Síndrome de Raynaud. Presentación de caso clínico en el servicio de urgencias.

AUTORES

1. Olvido Ferrer Mayor. Enfermera del Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España.
2. María Magdalena Alvarenga Benítez. Enfermera de Medicina Interna en Hospital Nuestra Señora de Gracia
3. (HNSG) Zaragoza, España.
4. Lara Guerrero Sotillos. Enfermera en Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Beatriz Muñiz Sola. Enfermera en Centro de Coordinación 061, Zaragoza.
6. Miriam Puyo Cebrián. Enfermera en Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
7. Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Bloque Quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El fenómeno de Raynaud, definido como una respuesta vascular exagerada a las bajas temperaturas o al estrés, se caracteriza por cambios de coloración de la piel de manos o pies y en casos muy particulares en nariz y orejas y que conlleva una carga significativa de dolor y discapacidad relacionada con la parte afectada. Su distribución es universal y afecta aproximadamente del 3 al 5 % de la población. Según su etiología, el fenómeno de Raynaud se divide en primario y secundario. Se denomina primario (enfermedad de Raynaud) cuando no se asocia con otras enfermedades. En el Raynaud secundario se produce vaso espasmo anormal pero también se detectan alteraciones más pronunciadas en el endotelio de los vasos sanguíneos. Por lo general se encuentra asociado a enfermedades del tejido conectivo. Para evitar el desarrollo de la enfermedad es esencial modificar los hábitos de vida de los pacientes, evitando la exposición al frío o aquellos estímulos desencadenantes de sus crisis, no fumar y prescindir de estímulos como el café. Entre los numerosos fármacos propuestos, los antagonistas del calcio deben considerarse de primera elección, ajustando la dosis para evitar efectos adversos secundarios a su efecto vasodilatador.

En éste artículo se ha realizado un plan de cuidados de enfermería para pacientes con Sindrome de Raynaud con el objetivo de mejorar los cuidados de enfermería identificando los principales diagnósticos enfermeros que presentan y aplicando actividades específicas para cada patrón de salud.

Se ha llevado a cabo una valoración de acuerdo al modelo de Virginia Henderson y aplicando la taxonomía de los diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC.

 

PALABRAS CLAVE

Plan de cuidados de enfermería, Síndrome de Raynaud, fenómeno Raynaud, vasoespasmo.

 

ABSTRACT

Raynaud’s phenomenon, defined as an exaggerated vascular response to low temperatures or stress, is characterized by changes in the color of the skin of the hands or feet and in very particular cases of the nose and ears, which carries a significant burden of pain and disability related to the affected party. Its distribution is universal and affects approximately 3 to 5% of the population. According to its etiology, Raynaud’s phenomenon is divided into primary and secondary. It is called primary (Raynaud’s disease) when it is not associated with other diseases. In secondary Raynaud’s, abnormal vasospasm occurs but more pronounced changes are also found in the endothelium of the blood vessels. It is generally associated with connective tissue diseases. To avoid the development of the disease, it is essential to modify the life habits of patients, avoiding exposure to cold or those stimuli that trigger their seizures, not smoking and dispensing with stimuli such as coffee. Among the many proposed drugs, calcium antagonists should be considered the first choice, adjusting the dose to avoid adverse effects secondary to their vasodilator effect. In this article, a nursing care plan has been made for patients with Raynaud’s syndrome with the aim of improving nursing care by identifying the main nursing diagnoses they present and applying specific activities for each health pattern. An assessment has been carried out according to the Virginia Henderson model and applying the taxonomy of NANDA diagnoses, NOC results and NIC interventions.

 

KEY WORDS

Nursing care plan, Raynaud’s syndrome, Raynaud’s phenomenon, vasospasm.

