Síndrome de May Thurner en paciente diagnosticado de flegmasia cerulea dolens: manejo endovascular. Caso clínico

AUTORES

1. David López Negredo. Médico Especialista en Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch de Calatayud, Zaragoza, España.
2. Alicia Galatea Navarro. Médico Residente en Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Cristina Enciso Urquizu. Médico Residente en Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Rebeca Solís Camas. Médico Residente en Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Isabel Hernández Fernández. Médico Residente en Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Laura Sesé Lacambra. Médico Especialista en Radiodiagnóstico. Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.

RESUMEN

La flegmasia cerulea dolens supone una trombosis venosa profunda extensa que, normalmente involucra a las extremidades inferiores (vena iliaca, femoral y poplítea principalmente). Su frecuencia es limitada, pero se trata de una emergencia médica debido a las graves consecuencias que puede acarrear, principalmente la gangrena. Se expone el caso de un varón de 43 años con una extensa trombosis venosa, secundaria a un síndrome de May Thurner, que se extiende desde la vena ilíaca izquierda hasta la vena poplítea en cuyo tratamiento el papel del radiólogo intervencionista resulta fundamental.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de May-Thurner, embolismo, radiología intervencionista.

ABSTRACT

Phlegmasia cerulea dolens is an extensive deep vein thrombosis, usually involving the lower extremities (mainly the iliac, femoral and popliteal veins). Its frequency is limited but it is a medical emergency due to the serious consequences it can have, mainly gangrene. We present the case of a 43-year-old man with extensive venous thrombosis extending from the left iliac vein to the popliteal vein, where the role of the interventional radiologist in its treatment is fundamental.

KEY WORDS

May-Thurner Syndrome, embolism, interventional radiology.

INTRODUCCIÓN

La flegmasia cerulea dolens se trata de una entidad poco frecuente de trombosis venosa profunda. Presenta graves consecuencias a corto plazo como son la gangrena venosa y el tromboembolismo pulmonar. La inmovilidad prolongada, los procesos oncológicos y los trastornos genéticos de la coagulación son sus principales causas. La sospecha inicial se basa en la historia clínica y en la exploración física. Esta sospecha debe ser confirmada mediante Angio-TC o ecografía Doppler. El tratamiento se basa en anticoagulación junto con tratamiento endovascular, cirugía vascular o ambas. El objetivo se basa en recanalizar el vaso y prevenir, entre otras situaciones, los embolismos pulmonares.

El síndrome de May Thurner es una situación en la cual la arteria femoral derecha comprime a la vena ilíaca izquierda generando una alteración del flujo sanguíneo y pudiendo producir su trombosis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 43 años sin antecedentes patológicos, familiares ni quirúrgicos conocidos. Acudió al servicio de urgencias con dolor y edema de 24 h de evolución en miembro inferior izquierdo. No refirió causa desencadenante aparente. Refiere evolución rápida del cuadro con dolor y déficit motor y sensitivo desde esta mañana. No disnea ni fiebre. A la exploración física destaca una extremidad inferior izquierda con disminución de la sensibilidad y la movilidad, asociando edema en dicho miembro (desde la raíz de los dedos hasta muslo), con empastamiento, coloración violácea y relleno capilar muy enlentecido. Los pulsos se encontraban ausentes a todos los niveles. Se realizó Angio-TC venoso MMII (figura 1) donde se evidenció una trombosis venosa profunda masiva con trombo en bifurcación de vena cava inferior, extendiéndose por todo eje venoso ilíaco común, interno y externo izquierdo, así como por todo el eje venoso femoropoplíteo. Existía también una estenosis significativa y severa de la vena iliaca común izquierda por compresión extrínseca de la misma al presentar un recorrido entre vértebra L5 y arteria iliaca común derecha. Se acompañaba de un importante aumento de tamaño de grupos musculares de extremidad inferior izquierda por congestión venosa y con signos de síndrome compartimental severo asociado el cual fue tratado con fasciotomía descompresiva quedando como secuela pie equino.

Tras el diagnóstico, y de manera urgente, se trasladó al paciente a la sala de radiología intervencionista para llevar a cabo el tratamiento endovascular. Mediante abordaje percutáneo se implanta filtro de vena cava inferior (VCI) yuxtarrenal (Figura 2A) disminuyendo el riesgo de tromboembolismo pulmonar^1,2. En un mismo tiempo se canaliza eje ilíaco común e ilíaca externa para la realización de una tromboaspiración, consiguiendo una recanalización parcial del eje ilíaco (Figura 2B).

A la mañana siguiente se realiza una flebografía de control en el trayecto del sector ilíaco izquierdo (primitiva, común y externa). Se objetiva mejoría en relación con la carga trombótica, pero con restos de trombos en sector ilíaco común y femoral común/superficial (Figura 2C).

Dos días después se procede a realizar angioplastia en bifurcación ilíaca con balón (Figura 2D). Mejoría flebográfica y de la clínica. Se procede a colocar stent³ en bifurcación ilíaca izquierda (Figura 2E).

Se realiza, tras fibrinolítico, flebografía de control en trayecto del sector ilíaco izquierdo (primitiva, común y externa). Se evidencia resolución completa de trombosis con correcto flujo en el sector iliocavo (figura 2F).

