Síndrome de Williams-Beuren.

AUTORES

1. Raquel Valdovinos Escabosa. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Jaca, Huesca.
2. María José Jordan de Urríes Mur. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud de Aínsa, Huesca.
3. Gloria Lera Abadía. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Sariñena, Huesca.
4. Sandra Ezquerra Azor. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Sariñena, Huesca.
5. Miriam Gutiérrez Pardo. Graduada en Enfermería. Servicio de Hemodiálisis Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
6. Carla Reblet Saba. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Lafortunada, Huesca.

RESUMEN

El síndrome Williams es una enfermedad rara. Se trata de una alteración genética, localizada en el cromosoma 7, en el 99% de los casos. La alteración genética afecta el desarrollo y el funcionamiento del sistema nervioso central. Esta enfermedad no tiene cura, pero se pueden suavizar los síntomas cognitivos, emocionales y sociales. Los estudios epidemiológicos indican que está presente en todas las etnias, lenguas y culturas. El rasgo más llamativo de las personas con este síndrome es la discrepancia entre el funcionamiento intelectual general acompañado de unas habilidades lingüísticas sobresalientes, muy superiores a lo esperado para su edad cronológica y mental. En un porcentaje alto de casos se observan problemas cardiacos, endocrinos, alteraciones del sueño, hiperacusia selectiva y alteraciones en la cognición espacial

PALABRAS CLAVE

Enfermedad rara, genética, cromosoma, facies de duende.

ABSTRACT

Williams syndrome is a rare disease. It’s a genetic alteration, located on chromosome 7, in 99% of cases. The genetic alteration affects the development and functioning of the central nervous system. This disease hasn’t cure, but the cognitive, emotional, and social symptoms can be alleviated. Epidemiological studies indicate that it’s present in all ethnic groups, languages, and cultures. The most striking range of people with this syndrome is the discrepancy between general intellectual functioning accompanied by outstanding language skills, much higher than expected for their chronological and mental age. In a high percentage of cases, cardiac and endocrine problems, sleep disturbances, selective hyperacusis and alterations in spatial cognition are observed.

KEY WORDS

Rare disease, genetics, chromosome, leprechaun facies.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de Williams (SW) es un trastorno del neurodesarrollo infrecuente, se encuentra dentro del grupo llamado “enfermedades raras”. Las enfermedades raras plantean diferentes problemas de difícil solución, entre los que cabe destacar su desconocimiento epidemiológico, escasa información científico-médica y social y un difícil acceso a un diagnóstico temprano y correcto. El síndrome de Williams se define como “trastorno del desarrollo neurológico que incluye diferentes manifestaciones clínicas como estenosis aórtica supravalvular, lesiones cerebrovasculares, retraso en el crecimiento, rasgos faciales élficos y retraso mental”. Está presente en 1 de cada 20000 recién, no obstante, gracias a la labor de difusión de las asociaciones y el progreso en la investigación sobre el genoma humano parecen indicar que su incidencia podría ser muy superior aproximándose a la ratio 1/7.500 nacidos^1,2.

El Síndrome de Williams es detectado en el nacimiento, por los rasgos faciales además del estudio de algunas alteraciones cardiacas o el déficit de elastina, en el caso de sospecha de este síndrome se debe de realizar pruebas genéticas que confirmen este síndrome¹.

El Síndrome de Williams consiste en una microborradura en el cromosoma 7 descubierta por primera vez por Williams, Barrett-Boyes y Lowe en 1961 y un año después fue descrita de una manera bastante precisa por Beuren, Apitz y Harmjantz. De ahí que la denominación del síndrome sea Williams-Beuren, o simplemente síndrome Williams. El descubrimiento de la enfermedad no significó que se obtuviese una descripción precisa y una caracterización de la enfermedad. Esto ocurrió 30 años después gracias a los trabajos de Ewart et al. en 1993. Posteriormente se realizó un análisis neuropsicológico que estableció el patrón cognitivo clásico de destrezas (picos) y deficiencias (valles) dentro de un cuadro de discapacidad intelectual que ha dominado la caracterización este síndrome, mostrando un perfil que poco a poco ha ido modificándose, desterrando algunos mitos. El Síndrome de Williams es de gran interés para los neurocientíficos, psicólogos clínicos y los psicopedagogos dedicados a la educación especial y las enfermedades raras. Este síndrome se ha constituido en una enfermedad paradigmática y hasta cierto punto paradójica que permite poner a prueba algunas de las teorías sobre la mente y cómo funcionan los sistemas modulares del cerebro. A partir de su análisis es posible entender los mecanismos genéticos y neuronales que subyacen al aparato mental y los sistemas cognitivos. A pesar de que los afectados por este síndrome tienen niveles moderados de discapacidad intelectual, algunos enfermos se caracterizan por contar con ciertas ventajas en lenguaje, memoria auditiva, reconocimiento de caras, enorme empatía con los demás y habilidades sobresalientes para la música^1,2,3.