 

INTRODUCCIÓN

El fenómeno de Raynaud es una respuesta vascular exagerada al frío o al estrés que se manifiesta por cambios de coloración de la piel en manos, pies ,orejas y otros; característicamente, presenta tres fases distintas que comprenden palidez, cianosis y rubor.¹

Según su etiología,se puede clasificar como:

• Primario o idiopático (enfermedad de Raynaud) cuando no se asocia con otras enfermedades;
• Secundario (síndrome de Raynaud) cuando se relaciona con alguna enfermedad subyacente.²

Causas más frecuentes:

• Reumatológica: Esclerosis sistémica, lupus eritematoso sistémico, polimiositis/dermatomiositis, síndrome de Sjögren.
• Vasculares: Vasculitis, síndrome de opérculo torácico, embolia, aterosclerosis.
• Ambientales:Lesiones por vibración, estrés emocional, exposición al frío.

Causas menos frecuentes

• Hematológicas / oncológicas:Síndrome paraneoplásico, crioglobulinemia, aglutininas frías, síndrome de POEMS.
• Medicamentosas / tóxicas.Simpático-miméticos, drogas de quimioterapia, nicotina, cocaína, ergotamina.¹

En el Raynaud secundario se produce vasoespasmo anormal pero también se detectan alteraciones más pronunciadas en el endotelio de los vasos sanguíneos, como producto relacionado con el gen de calcitonina, endotelina y factor de crecimiento del endotelio vascular. Por lo general se encuentra asociado a enfermedades del tejido conectivo como la esclerodermia, el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de Sjogren, la artritis reumatoidea, la vasculitis y, raramente, las neoplasias.

Generalmente, en el fenómeno de Raynaud primario el tratamiento no es necesario, pudiendo requerirse o no en el de tipo secundario, y las complicaciones son extremadamente raras.

En el de tipo secundario, en especial el relacionado con la esclerodermia, pueden producirse complicaciones como úlceras y fositas digitales, isquemia digital, infección como osteomielitis, llegando incluso a la autoamputación o necesidad de amputación quirúrgica.

Su aparición en el tipo secundario difiere según la patología a la cual se asocia.²

Desde el punto de vista epidemiológico, el tipo primario tiene una prevalencia de 3 % a 5 %. En el secundario, la prevalencia depende de la enfermedad o condición asociada. En la esclerosis sistémica, se presenta en más de 90 % de los casos; en el lupus eritematoso sistémico, en 10 % a 45 %; en el síndrome de Sjögren, en 30 %; en la dermatomiositis, en 20 %, y en la artritis reumatoidea, en 20 %. Entre 6 % y 12 % de los pacientes con diagnóstico de fenómeno de Raynaud primario, pueden desarrollar una enfermedad autoinmunitaria en los dos años siguientes a su inicio. En la distribución por sexos, varía entre 6 % y 20 % en mujeres y entre 3 % y 12,5 % en hombres. ⁽²⁾

En España se estima que la prevalencia de esta entidad en la población general es del 3.7%, que equivale a un (89%) para Raynaud primario, presentándo el Secundario solo en el 11% restante^{. 3}

Encontrar una causa para el Raynaud primario requiere un conocimiento de los antecedentes ocupacionales, de tabaquismo y drogas del paciente, examen físico, capilaroscopia del pliegue ungueal, pruebas de laboratorio de rutina y autoanticuerpos. Además, debe distinguirse de la acrocianosis, una afección caracterizada por una cianosis continua de las manos o los pies que empeora con la temperatura fría.⁴

Los objetivos del tratamiento son mejorar la calidad de vida de los pacientes y prevenir el desarrollo de lesiones isquémicas tisulares. Para ello es esencial modificar los hábitos de vida de los pacientes, evitando la exposición al frío o aquellos estímulos desencadenantes de sus crisis, no fumar y prescindir de estímulos como el café. Entre los numerosos fármacos propuestos, los antagonistas del calcio deben considerarse de primera elección, ajustando la dosis para evitar efectos adversos secundarios a su efecto vasodilatador. Ocasionalmente, pueden ser necesarias otras sustancias que ayuden al control ambulatorio en los meses de frío.⁵

Las formas más graves, con la aparición de isquemia crítica o úlceras digitales, precisan de tratamiento hospitalario y suelen derivar en cirugías para amputaciones. De cualquier manera, es fundamental a nivel diagnóstico diferenciar entre fenómenos de Raynaud primarios o secundarios.⁵

 

OBJETIVOS

Elaborar un plan de cuidados de enfermería generalizado para pacientes con un diagnóstico de Síndrome o Fenómeno de Raynaud.

