Síndrome del empujador tras ictus: evaluación de la verticalidad, lateropulsión y abordaje fisioterápico

AUTORES

1. Daniel Aquillué Ramírez. Graduado en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Discapacidad de Huesca (Centro Base). Huesca, España.
2. María García Miguel. Graduada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Terapeuta ocupacional en Vitalia en Zaragoza. España.
3. Mirian Cazalla García. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Cadiz. Fisioterapeuta en Residencia de Mayores Vitalia Home. Zaragoza. España.
4. Andrés Martí Pellicer. Graduado en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta de la Asociación Aragonesa para Problemas de Crecimiento de Zaragoza. España.
5. Mª Pilar Martínez Ayala. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Centro de Salud Campo de Belchite. Zaragoza. España.
6. Ana Carmen Serrano Martínez. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza y Graduada en Fisioterapia por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Centro de Salud Fuentes de Ebro. Zaragoza. España.

RESUMEN

El síndrome del empujador (pusher) es un trastorno postural posictus caracterizado por una lateropulsión activa hacia el lado parético y resistencia a la corrección. La evidencia sugiere una alteración selectiva de la percepción de la verticalidad gravitatoria corporal, con integridad relativa de la vertical visual¹. La lesión del tálamo posterior se asocia causalmente con el cuadro², y el análisis de la verticalidad subjetiva y de la percepción de línea media apoya un sesgo ipsilesional y una incertidumbre ampliada^3,4,5. El pusher impacta de forma relevante el equilibrio y la marcha en subagudos⁶, por lo que la evaluación sistemática SCP (Scale for Contraversive Pushing)/BLS (Burke Lateropulsion Scale), SPV (Subjective Postural Vertical)/SVV (Subjective Visual Vertical) y la intervención dirigida son prioritarias. Las propuestas terapéuticas incluyen uso estratégico de pistas visuales, tareas de orientación al eje corporal, práctica intensiva de enderezamiento y marcha, e incluso entrenamiento robotizado de la marcha para recalibrar la referencia interna^1,3,7,8. Casos y series describen beneficios funcionales con programas centrados en movilidad segura, transferencias y reducción del empuje contraversivo^9,10. Se recomienda integrar estas estrategias en planes individualizados y en coordinación interdisciplinar.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, equilibrio postural, percepción del espacio, rehabilitación, modalidades de fisioterapia.

ABSTRACT

Pusher syndrome is a post-stroke postural disorder featuring active lateropulsion toward the paretic side and resistance to external correction. Evidence points to a selective disturbance of perceived body vertical with relatively preserved visual vertical¹. Posterior thalamic lesions are causally linked², and studies of subjective postural/visual vertical support an ipsilesional tilt and increased uncertainty^3,4,5. Pusher behaviour strongly affects balance and gait in the subacute stage⁶; systematic assessment SCP (Scale for Contraversive Pushing)/BLS (Burke Lateropulsion Scale), SPV (Subjective Postural Vertical)/SVV (Subjective Visual Vertical) and targeted intervention are priorities. Therapy proposals include strategic visual cueing, body-axis reorientation, intensive righting and gait practice, and robot-assisted gait training to recalibrate the inner reference^1,3,7,8. Case reports and series describe functional gains with programs focused on safe mobility, transfers and reducing contraversive pushing^9,10. These strategies should be embedded in individualized, interdisciplinary care plans.

KEY WORDS

Stroke, postural balance, space perception, rehabilitation, physical therapy modalities.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome del empujador describe una lateropulsión activa hacia el lado afecto y una resistencia marcada a la corrección manual, lo que compromete el control de tronco, las transferencias y la seguridad en bipedestación. A diferencia de otros trastornos posturales, su rasgo distintivo es la distorsión de la verticalidad gravitatoria del cuerpo con vertical visual relativamente preservada; esta disociación guía tanto la evaluación como el tratamiento¹. En su base anatómica, se ha implicado el tálamo posterior tras lesiones hemorrágicas o isquémicas; la evidencia clínica muestra una relación causal entre hemorragia talámica posterior y pusher².

La valoración combina escalas clínicas específicas (Scale for Contraversive Pushing y Burke Lateropulsion Scale) con medidas perceptivas de verticalidad (SVV/SPV). El trabajo neurofisiológico y conductual identifica sesgo ipsilesional y gran incertidumbre en la estimación de la vertical, que se vinculan a la severidad del comportamiento^3,4,5. Esta alteración explica por qué el paciente percibe como “recto” un tronco inclinado y empuja contra los intentos de enderezamiento.

