Fisiopatología, diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal en atención primaria.

15 diciembre 2023

AUTORES

  1. Javier Ordovás Sánchez, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Carlos Moreno Gálvez, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Luis Corbatón Gomollón, Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra.
  4. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Álvaro Morella Barreda, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Javier Luna Ferrer, Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

El cáncer colorrectal es la neoplasia más frecuente agrupando hombres y mujeres. Existen una serie de factores de riesgo y factores protectores que influyen en su desarrollo. Por esta razón, es importante tanto el diagnóstico como la prevención. Además, hay unos signos y síntomas que nos deben hacer sospechar en esta enfermedad, como son la rectorragia, la presencia de una masa rectal o abdominal palpable, anemia o pérdida de peso. En estos casos debemos solicitar las pruebas necesarias para llegar a un diagnóstico certero lo antes posible. En cuanto al programa de cribado presente en España, se realiza a la población clasificada como riesgo intermedio; esto es la población comprendida entre 50-69 años que no presenta factores de riesgo familiares ni personales. Si la prueba de cribado, la detección de sangre oculta en heces es positiva, se realiza colonoscopia. Tras ello, el seguimiento de los pacientes dependerá del número de lesiones y de las características histológicas de las mismas.

 

PALABRAS CLAVE

Cáncer colorrectal, detección precoz del cáncer.

 

ABSTRACT

Colorectal cancer is the most common neoplasm in men and women. There is a series of risk factors and protective factors that influence its development. For this reason, both diagnosis and prevention are important. In addition, there are some signs and symptoms that should make us suspect this disease, such as rectal bleeding, the presence of a palpable rectal or abdominal mass, anemia or weight loss. In these cases we must request the necessary tests to reach an accurate diagnosis as soon as possible. Regarding the screening program present in Spain, it is carried out on the population classified as intermediate risk; This is the population between 50-69 years old that does not present family or personal risk factors. If the screening test, the detection of occult blood in feces, is positive, a colonoscopy is performed. After this, the follow-up of the patients will depend on the number of lesions and their histological characteristics.

 

KEY WORDS

Colorectal cancer, cancer screening.

 

INTRODUCCIÓN

Epidemiología1–4:

El cáncer colorrectal es el tipo más frecuente de cáncer agrupando hombres y mujeres, con una incidencia aproximada de 43000 casos en 2022 en España, superior a las cifras tanto de cáncer de mama como de cáncer de próstata, los más frecuentes si distinguimos por sexos.

Este incremento en la incidencia se debe en parte al envejecimiento progresivo de la población, ya que la incidencia de esta neoplasia aumenta con la edad, sobre todo por encima de los cincuenta años. Otros factores que influyen son el sexo masculino, los malos hábitos alimenticios, el tabaquismo, el alcohol, la obesidad, el sedentarismo, la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal (tanto enfermedad de Crohn como Colitis Ulcerosa) y la historia tanto familiar como personal de CCR.

Por otro lado, se han descrito una serie de factores protectores, tanto de alimentación como de estilo de vida:

  • Moderar el consumo de carne roja, procesada y/o muy hecha.
  • Promover dieta rica en fibra, fruta y vegetales.
  • Dieta rica en pescado y aves de corral.
  • Dieta rica en leche y otros lácteos.
  • Dieta pobre en grasas, sobre todo con el objetivo de evitar la obesidad.
  • Mantener un IMC saludable y controlar aquellos factores de riesgo relacionados con el síndrome metabólico.
  • Realizar actividad física de forma habitual.
  • Evitar y/o abandonar el consumo de tabaco.
  • Evitar y/o moderar el consumo de alcohol.

 

Fisiopatología5,6:

Muchos de los CCR se desarrollan a lo largo del tiempo debido a una serie de cambios histológicos, morfológicos y genéticos que asientan sobre lesiones preneoplásicas de colon y recto. Este proceso comienza cuando algunas células del epitelio adquieren mutaciones que les proporcionan ciertas características, como un aumento en la replicación y en la supervivencia, dando lugar a la transición adenoma-carcinoma en un periodo de unos 10-20 años. Sin embargo, merece la pena recalcar que la mayoría de estas lesiones no acaban progresando hacia un CCR.