Reducir la vasoconstricción y promover la vasodilatación, así como mejorar la sintomatología y evitar las complicaciones isquémicas asociadas.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica en distintas bases de datos (Pubmed, Medline, Cochrane, Scielo, Google Académico) entre los años 2010 y 2020, en inglés y en español, teniendo en cuenta las palabras clave.

Los datos son recogidos de la historia clínica, entrevista con el paciente y pruebas diagnósticas realizadas en el servicio de urgencias.

Una vez realizada la valoración, se trabajan los diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC de los principales diagnósticos de enfermería por patrones funcionales de salud de Virginia Henderson.

 

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Mujer de 75 años que acude por ALTERACIONES DEL TAMAÑO O COLORACIÓN DE LA PIEL DIFERENTES A ICTERICIA, PALIDEZ GENERALIZADA O CIANO

• ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: DLP. Hemocromatosis.

Medicación Actual: Analgiplus 500/30 mg cada 6 horas por dolor. Digaril, Bonviva.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

• ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente consulta por cuadro de 1-2 semanas de evolución de dolor en muñecas y metacarpo-falángicas ambas manos asociado a cambios de la coloración de los dedos, se ponen blancos y luego se enrojecen y permanecen fríos todo el tiempo. Refiere mejoría del dolor conforme pasa la mañana y en ocasiones con analgésicos.

• EXPLORACIÓN GENERAL:

02/05/2014 17:15:00, Tensión Arterial: 145/73 , Frecuencia Cardiaca: 73 p.m., Saturación de Oxígeno: 94

Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico. Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos. Auscultación Pulmonar: Normoventila en todos los campos. Abdomen: Blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales. No hay

Edemas en extremidades inferiores.

Manos con llenado capilar distal normal, distal de dedos con frialdad, dolor a la palpación de articulaciones metacarpofalángicas generalizadas, muñeca.

• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Ss Rx manos/muñecas y analitica completa con autoinmunidad para realizar de manera ambulatoria

• TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

No precisa.

• IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

719.40 ARTRALGIAS.

443.0 SÍNDROME DE RAYNAUD.

• TRATAMIENTO DE ALTA:

Continuar analgesicos a demanda

Citarse por consultas externas de reumatología de manera prioritaria para valoración.

Control por médico de cabecera según evolución.

 

PLAN DE CUIDADOS.^6,7,8

DOLOR AGUDO:

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvestirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, así como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

 

DIAGNOSTICOS NANDA:

00132 – Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos).

RESULTADOS NOC:

002102 – Nivel del dolor.

2101 – Dolor: efectos nocivos.

INTERVENCIONES NIC:

1400 – Manejo del dolor.

2210 – Administración de analgésicos.

1800 – Ayuda al autocuidado.

2390 – Prescribir medicación.

 

HERIDAS:

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:

1.Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay síntomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
6. Vestirse / Desvestirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida (tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulenta, estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.).
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

 

DIAGNOSTICOS NANDA:

00046 – Deterioro de la integridad cutánea relacionado con deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores.

00044 – Deterioro de la integridad tisular relacionado con irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores.

00004 – Riesgo de infección relacionado con defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular).

00132 – Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (físicos).

00228 – Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo).

RESULTADOS NOC:

1102 – Curación de la herida: por primera intención.

1103 – Curación de la herida: por segunda intención.

0702 – Estado inmune.

002102 – Nivel del dolor.

