Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Artículo monográfico

AUTORES

1. Carolina Cossié Esteban. Enfermera en Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
2. Alba de Marco Romera. Enfermera en Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Víctor Daniel Narváez Montenegro. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Alicia Martín Blasco. Enfermera en Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Julia Clemente Marcuello. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Laura Bambó Pilarcés. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

RESUMEN

Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM) a la que se da en pacientes con un tiempo de intubación mínimo de 48h. En esta patología el diagnóstico precoz es clave para instaurar lo antes posible el tratamiento y evitar posibles complicaciones. Al ser una de las infecciones nosocomiales más frecuentes en las Unidades de Cuidados Intensivos es necesario que el personal de enfermería haga especial hincapié en su prevención.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, ventilador, ventilación mecánica, nosocomial, UCI.

ABSTRACT

Ventilator Associated Pneumonia (VAP) occurs in patients with an intubation time of at least 48h. In this pathology, early diagnosis is key to establish treatment as soon as possible and avoid possible complications. As it is one of the most frequent nosocomial infections in Intensive Care Units, nurses must place special emphasis on its prevention.

KEY WORDS

Ventilator associated pneumonia, mechanical ventilation, nosocomial, ICU.

DESARROLLO DEL TEMA

La neumonía es la inflamación del parénquima pulmonar como respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal¹. Se denomina Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM) a la que se da en pacientes con un tiempo de intubación mínimo de 48h. Este tipo de neumonía es una de las infecciones nosocomiales más frecuentes en las Unidades de Cuidados Intensivos². Aunque cada vez va más en descenso, es una gran causa de morbimortalidad y aumenta el tiempo de estancia hospitalaria³.

EPIDEMIOLOGÍA:

La NAVM constituye la segunda infección nosocomial más común en las UCI, teniendo incidencia entre 5%-50%. Por la propia gravedad que implica padecer añadida a lo comprometido que se encuentre el estado general del paciente, supone una mortalidad global de entre el 24% y 76% y un aumento de la estancia hospitalaria de entre 7,3 y 9,6 días⁴.

ETIOLOGÍA:

La manera más frecuente de contraer NAVM es mediante la aspiración de bacterias que normalmente se encuentran en la orofaringe pero que acaban colonizando las secreciones bronquiales tras la intubación.

Según el momento de aparición de la patología, se pueden distinguir dos tipos:

NAVM precoces, se desarrollan en un tiempo menor de siete días tras la intubación, suelen ser causadas por Staphylococcus Aureus sensible a la meticilina (SAMS), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella ssp., Proteus ssp., S. Marcescens.

NAVM tardías, tras un periodo mayor de siete días tras la intubación. Las bacterias más frecuentes que la producen son Pseudomonas Aureginosas, Acinetobacter ssp., Stenotrophomonas, Klebsiella pneumoniae (BLEE+) y Staphylococcus aureus meticilin resistentes (SAMR)⁵.

FACTORES DE RIESGO:

Factores intrínsecos del paciente:

• Género masculino.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
• Edad mayor a los 70 años.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Inmunodeprimidos.

Factores extrínsecos, dependientes de las técnicas a realizar.

• Nutrición enteral, sondaje nasogástrico.
• Posición decúbito supino.
• Monitorización de la PIC.
• Broncoaspiración.
• Broncoscopia.
• Tratamiento con barbitúricos, antiácidos o inhibidores H2.
• Otoño o invierno.
• Relajantes musculares.
• Antibióticos previos Intubación urgente después de un traumatismo.
• Transporte fuera de la UCI.
• Ventilación mecánica y su duración.
• Presión del balón de neumotaponamiento < 20 cm H2O.
• Reintubación o autoextubación.
• Cambio de los circuitos de VM en intervalos menor de 48 horas.
• Traqueostomía.
• Ausencia de aspiración subglótica.
• Instrumentalización de vías respiratorias.
• Cabeza en decúbito supino (<30º)⁶.

DIAGNÓSTICO:

Diagnosticar la NAVM puede tener bastantes dificultades. Esto puede deberse a la gravedad en la que se encuentra un paciente de UCI por su estado general y a los síntomas comunes de muchas patologías como podrían ser fiebre o un alto recuento de leucocitos.

Para llevar a cabo el diagnóstico es de gran importancia recoger muestras de las secreciones respiratorias, mediante fibrobroncoscopia, lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar. También han demostrado ser útiles el análisis y cultivo del líquido pleural, recogida de hemocultivos o el recuento de microorganismos intracelulares⁷.

El diagnóstico certero se realiza cuando el paciente con sospecha presenta un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en la radiografía de tórax y, al menos, dos de los siguientes criterios: fiebre superior a 39 °C, secreciones traqueales purulentas, leucopenia o leucocitosis con desviación a izquierda (> 10% de bandas) o deterioro de la oxigenación (> 15% de disminución de la relación PaO2/FiO2)⁸.

TRATAMIENTO:

Resulta de gran importancia el diagnóstico y tratamiento tempranos, cuanto antes se elija la antibioterapia correcta, menor riesgo de mortalidad existe.

Para las NAVM precoz, la pauta de antibiótico intravenosa de elección suele ser Amoxicilina Clavulánico o Ceftriaxona de 1-2 gramos cada 24 horas y para las tardías, la primera opción podría ser Meropenem, Imipenem, Cilastatina de 1 gramo cada 8 horas o Ceftazidima 2 gramos cada 8 horas y Piperacilina/tazobactam 4,5 gramos cada 6 horas.

La duración mínima del tratamiento suele ser de 72 h, lo que dependerá de la respuesta a la antibioterapia, mejoría en la oxigenación y descenso de los biomarcadores. Si tras este periodo, la respuesta no es la buscada, se puede ampliar el tiempo de tratamiento⁹.

PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Actualmente en España, multitud de Unidades de Cuidados Intensivos, llevan a cabo una serie de medidas recogidas en el programa Neumonía Zero creado por la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Las STOP NAV recogen siete medidas obligatorias y tres opcionales que tienen como finalidad reducir la aparición de la NAVM.

Medidas básicas de obligado cumplimiento:

• Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea.
• Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea.
• Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12%- 0,2%).
• Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (> 20 cm H2O).
• Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º.
• Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración.
• Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales.

Medidas optativas específicas altamente recomendables:

• Aspiración continua de secreciones subglóticas.
• Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea).
• Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia¹⁰.

BIBLIOGRAFÍA

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