La incidencia del síndrome de Williams varía según las fuentes de información, los métodos epidemiológicos utilizados han dependido del momento del estudio y los países en los que se realizaron los estudios. Las primeras estimaciones hablaban de una prevalencia relativamente escasa, hoy se calcula que la frecuencia es mayor de la inicialmente sospechada.

El trastorno representa una alteración de tipo autosómico estructural debido a una microdeleción en la banda 7q11.23 del cromosoma 7. Aunque el cromosoma responsable está identificado, el mecanismo etiológico responsable sigue siendo desconocido. Se sospecha de una anomalía genética relacionada con una excesiva producción de calcio en la sangre y un péptido asociado que afectarían el desarrollo y funcionamiento del sistema nervioso central. En la anomalía del cromosoma 7, participan entre 20 y 40 genes alterados en alguna de sus estructuras².

Es usual que una mutación aleatoria cause este problema, donde los padres pueden no tener un antecedente familiar de la condición; sin embargo, una persona con este síndrome tiene un 50% de probabilidad de pasar el trastorno a cada hijo (cuando se hereda lo hace como un rasgo autosómico dominante)⁴.

El SW aparece descrito en prácticamente todas las etnias y lenguas, aunque el patrón físico ofrece algunas variantes dependiendo de la raza. El SW no es fácilmente detectable en el nacimiento, aunque observando cuidadosamente a niños entre 4 y 5 meses se pueden detectar algunas de las características faciales del síndrome. Para realizar un diagnóstico correcto y temprano resulta clave una definición del fenotipo físico, cognitivo y conductual; sin embargo, los fenotipos no son suficientes: se requieren pruebas moleculares^2,3.

Durante la primera infancia la apariencia de los niños con SW es la de niños que tuvieran una menor edad, lo cual puede contribuir al retraso en el diagnóstico concreto, apareciendo camuflado como un retraso simple del desarrollo. Típicamente los bebés nacen con bajo peso y tienen dificultades de desarrollo tanto en el plano físico como en el cognoscitivo. En la infancia intermedia suelen desarrollar hipercalcemia. El aparato digestivo es delicado con manifestaciones como vómitos, estreñimiento y con dificultades al succionar y alimentarse. Además, no muestran un patrón de sueño regular debido a la hipersensibilidad a los ruidos, agitación o angustia ante sonidos altos. El síndrome presenta un fenotipo característico en el que se observa una determinada fisonomía (denominada “cara de duende”) cuyos rasgos principales son: una cara fina y alargada, un dibujo en estrella del iris en algunos individuos con ojos verdes o azules, hinchazón alrededor de los ojos, frente ancha, nariz chata, escaso mentón, labios abultados, insuficiencia cardiaca grave en el 80%, insuficiencia pulmonar en el 80% de casos, hiperacusia selectiva en el 95% de los casos malformaciones dentaria con repercusión en la fonación. En el periodo neonatal suelen llorar mucho y tener dificultades para dormir. Un 10% pueden tener prolapso rectal y una tercera parte presentan hernias inguinales. También suelen mostrar escaso tono muscular y problemas en las articulaciones esqueléticas, observables sobre todo cuando los niños pasan de la infancia a la adolescencia. A medida que los niños crecen también se hacen evidentes los problemas de hipertensión^2,3.

En las personas con SW, los retrasos en el desarrollo son frecuentes cuando examinamos las conductas de gateo, sedestación, bipedestación y caminado. Los pediatras también pueden darse cuenta de otros retrasos que tienen que ver con la coordinación motora y algunos episodios llamativos durante la adquisición del habla².

