Síndrome del shock tóxico estreptocócico. Artículo monográfico

AUTORES

1. Gema Castillo Castillo. Enfermera hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Ana Fernández García. Enfermera hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Gloria Jiménez Cevidanes. Enfermera hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Concepción López Hinojosa. Enfermera hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Ana López Hinojosa. Enfermera hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Rocío López Montesinos. Enfermera hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome del shock tóxico estreptocócico (STSS) es una infección invasiva grave causada por Streptococcus pyogenes, caracterizada por una rápida evolución hacia hipotensión, fallo multiorgánico y un elevado riesgo de mortalidad. Su fisiopatología se debe a la liberación de exotoxinas con actividad superantigénica, que desencadenan una respuesta inflamatoria masiva y alteraciones en la perfusión tisular. Aunque es una enfermedad poco frecuente, su incidencia ha aumentado en los últimos años y presenta una mortalidad del 30-50%, especialmente en personas mayores y pacientes con comorbilidades. El inicio suele ser inespecífico, con fiebre, malestar general y mialgias, progresando rápidamente a shock y disfunción orgánica. El diagnóstico se basa en la clínica, la evidencia de fallo multiorgánico y el aislamiento microbiológico del patógeno. Entre los principales factores de riesgo se encuentran las heridas, quemaduras, cirugías recientes, diabetes e inmunosupresión. El tratamiento requiere ingreso inmediato en una unidad de cuidados intensivos, antibioterapia precoz, soporte hemodinámico y, tratamiento quirúrgico mediante desbridamiento en el caso de existir fascitis necrosante.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del shock tóxico estreptocócico (STSS), Streptococcus pyogenes, paciente crítico, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), fascitis necrosante, intervenciones de enfermería.

ABSTRACT

Streptococcal toxic shock syndrome (STSS) is a severe invasive infection caused by Streptococcus pyogenes, characterized by rapid progression to hypotension, multiorgan failure, and a high risk of mortality. Its pathophysiology is due to the release of exotoxins with superantigenic activity, which trigger a massive inflammatory response and alterations in tissue perfusion. Although it is a rare disease, its incidence has increased in recent years and it has a mortality rate of 30–50%, particularly among older adults and patients with comorbidities. The onset is usually nonspecific, with fever, malaise, and myalgia, progressing rapidly to shock and organ dysfunction. Diagnosis is based on clinical presentation, evidence of multiorgan failure, and microbiological isolation of the pathogen. The main risk factors include wounds, burns, recent surgery, diabetes, and immunosuppression. Treatment requires immediate admission to an intensive care unit, early antibiotic therapy, hemodynamic support, and surgical treatment through debridement in cases of necrotizing fasciitis.

KEY WORDS

Streptococcal toxic shock syndrome (STSS), Streptococcus pyogenes, critically ill patient, Intensive Care Unit (ICU), necrotizing fasciitis, nursing interventions.

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIÓN DE SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO ESTREPTOCÓCICO:

El síndrome del shock tóxico estreptocócico es una enfermedad de baja incidencia, pero de gran impacto clínico y morbimortalidad. Dentro de las infecciones causadas por la bacteria Streptococcus pyogenes, solo representa una pequeña parte, aunque en los últimos años esta ha sufrido un incremento en el número de casos detectados^1,12,13.

Este síndrome es producido por las exotoxinas que libera la bacteria colonizante, las cuales presentan actividad superantigénica causando un accionamiento del sistema inmunitario del paciente y liberación masiva de citoquinas proinflamatorias, causando una incontrolable respuesta inmunitaria grave, además de disfunción endotelial y alteración de la perfusión tisular; desencadenando un fallo multiorgánico^3–5.

El STSS puede derivar como complicación de un proceso anteriormente calificado como leve y originarse a partir de infecciones cutáneas, heridas quirúrgicas o quemaduras ^6–8 . Es una entidad clínica de alta gravedad que precisa ser reconocida y tratada de forma inmediata y urgente en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con el objetivo de reducir la progresión de la infección, monitorizar hemodinámicamente del paciente para detectar complicaciones de forma precoz y emplear medidas de soporte vital avanzado si fueran requeridas, tales como la administración de vasopresores, ventilación mecánica o terapia de sustitución renal^2,9,10.

EPIDEMIOLOGÍA:

El síndrome del shock tóxico estreptocócico es una enfermedad de baja incidencia, pero de gran impacto clínico y morbimortalidad. Dentro de las infecciones causadas por la bacteria Streptococcus pyogenes, solo representa una pequeña parte, aunque en los últimos años esta ha sufrido un incremento en el número de casos detectados^1,12,13.