Distinguimos dos vías principales de desarrollo del CCR: la vía adenoma convencional-carcinoma, responsable del 70-90% de los CCR, y la vía pólipo serrado-neoplasia, responsable del 10-20%. Estas vías se corresponden con los dos tipos de pólipos a partir de los cuales se origina el CCR, que son los adenomas convencionales y los pólipos serrados.

Los adenomas convencionales se caracterizan por tener displasia, que puede ser de bajo o de alto grado. En este grupo incluimos los adenomas tubulares, los adenomas vellosos, y los adenomas tubulovellosos, en función del componente velloso que presenten en su histología (adenoma tubular, adenoma tubulovelloso si tiene un componente velloso entre el 25 y el 75%, y velloso si tiene más de un 75%). Si este componente velloso es mayor se ha demostrado que típicamente presentarán mayor tamaño, lo que les confiere un mayor potencial carcinógeno y mayor grado de invasividad.

La vía de los adenomas convencionales está asociada generalmente a la inestabilidad cromosómica. Esta comienza con mutaciones en el gen APC, el cual afecta a la segregación cromosómica en la división celular. Después se ve afectado el oncogén KRAS, cuyos efectos se verán en el crecimiento, desarrollo y supervivencia de las células. Más adelante, con estas mutaciones, se podrá ver afectado el gen p53, responsable de la regulación de la transcripción y apoptosis, resultando así una gran cantidad de funciones celulares afectadas y que conducen al desarrollo de la neoplasia.

Por otro lado, los pólipos serrados son planos, con glándulas dentadas. Aquí se incluyen los adenomas serrados sésiles, los adenomas serrados tradicionales y los pólipos mixtos.

La vía de los pólipos serrados suele comenzar con alteraciones en el gen BRAF, modificando la señalización del crecimiento y provocando la pérdida de la apoptosis. Otro gen que puede verse alterado en esta vía es el gen KRAS, aunque con menor frecuencia. También podemos observar hipermetilaciones en las regiones promotoras de genes aberrantes.

Otro mecanismo que podemos encontrar es la inestabilidad de microsatélites, que se puede dar tanto en adenomas convencionales como pólipos serrados. En esta vía es característico la alteración de los genes reparadores del ADN.

Según el origen de la mutación, se podrán clasificar en esporádicos, hereditarios, o familiares.

Los cánceres esporádicos son los mayoritarios, representando el 70% de todos los CCR. Estos derivan de mutaciones puntuales que aparecen a lo largo de la vida, y no están asociados a síndromes hereditarios. Su patogenia es heterogénea como se ha explicado previamente pues las mutaciones pueden aparecer en diversos genes. Sin embargo, la mayoría siguen una secuencia específica de mutaciones, resultando en un carcinoma en un periodo entre 10 y 20 años aproximadamente.

El CCR hereditario es menos frecuente, representando el 5% del total. Es causado por mutaciones hereditarias que afectan a uno de los dos alelos del gen, de manera que una mutación puntual en el otro alelo puede desembocar en la aparición de una célula tumoral. Este grupo se subdivide a su vez en dos: formas de poliposis y no poliposis. Dentro de las formas polipósicas encontramos fundamentalmente la poliposis adenomatosa familiar (PAF). En las formas no polipósicas son características las mutaciones en los mecanismos de reparación del ADN. Dentro de este grupo destacamos el síndrome de Lynch, en el que las mutaciones que encontramos afectan a proteínas reparadoras del ADN tales como MSH2, MLH1, MLH6, PMS1, PMS2. Este síndrome representa el 2-3% de todos los casos de CCR, además de ser el más frecuente dentro del grupo de CCR no polipósicos.