En el perfil físico del síndrome de Williams se encuentran anomalías típicas del trastorno de este síndrome que van desde estenosis de la válvula pulmonar y aórtica, estrechamientos arteriales en el segmento aórtico supravalvular hasta defectos en la válvula mitral y defectos septales ventriculares. Estas características base, sin duda es donde acuerdan todos los investigadores, sin embargo, otros autores resaltan la presencia también de alteraciones endocrinológicas, dificultades de crecimiento y manifestaciones gastrointestinales. Además, declaran existencia de anomalías musculoesqueléticas. Dicho ello, se abre la posibilidad y la necesidad del esclarecimiento de la verdadera sintomatología que caracteriza al Síndrome de Williams. De forma adicional y según los rangos de edad en los que el Síndrome de Williams en lactantes se observa de forma marcada hipercalcemia. La hipercalcemia es otro hallazgo común, principalmente en menores de cinco años. Suele remitir con el paso del tiempo. Puede complicarse con nefrocalcinosis, producida por la precipitación de fosfatos cálcicos en los túbulos renales, dada por una sensibilidad anormal a la vitamina D. El mecanismo de esta sensibilidad es poco claro. La hipercalcemia se debe a excesiva absorción intestinal de calcio y su tratamiento es la restricción de la ingestión de calcio El perfil físico es insuficiente para el diagnóstico de las personas con SW necesitándose de pruebas de naturaleza molecular para un diagnóstico inequívoco. Hasta el año 2000, el diagnóstico se realizaba a partir del análisis de los rasgos físicos, síntomas y enfermedades. En el 2004, fue posible examinar los genes que presentan alguna clase de deleción y de este modo conocer la causa del SW. Existe una técnica conocida como Fluorescent in situ hybridization (FISH) que permite conocer el gen donde se produce la alteración y el mecanismo que subyace a la enfermedad. Esta prueba debe aplicarse sólo cuando existen indicios sintomáticos (físicos, patológicos y psicológicos) de la enfermedad².

En infantes se evidencian mentón prominente, dientes pequeños y muy separados, pliegues epicánticos, hipoplasia mandibular y puente nasal deprimido y finalmente en adultos, hipotiroidismo y diabetes^1,3.

El perfil cognitivo del Síndrome de Williams viene definido por un relativo desarrollo del lenguaje, dificultad en habilidades visoespaciales y evidencia de discapacidad intelectual (leve o severa). Además de indicadores de ansiedad y trastorno de hiperactividad. El déficit en desarrollo de lenguaje en pacientes con Síndrome de Williams parece ser causado por una un déficit básico o un retraso en el procesamiento del habla desde que son bebés. Así se demostró en varios estudios al evidenciar que los bebés con SW no pueden asociar las percepciones entre lo que oyen y lo que ven¹.

El retraso mental es leve a moderado, pero la impresión inicial puede ser de un mejor nivel cognoscitivo, debido a la capacidad de expresión verbal, ya que tienen gran facilidad para la adquisición del lenguaje. Esto contrasta con su gran dificultad para la visión espacial. Parece que muchos de estos pacientes tienen una habilidad musical superior al resto de sus capacidades generales, incluso algunos de ellos pueden llegar a tocar algún instrumento. Además, poseen una audición excepcionalmente sensible, por lo tanto, les molestan muy fácilmente los ruidos. En estudios con resonancia magnética nuclear (RMN) se ha comprobado que estas personas tienen un aumento relativo del plano temporal izquierdo, similar al que se observa en personas con musicalidad perfecta. Pese a que la mayoría son incapaces de leer las notas musicales, se destacan por su oído finísimo y por un sorprendente sentido del ritmo. Muchos de estos individuos retienen en su memoria durante años composiciones musicales complejas y recuerdan la melodía y la letra de largas baladas. Los más experimentados improvisan e interpretan melodías con facilidad⁴.

En cuanto a habilidades de desarrollo espacial, sobre lo poco investigado, se mantiene la hipótesis de que las personas con Síndrome de Williams presentan serias dificultades en el desarrollo de dichas habilidades. Se llegó a la conclusión que las personas con síndrome de Williams no pueden seguir rutas fijas, al existir una deficiencia entre la comprensión de ubicación y espacio debido a la falta de reconocimiento de atajos y formas de volver luego de haberse perdido. Se ha descrito un evidente deterioro del control del equilibrio en personas con SW, debido precisamente a problemas oftalmológicos y dificultades de desarrollo visoespacial lo que hace que desarrollen trayectorias atípicas. Finalmente, en cuanto a los indicadores del desarrollo de habilidades intelectuales, se encuentran niveles de desarrollo intelectual entre leve a grave en relación con la población en general. Respecto al coeficiente intelectual de los afectados por SW, varía de 40 a 80 (categorizado como deficiencia mental), por lo que esto suele ser causa muchas veces de dificultades de aprendizaje escolar¹.