DISCUSIÓN

El síndrome de May Thurner consiste en la obstrucción del flujo venoso de la vena iliaca primitiva debido a la compresión venosa extrínseca ilio-cava por el sistema arterial, siendo más frecuente la compresión de la vena ilíaca izquierda entre la arteria ilíaca común y quinta vértebra lumbar^4. La mayoría de los pacientes presentan esta disposición anatómica, pero son pocos los que desarrollan el síndrome de May Thurner.

La trombosis venosa profunda iliofemoral (TVPIF) supone una obstrucción de cualquier parte de la vena ilíaca o de la vena femoral común (VFC), pudiendo afectar o no a otras venas de las extremidades inferiores o a la vena cava inferior (VCI)⁵. Estudios analizaron un grupo de pacientes con TVP sintomática de miembro inferior en el que alrededor del 40% presentaban una afectación a nivel de la vena femoral y/o ilíaca. En términos fisiopatológicos, en la obstrucción de la vena femoral profunda, la sangre utiliza la vena femoral superficial (VFS) para drenar la sangre. La VFS desembocará en la vena femoral común, pero si esta también está ocluida el drenaje no podrá ser llevado a cabo y por tanto la sintomatología se agravará ².

El tratamiento precoz de trombosis venosas profundas (TVP), y en concreto si nos referimos al eje iliofemoral, resulta fundamental para evitar graves secuelas en el miembro inferior del paciente. Tradicionalmente la anticoagulación era el procedimiento terapéutico de elección, pero con la introducción progresiva de los procedimientos endovasculares se ha modificado el enfoque terapéutico desplazándose como tratamiento de primera línea en pacientes seleccionados.

Se pueden llevar a cabo diferentes procedimientos endovasculares:

• Trombólisis dirigida por catéter: consiste en la introducción de un catéter en las proximidades del trombo para inyectar fármacos trombolíticos. Es un tratamiento que puede reducir con rapidez el tamaño del trombo mejorando los síntomas agudos, pero hay que valorar el riesgo beneficio ya que es una intervención con riesgo de sangrado.
• Trombectomía mecánica: usa diferentes dispositivos destinados a la fragmentación del trombo. Supone un tratamiento rápido para la eliminación del trombo sin necesidad de usar fármacos trombolíticos.
• Terapia combinada (fármacos trombolíticos dirigidos por catéter más trombectomía mecánica): es un recurso usado con frecuencia. Debe valorarse el riesgo de sangrado que presenta el paciente.
• Angioplastia con balón y colocación de stent: Tras la eliminación del trombo se puede buscar un aumento del calibre venoso con la colocación de un stent para evitar, en cierta medida, recidivas futuras.

La Society of Interventional Radiology (SIR) publicó en el año 2023 la recomendación del uso de la trombólisis dirigida por catéter en pacientes seleccionados con síntomas severos de trombosis venosa profunda y bajo riesgo de sangrado. Destaca que la correcta selección de estos pacientes marca el éxito o el fracaso del tratamiento endovascular⁶.

En un ensayo realizado en 2023 destacan que la trombólisis dirigida por catéter frente a la anticoagulación estándar puede reducir la incidencia de síndrome postrombótico mejorando la calidad de vida, a largo plazo en pacientes con trombosis venosa profunda iliofemoral^7,8.

CONCLUSIÓN

Las diferentes técnicas de tratamiento endovascular, asociada al tratamiento anticoagulante de la trombosis iliofemoral, resulta de gran interés en pacientes seleccionados, siendo los sintomáticos sin presencia de un elevado riesgo de sangrado los más beneficiados y por tanto pudiendo ofrecer beneficios significativos tanto en el momento agudo como en la prevención de secuelas. La correcta evaluación inicial, así como la valoración riesgo-beneficio marcarán el éxito de la intervención.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Gallo González P, Zubicoa Ezpeleta S. Consejos en el tratamiento endovascular del síndrome de May-Thurner. Angiologia. 2021;73(1):41-43. doi:10.20960/angiologia.00239.
4. Díaz de Santiago I, Insausti Gorbea I, Miguel Gaztelu M, Albás Sorrosal S, Poblet Florentín J, Rubio Vela T. Síndrome de May-Thurner, diagnóstico y tratamiento: a propósito de un caso. An Sist Sanit Navar. 2019;42(1):79-82. doi:10.23938/assn.0393.
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6. Raju S, Fountain T, Neglen P, Devidas M. Axial transformation of the profunda femoris vein. J Vasc Surg. 1998;27:651-659.
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8. van Rijn MJE, Bakas JM. Treatment of iliofemoral deep vein thrombosis: challenges, opportunities, and future perspectives. Phlebolymphology. 2023;30:26-34.

ANEXOS

Figura 1. Trombosis desde la vena iliaca común que se extiende caudalmente generando cambios inflamatorios en venas ilíaca interna y externa y ausencia de flujo en venas femorales superficial y profunda, así como la poplítea y tibial posterior. Flecha roja: Vena iliaca común izquierda (posterior a arteria iliaca común derecha). Flecha verde: vena ilíaca interna. Flecha amarilla: vena ilíaca externa. Flechas azules (de anterior a posterior): venas femoral superficial y femoral profunda. Flecha naranja: vena poplítea. Flecha rosa: vena tibial posterior.

Figura 2. A: Filtro de vena cava yuxtarrenal tipo ALN B: Catéter multiperforado tipo Fountein. C: restos trombóticos en el sector iliaco común y femoral común/superficial D: Balón de angioplastia tipo Coda. E: Stent Silver en bifurcación iliaca izquierda F: Correcto flujo iliaco sin evidencia de trombosis residual.