El CCR familiar, aunque también es causado por mutaciones hereditarias, no se clasifica como tal al no poder ser incluido dentro de ninguna variante de cáncer hereditario. Estos representan el 25% del total de CCR.

En nuestro trabajo hablaremos fundamentalmente de los cánceres esporádicos, que son los casos con los que tratamos en la mayoría de las ocasiones desde Atención Primaria.

 

MATERIAL Y MÉTODO

El trabajo lo hemos dividido en 3 partes. Primero, hemos hecho una introducción en la que hemos hablado sobre la fisiopatología del cáncer colorrectal, su epidemiología y algunos factores de riesgo y factores protectores que influyen en su desarrollo. En segundo lugar, hablamos del diagnóstico en pacientes sintomáticos. Por último, hemos hablado del programa de cribado que existe en nuestro país (España) y cómo se realiza el seguimiento de los pacientes.

Para desarrollar el trabajo hemos utilizado los términos MeSH “colorectal cancer”, “cancer screening” y los calificadores correspondientes como “diagnosis”, “prevention and control”, “epidemiology”, y hemos seleccionado varios artículos de los últimos 10 años. Además, hemos consultado la Guía de Práctica Clínica de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), de la cual hemos extraído 2 algoritmos de gran relevancia para nuestra práctica diaria y los hemos explicado para facilitar la comprensión de estos.

 

RESULTADOS

Diagnóstico de cáncer colorrectal en pacientes sintomáticos4–6:

Lo primero que se debe tener en cuenta es que este tipo de cáncer tiene un crecimiento lento: la secuencia adenoma-carcinoma tarda unos 10-20 años. Por ello, si el paciente presenta síntomas podemos encontrarnos ante una enfermedad avanzada. Dichos síntomas en muchas ocasiones son inespecíficos o se deben a patologías benignas, por lo que debemos realizar correctamente la anamnesis y exploración, además de tener en cuenta la situación de cada paciente, sobre todo aquellos factores de riesgo que presenta.

Los síntomas que pueden presentar son los siguientes:

  • Masa abdominal o rectal palpable.
  • Rectorragia junto con pérdida de peso, ausencia de síntomas perianales, cambios en el hábito intestinal, diarreas, edad > 50 años, dolor abdominal, sexo masculino o primer episodio sin causa demostrable.
  • Anemia ferropénica.
  • Hematoquecia.

 

Estos síntomas nos deben hacer sospechar CCR, por lo que deberíamos descartar mediante el uso de diferentes pruebas diagnósticas: colonoscopia (+ biopsia), TC, colonografía por TC, enema baritado, etc. Todo esto viene resumido en el algoritmo 1 (imagen 1), extraído de la Guía de Práctica Clínica de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), y que explicaremos a continuación:

Si nos acude a consulta de atención primaria un paciente con síntomas digestivos bajos de reciente aparición debemos realizar una historia clínica completa, pudiendo encontrarnos ante uno de los siguientes hallazgos:

  • Masa rectal o abdominal palpable o detectada mediante pruebas de imagen y que sugiera origen colónico.
  • Rectorragia no explicada, asociada a sangre oscura y/o mezclada con las heces, junto a otros síntomas como pérdida de peso, cambios en el ritmo intestinal, o ausencia de síntomas perianales.
  • Anemia ferropénica no explicada por otros motivos.

 

En estos casos debemos solicitar una colonoscopia o derivar de forma urgente/preferente a la atención especializada del centro de referencia.

Sin embargo, podemos estar ante síntomas distintos a los anteriores, aunque con sospecha clínica de CCR. En ese caso podemos solicitar una prueba de hemoglobina fecal en heces:

  • Si el valor es igual o superior a 10 ug/g, solicitaremos la colonoscopia o revisaremos al centro de referencia.
  • Si el valor es inferior a 10 ug/g, valoraremos la persistencia de síntomas. En el caso de que superen las 2-4 semanas solicitaremos la colonoscopia o derivaremos al centro de referencia.