En subagudos, la lateropulsión emerge como factor clave de alteración del equilibrio y la marcha, por encima de otros déficits; por ello debe cribarse sistemáticamente y abordarse de manera prioritaria en los programas de rehabilitación⁶. Este enfoque funcional reorienta objetivos y dosificación temprana para recuperar alineación, reacciones de enderezamiento y transferencias seguras.

Las propuestas clínicas tempranas y las revisiones recomiendan: (a) maximizar el uso de pistas visuales y referencias externas estables; (b) entrenar la orientación al eje corporal y la detección de línea media; (c) promover práctica intensiva de enderezamiento y marcha en contextos seguros; y (d) evitar estrategias que refuercen la inclinación, enfocando feedback en el error de verticalidad más que en la fuerza contraria^1,3,7. La escala y el feedback deben ajustarse a la tolerancia y al aprendizaje del paciente.

El entrenamiento robotizado de la marcha se ha explorado como forma de recalibración de la referencia interna de verticalidad. Un ensayo controlado aleatorizado sugiere una reducción sostenida del pusher tras dos semanas de RAGT, integrando tareas de orientación y marcha con asistencia estabilizadora; aunque se precisan más estudios, ofrece una vía complementaria cuando el control postural limita la práctica autónoma⁸.

Los informes de caso y las series describen planes centrados en movilidad segura, transferencias, reducción del empuje y exposición gradual a la bipedestación con ayudas, con mejoras en equilibrio y desempeño funcional^9,10. Estas experiencias resaltan la importancia de la dosificación intensiva, la selección de tareas con sentido y la educación al paciente y cuidadores para generalizar logros.

En conjunto, el pusher es un síndrome de referencia gravitatoria más que un problema primariamente motor. Evaluar la verticalidad y entrenar su recalibración, integrar pistas visuales, práctica de enderezamiento y, si procede, robot-assisted gait training (RAGT), en un programa interdisciplinar y orientado a la función, constituye la base de un abordaje fisioterápico eficaz^1–10.

En la práctica clínica, un elemento que suele marcar la diferencia es convertir la explicación perceptiva del síndrome en una intervención estructurada y repetible durante todo el día. Primero, conviene fijar una meta sencilla y observable (“mantener el tronco alineado con la gravedad en sedestación durante una tarea funcional”) y entrenarla con referencias externas estables y feedback claro, evitando empujes correctores prolongados que refuercen la resistencia. Los modelos de tratamiento proponen priorizar tareas de enderezamiento en sedestación y bipedestación con apoyo seguro, progresando a transferencias y marcha cuando el paciente tolera la corrección y reduce el empuje, y ajustando la dosis según fatiga y seguridad^1-3-7. En esta progresión, el terapeuta puede combinar pistas visuales (líneas verticales, bordes del entorno) con estrategias de orientación del eje corporal y exploración activa del límite de estabilidad hacia el lado no afecto, de modo que el paciente aprenda a “buscar” la vertical en vez de luchar contra la corrección^3-4-5. Como la lateropulsión se asocia a alteraciones relevantes del equilibrio y la marcha en la fase subaguda, es útil integrar desde temprano ejercicios de control de tronco en tareas de alcance, cambios de apoyo y giros graduados, siempre con protección ante caídas⁶. Cuando el control postural impide práctica de marcha suficiente, el entrenamiento de la marcha asistido por robot puede servir como contexto estable para acumular repeticiones y recalibrar la referencia interna, tal como sugieren ensayos y revisiones^8-7. Para facilitar la generalización, el plan debe incluir educación a familia y personal sanitario (cómo sentarse, cómo ayudar en transferencias sin provocar el empuje, y qué señales de alerta observar), junto con un programa domiciliario simple y dosificado. Finalmente, conviene reevaluar periódicamente con escalas específicas y con medidas funcionales de movilidad, documentando no solo la reducción del empuje, sino la autonomía real en actividades clave; esta combinación de práctica intensiva, feedback adecuado y continuidad interdisciplinar es coherente con las aproximaciones descritas en casos y series^9-10.

En el seguimiento, es útil complementar las escalas clínicas con medidas de verticalidad: la vertical postural subjetiva en bipedestación se ha utilizado para objetivar el sesgo y su variabilidad en pacientes con pusher, aportando un indicador adicional para ajustar el feedback y la progresión de tareas⁵. Además, la relación entre empuje/lateropulsión y la percepción de la verticalidad apoya que parte del tratamiento se centre en recalibrar esa referencia interna mediante práctica repetida en actividades funcionales⁴.

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