Las personas con síndrome de Williams se caracterizan por su personalidad extremadamente social. En lo que respecta a ello, los individuos con SW a menudo muestran comportamientos de carácter desinhibido, e incluso tendencia excesiva a acercarse a personas desconocidas. Muestran también disposición hacia la ansiedad en comparación a grupos típicos. Además, en estudios se ha descrito la presencia de índices elevados de hiperactividad, desatención e incluso algunos rasgos de agresividad. Luego, en adultos, el perfil social se caracteriza por la hipersociabilidad. Por otra parte, cursan con problemas en las relaciones, deficiencias leves a moderadas de conciencia y comunicación social. Otros, se sienten aislados socialmente debido a la nula comprensión del concepto de amistad y su dificultad en el mantenimiento de dichas relaciones de forma perdurable, lo que puede a veces llevar al desarrollo de sentimientos de soledad, aislamiento y baja autoestima¹.

El perfil físico es insuficiente para el diagnóstico de las personas con SW necesitándose de pruebas de naturaleza molecular para un diagnóstico inequívoco. Hasta el año 2000, el diagnóstico se realizaba a partir del análisis de los rasgos físicos, síntomas y enfermedades. En el 2004, fue posible examinar los genes que presentan alguna clase de deleción y de este modo conocer la causa del SW. Existe una técnica conocida como Fluorescent in situ hybridization (FISH) que permite conocer el gen donde se produce la alteración y el mecanismo que subyace a la enfermedad. Esta prueba debe aplicarse sólo cuando existen indicios sintomáticos (físicos, patológicos y psicológicos) de la enfermedad².

Este síndrome no es transmisible ni es causado por otros factores como médicos, ambientales o psicosociales. Sin embargo, lo que se encuentra aún pendiente en el campo de investigación respecto al SW, es el desconocimiento de la etiología del síndrome a pesar de la detección del cromosoma responsable y de los últimos estudios que poco esclarecen el panorama. Por ejemplo, recientes estudios buscaron la razón de la afección que sufren los genes, la llamada haploinsuficiencia (fenómeno de anormalidad en genes debido a un fenotipo anormal por la falta de dosis génica correcta) y llegaron a la conclusión de que sigue habiendo poca claridad entre los vínculos de genes con el fenotipo del SW. La proporción es igual en hombres que en mujeres. Por otro lado, la tasa de mortalidad está ligeramente en desventaja de la de una persona típica².

El tratamiento para este síndrome es prevenir y tratar los signos y síntomas que se van presentando. Para ello en la infancia se deben evitar los suplementos de calcio y la vitamina D, y es importante tratar las concentraciones elevadas de calcio en la sangre, en caso de estar presentes. Es fundamental instaurar un programa de ayuda precoz con programas de educación especial individualizada y terapia del lenguaje para aumentar su capacidad de expresión. El objetivo real del tratamiento es la integración social y laboral cuando lleguen a adultos. Por lo general, la estenosis aórtica supravalvular requiere intervención quirúrgica⁴.

Las cirugías más comunes en estos individuos son: corrección del estrabismo, hernias, vegetaciones, colocación de drenajes de oídos y cirugía cardiovascular. Las complicaciones más habituales durante estas intervenciones son la isquemia coronaria, hipertermia maligna y en algunos casos se han registrado casos de muerte súbita. La isquemia coronaria suele aparecer en las cirugías cardiacas (Estenosis aórtica supravalvular, la cual suele ir asociada a una estenosis coronaria. Dicho estrechamiento aumenta las posibilidades de sufrir un infarto agudo de miocardio durante el cateterismo. Una de las precauciones que se ha de seguir para reducir el riesgo es el uso de contrastes no iónicos. Respecto a la hipertermia maligna es menos frecuente que la anterior y consiste en un aumento brusco de la temperatura corporal, que aparece poco después de la inducción anestésica y puede llevar a un shock³.

CONCLUSIONES

Este síndrome es una enfermedad rara de baja incidencia, es una enfermedad genética debida a una microeliminación en el cromosoma 7. Los signos más característicos son: facies de duende, retraso mental, estenosis aórtica supravalvular e hipercalcemia. Poseen muy buena capacidad auditiva y de expresión verbal y una gran afinidad musical. Son individuos con gran capacidad para socializar.

Los investigadores resaltan los avances en intentos de rehabilitación tanto en áreas de cognición, que abarcan desde lenguaje hasta desarrollo de habilidades motrices e incluso musicales, área la cual ha demostrado índices de efectividad. También tomando el área de sociabilidad, sería un área para fomentar su desarrollo, necesitando un adecuado recorrido para que las personas con Síndrome de Williams alcancen una inserción típica en la sociedad, como respuesta a la llamada inclusión.

Finalmente, es importante y necesario desarrollar la educación de profesionales sanitarios y educadores en las características de estas enfermedades raras, en este caso el Síndrome de Williams, para llevar a cabo una atención real de estas personas.

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