 

Cribado de cáncer colorrectal4,7,8:

Existen 2 tipos de cribado: poblacional y oportunista:

  • El cribado poblacional hace referencia al organizado desde la administración sanitaria.
  • El cribado oportunista hace referencia a aquellos pacientes que acuden a consulta por otros motivos y nosotros por iniciativa propia les invitamos a realizar la prueba de sangre oculta en heces. Esto lo podemos realizar con aquellos a quienes no les ha llegado la invitación al programa poblacional, por ejemplo.

 

Antes de hablar de nuestro programa de cribado, debemos conocer la clasificación de los grupos de riesgo:

  • Riesgo alto: pacientes con factores de riesgo familiares y/o personales para desarrollar CCR.
  • Riesgo bajo: pacientes <50 años sin factores de riesgo adicionales.
  • Riesgo intermedio: pacientes >50 años sin factores de riesgo adicionales.

 

Nuestro programa actual consiste en la detección de sangre oculta en heces (SOH) bienal en la población comprendida entre 50 y 69 años (clasificada como riesgo intermedio). Si el resultado es positivo, se realiza colonoscopia. Si el resultado es negativo, se repite la SOH a los 2 años.

En el caso de realizarse la colonoscopia pueden encontrarse o no lesiones. En función de eso, y de la anatomía patológica de las mismas, se realizará un seguimiento u otro.

Las lesiones se clasifican en avanzadas o no avanzadas (tabla 1). La vigilancia de las lesiones se realiza siguiendo el algoritmo 6 (imagen 2).

A continuación, explicaremos el algoritmo 6 extraído de la Guía de Práctica Clínica de la AEG:

Para establecer la estrategia de vigilancia lo primero que debemos considerar es si la exploración ha podido ser completada o no. En el caso de que no fuera completa, la preparación fuera insuficiente, la resección de las lesiones fuera incompleta o se hallara una lesión sésil o plana de por lo menos 2 centímetros de tamaño con resección fragmentada, entonces se debe repetir la colonoscopia a los 6 meses para completarla de forma adecuada.

Por otro lado, si en la colonoscopia hemos encontrado 10 o más adenomas, 5 o más pólipos serrados proximales, 2 o más pólipos serrados de por lo menos 1 centímetro de tamaño, sospechamos un síndrome de poliposis serrada o se ha resecado un CCR pT1, debemos derivar al paciente a la consulta de alto riesgo.

Una vez realizada la colonoscopia completa (con resección completa de todas las lesiones), el seguimiento que se realizará en función de las lesiones es el siguiente:

  • Si se han encontrado 1-2 adenomas no avanzados, lesiones serradas no avanzadas o no se han encontrado lesiones, no se requiere vigilancia endoscópica, por lo que el paciente será incluido de nuevo en el programa de cribado poblacional a los 10 años, o se le realizará colonoscopia si no hubiese cribado.
  • Si aparecen 1 lesión avanzada o 3 o más adenomas no avanzados, se requiere vigilancia endoscópica, por lo que la siguiente colonoscopia se realizará a los 3 años. Si en esta segunda colonoscopia se vuelven a encontrar lesiones que requieren vigilancia, se volverá a realizar colonoscopia a los 3 años. En el caso de que las lesiones encontradas no requieran vigilancia, se repetirá a los 5 años.
  • Si estamos ante circunstancias especiales tales como la presencia de una lesión sésil o plana de 2 o más centímetros que fue resecada de forma fragmentada o la resección de un CCR, la colonoscopia se debe repetir al año y a los 4 años de la exploración que se considere completada (con extirpación completa de todas las lesiones). Si en las siguientes colonoscopias se hallan lesiones que requieran vigilancia se deberá repetir a los 3 años. Por el contrario, se repetirá a los 5 años.
  • Se finalizará la vigilancia endoscópica si el paciente tiene 80 años (o 75 con comorbilidad acompañante) o si se han realizado 2 colonoscopias seguidas sin encontrarse lesiones que requieran vigilancia endoscópica. En este último caso el paciente podrá ser incluido de nuevo en el programa de cribado poblacional a los 10 años, o se le podrá realizar colonoscopia si no estuviera presente dicho programa.
  • Si alguna de las lesiones se pierde durante la exploración, estas se sumarán a las recuperadas de la siguiente manera:
    • Si la lesión mide 1 centímetro o más se considerará lesión avanzada.
    • Si la lesión es menor a 1 centímetro se considerará lesión no avanzada.
    • No se tendrán en cuenta las lesiones menores de 1 centímetro resecadas en recto-sigma.