0407 – Perfusión tisular: periférica.

INTERVENCIONES NIC:

3440 – Cuidados del sitio de incisión.

3260 – Sutura.

3660 – Cuidados de las heridas.

6550 – Protección contra las infecciones.

1400 – Manejo del dolor.

2210 – Administración de analgésicos.

4160 – Control de hemorragias.

 

ANSIEDAD:

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:

1.Respiración: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nervioso.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Valorar la existencia de diarrea provocada por la propia ansiedad. Determinar la existencia de náuseas y sus características (frecuencia e intensidad).
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Vestirse / Desvestirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

 

DIAGNOSTICOS NANDA:

00146 – Ansiedad relacionada con crisis situacional, estrés y/o entre otros factores.

00013 – Diarrea relacionada con ansiedad.

00032 – Patrón respiratorio ineficaz relacionado con ansiedad.

00095 – Insomnio relacionado con ansiedad y/o estrés.

00134 – Náuseas relacionadas con ansiedad.

 

RESULTADOS NOC:

1211 – Nivel de ansiedad.

1212 – Nivel de estrés.

0500 – Continencia intestinal.

0403 – Estado respiratorio: ventilación.

0004 – Sueño.

2107 – Severidad de las náuseas y los vómitos.

 

INTERVENCIONES NIC:

5820 – Disminución de la ansiedad.

2300 – Administración de medicación.

0460 – Manejo de la diarrea.

 

ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA / DISESTESIA:

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:

1.Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvestirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la perfusión tisular, así como la existencia de alteraciones de la integridad cutánea y tisular.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de sensibilidad cutánea que tiene el paciente.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

 

DIAGNOSTICOS NANDA:

00035 – Riesgo de lesión relacionado con disfunción sensorial.

00047 – Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con deterioro de la sensibilidad.

0038 – Riesgo de traumatismo relacionado con reducción de la sensibilidad.

RESULTADOS NOC:

2405 – Función sensorial.

1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

INTERVENCIONES NIC:

2660 – Manejo de la sensibilidad periférica alterada.

3590 – Vigilancia de la piel.

 

EJECUCIÓN

Para que este plan de cuidados pueda realizarse correctamente, es necesario que el equipo compuesto por todos los profesionales sanitarios realice el conjunto de intervenciones y actividades citadas anteriormente, además de la implicación del paciente evitando que se desarrollen complicaciones tisulares.

 

CONCLUSIÓN

Con una mejora de las condiciones de vida, evitando fumar y exposiciones prolongadas al frío, y atendiendo a las recomendaciones de los sanitarios, se puede evitar que los trastornos que ocasiona tanto el síndrome como el fenómeno de Raynaud puedan acabar en la amputación quirúrgica de las partes distales afectadas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodríguez-Criollo JA, Jaramillo-Arroyave D. Fenómeno de Raynaud. Revisión. Rev. Fac. Med. 1 de julio de 2014; 62(3):455-64
2. Vásquez Peralta Mario Humberto, Camino Benavides John Eduardo, Borja Villacís Nathaly Valeria, Andrade Moreira Gabriela Elizabeth. Raynaud’s syndrome. Medical and surgical treatment. Rev Cuba Reumatol. 2016 Dic ; 18( 3 ): 262-267.
3. Araujo Reyes AT, Gómez Castro MP, Aparicio López JC. Síndrome de Raynaud. MedUNAB. 1 ;5(13):35-3.
4. Zeni, S. Il fenomeno di Raynaud: diagnostica. Arco Ortop Reumatol 121, 10–11 (2010).
5. Brizuela Sanz, J. A., J. A. González-Fajardo, and C. Vaquero Puerta. «Actualización en el manejo terapeútico del fenómeno de raynaud.» Revista española de investigaciones quirúrgicas 14.3 (2011): 161-167.
6. NANDA INTERNACIONAL. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación 2018-2020. 11º ed. Elsevier 2018.
7. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
8. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.