delirio. Los ancianos encamados, delirantes, son propensos a padecer atelectasia y úlceras de decúbito; también puede producirse desnutrición aguda, relacionada con la incapacidad para atender la alimentación⁴.

De igual modo, los pacientes hospitalizados con delirio poseen un riesgo hasta 10 veces mayor de presentar complicaciones médicas (incluida la muerte), una hospitalización más larga, mayores costos hospitalarios y mayor necesidad de cuidados específicos luego del egreso⁴.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de los ancianos con delirio incluye fundamentalmente el control de los trastornos subyacentes que desencadenan el cuadro clínico. Así, son fundamentales la eliminación de los factores parcialmente causales, el control conductual, la evitación de las complicaciones iatrogénicas y el apoyo al paciente y a la familia. Un equipo geriátrico interdisciplinario que involucre a la familia y a los amigos, puede proporcionar la mejor asistencia. No proveer asistencia suficiente puede dar lugar a complicaciones que amenacen la vida y sean costosas, y a la pérdida de la función a largo plazo⁴.

A veces es necesario el control conductual para asegurar el bienestar del paciente y favorecer su seguridad. Normalmente se prefiere la restricción social a las restricciones físicas o químicas. Se recomienda ubicar a los pacientes delirantes en las habitaciones cercanas al puesto de enfermería, y se anima a los miembros de la familia a que permanezcan con ellos. También se deben proporcionar elementos que ayuden a los pacientes a orientarse (relojes, calendarios) y se debe animar a los que necesitan gafas y audífonos a que los usen⁴.

En general existe consenso en que los pacientes con formas hipoactivas no son subsidiarios de manejo farmacológico. Durante los últimos años, existe un nivel creciente de evidencia que pone en duda el beneficio del uso de neurolépticos en esta indicación, ya que no se observa efecto en alterar la duración o severidad del delirium, así como en otros desenlaces asociados como son la estadía hospitalaria, necesidad de institucionalización, o en calidad de vida⁵.

Se recomienda interrumpir los fármacos o tratamientos que desencadenan el delirio. El empleo de medicamentos para tratar directamente a la persona con dicha entidad clínica es menos frecuente; por ejemplo, el delirio causado por la abstinencia del alcohol puede tratarse con benzodiacepinas y la toxicidad de los fármacos anticolinérgicos, si es intensa se puede controlar con fisostigmina⁴.

La terapia con fármacos psicoactivos es a veces necesaria para disminuir la agitación, más que el delirio mismo. Si se requiere el uso de medicamentos psicoactivos, es preciso documentar y evaluar los síntomas elegidos como objetivo, así como la respuesta terapéutica⁴.

En la mayoría de los casos se prefieren dosis bajas de antipsicóticos con elevada potencia (0,25-1 mg de haloperidol por vía oral o parenteral). Se ha propuesto recientemente la administración de risperidona (0,25-1 mg) para controlar la agitación del delirio hiperactivo. Este fármaco puede producir efectos extrapiramidales ligeramente menores que el haloperidol en dosis bajas⁴.

Las benzodiacepinas (0,25 mg de Lorazepam por vía oral o parenteral) son el tratamiento de elección en los pacientes con delirio causado por la abstinencia del alcohol o de sedantes, o para los pacientes con parkinsonismo que no pueden tolerar los efectos extrapiramidales de un antipsicótico⁴.

Así mismo, se podrían emplear otros antipsicóticos atípicos, como la olanzapina, la quetiapina, la ziprasidona, el aripiprazol. Todos los fármacos utilizados para paliar la agitación pueden producir una sedación excesiva y su uso prolonga a veces el delirio y aumenta el riesgo de complicaciones⁴.

El riesgo de aparición de atelectasia y úlceras de decúbito puede reducirse con la movilización; es decir, se sienta al paciente en una silla o se le indica que camine en vez de permanecer encamado. Para evitar la desnutrición son necesarias una estrecha atención a la ingestión de nutrientes y, a veces, la asistencia para comer⁴.

Se debe informar a la familia y a los miembros del personal que el delirio suele ser reversible, pero que a menudo la insuficiencia cognitiva tarda semanas o meses en mitigarse tras la resolución de la enfermedad aguda. El apoyo al paciente y su seguridad tienen la máxima importancia⁴.

BIBLIOGRAFÍA

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