 

CONCLUSIONES

El cáncer colorrectal tiene una alta incidencia, de ahí la importancia tanto del diagnóstico temprano como de los programas de cribado, pues ayudan a disminuir tanto la incidencia como la mortalidad.

Es importante llevar una correcta alimentación y un adecuado estilo de vida; de lo contrario el riesgo de sufrir CCR aumenta considerablemente.

Existen diferentes vías por las que se puede desarrollar una lesión cancerosa, siendo la más frecuente la vía adenoma convencional-carcinoma.

Ante la presencia de síntomas como rectorragia, pérdida de peso, anemia o masa rectal y/o abdominal palpable, junto con la presencia de determinados factores de riesgo, debemos pensar en este tipo de cáncer y actuar en consecuencia solicitando las pruebas pertinentes.

En España, el cribado se realiza a la población comprendida entre 50-69 años que no tiene factores de riesgo mediante la determinación bienal de sangre oculta en heces; en caso de ser positivo, se realizará colonoscopia. El seguimiento de los pacientes se realiza en función del número de lesiones y de las características de estas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sociedad Española de Oncología Médica. Las cifras del cáncer en España 2022.
  2. Shaukat A, Kahi CJ, Burke CA, Rabeneck L, Sauer BG, Rex DK. ACG Clinical Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021. Am J Gastroenterol. 2021;116:458–79.
  3. Rawla P, Sunkara T, Barsouk A. Epidemiology of colorectal cancer: Incidence, mortality, survival, and risk factors. Prz Gastroenterol. 2019;14(2):89–103.
  4. Asociación Española de Gastroenterología (AEG), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y prevención del Cáncer Colorrectal. Madrid: International Marketing & Communication S.A.; 2018 [última actualización 30 julio 2018]. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2019/01/Actualizacion_Prevencion_colorrectal_Semfyc.pdf.
  5. Kuipers EJ, Grady WM, Lieberman D, Seufferlein T, Sung JJ, Boelens PG, et al. Colorectal cáncer. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15065.
  6. Dekker E, Tanis PJ, Vleugels JLA, Kasi PM, Wallace MB. Colorectal cáncer. The Lancet [Internet]. 2019;394(10207):1467–80. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32319-0
  7. Bessa Caserras X. Cribado del cáncer colorrectal. Gastroenterol Hepatol. 2016;39(Supl 1):68–78.
  8. Solé Llop ME, Cano del Pozo M, García Montero JI, Carrera-Lasfuentes P, Lanas Á. Programa de cribado poblacional de cáncer colorrectal en Aragón. Primeros resultados. Gac Sanit. 2018;32(6):559–62.

 

ANEXOS

Tabla 1. Clasificación de las lesiones colorrectales:
LESIÓN ADENOMATOSA
No avanzada Adenoma tubular, < 10 mm y con displasia de bajo grado
Avanzada Adenoma con componente velloso o ≥ 10 mm o con displasia de alta grado
LESIÓN SERRADA
No avanzada Pólipo serrado < 10 mm y sin displasia (se incluyen los pólipos hiperplásicos de recto-sigma)
Avanzada Pólipo serrado ≥ 10 mm o con displasia

 

Imagen 1. Algoritmo diagnóstico en pacientes sintomáticos:

Diagrama

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Imagen 2. Seguimiento de pacientes tras realización de colonoscopia.

Diagrama, Escala de tiempo

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