La incidencia del STSS, varía en función de la región geográfica, la población de estudio y los factores de riesgo relacionados con este^12,13. Puede afectar tanto a población adulta como pediátrica, siendo más frecuente dentro de esta primera en adultos mayores, a partir de 60 años; y en pacientes que presenten comorbilidades previas^1,2,7.

La tasa de mortalidad de este se encuentra entre un 30 y 50% de los casos a pesar de darse en zonas en la que se aplica un tratamiento adecuado para combatir el síndrome y donde existen unidades de cuidados intensivos actuales con todos los dispositivos necesarios para poder aportar un soporte vital avanzado al paciente colonizado, demostrando, de esta manera, la gravedad de la infección descrita^4,5.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

El comienzo del síndrome del shock tóxico estreptocócico es inespecífico, lo que hace que su diagnóstico se dificulta. Entre los síntomas iniciales que aparecen, se encuentran el malestar general, fiebre, mialgias e incluso náuseas y vómitos^6,7; pero, por su rápida evolución a las pocas horas de que el paciente haya sido infectado, ocurre un cuadro de gravedad que cursa con hipotensión arterial, taquicardia, disminución de la perfusión tisular y posterior evolución a FMO^2,9.

Otros signos que se pueden apreciar y que se clasifican entre los más característicos, son eritema, descamación de la piel, inflamación y dolor intenso de la zona colonizada^6–8; empeorando aún más el pronóstico si existe fascitis necrosante, que consiste en la infección en tejidos blandos³.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico del shock tóxico por Streptococcus pyogenes, se basa principalmente en la clínica asociada a él. Además, requiere de una exploración física, analítica y microbiológica^1,6,7,14.

No hay una única prueba diagnóstica específica que confirme la enfermedad, por lo que esta se hace mediante el aislamiento del microorganismo, la evaluación sintomática y la presencia de disfunción orgánica^1,6,7,14.

Los indicadores diagnósticos más empleados son los signos y síntomas que el paciente muestra una vez está infectado por el microrganismos siendo los principales la hipotensión con una tensión arterial sistólica inferior a 90 mmHg y un fallo multiorgánico grave siendo los principales órganos afectados el riñón, hígado, pulmones, sangre y tejidos blandos^1,6,7,14.

Además del diagnóstico clínico, se precisa de la obtención de un cultivo microbiológico estéril del Streptococcus pyogenes sanguíneo, de líquido cefalorraquídeo (LCR), líquido pleural o tejido subyacente^1,6,7,14.

FACTORES DE RIESGO:

Está asociado a diversas causas que facilitan la entrada del patógeno al organismo del paciente y a su vez, disminuyen la capacidad de respuesta del mismo para contrarrestarlo. Entre los más frecuentes se encuentran las heridas quirúrgicas, lesiones cutáneas abiertas, quemaduras^6,7,14.

Además, la presencia de una enfermedad de tipo crónico es también un factor predisponente para que esta infección prolifere en el organismo, siendo las más predominantes la diabetes mellitus, el alcoholismo y algunas infecciones inmunosupresoras, facilitando la proliferación del microorganismo patógeno y desencadenando así la infección provocada por el síndrome tratante^1,2,14.

Existen otros factores como son la edad avanzada, el uso de antiinflamatorios, infecciones que provocan lesiones cutáneas y algún procedimiento quirúrgico que se haya realizado recientemente^1,2,14.

COMPLICACIONES:

El síndrome del shock tóxico estreptocócico es una enfermedad de elevada gravedad, rápido desarrollo; y entre sus complicaciones más frecuentes se encuentran el fallo multiorgánico (FMO) afectando principalmente al hígado, riñones, sistema cardiovascular y pulmonar^9,10 ocasionando asimismo complicaciones derivadas

como la insuficiencia renal, alteraciones de la coagulación o síndrome de distrés respiratorio; todos ellos poniendo en riesgo la vida del paciente^5,9.

Además de estas alteraciones previas, también puede provocar fascitis necrosante agravando la clínica del paciente; ya que provoca la infección de tejidos blandos. Para solucionarlo, el paciente debe de someterse a curas quirúrgicas agresivas que incluyen desbridamiento del tejido necrótico o incluso amputaciones del miembro afectado^3,10.

TRATAMIENTO:

El STSS requiere de un tratamiento urgente y hospitalización en una unidad de cuidados intensivos para lograr una estabilidad hemodinámica y tratar el fallo multiorgánico¹⁰.

Una de las medidas principales para tratar el shock son los antibióticos, en especial la combinación de elección, la penicilina y clindamicina siendo la primera la que actúa contra la bacteria y la segunda la que inhibe la producción de las toxinas que causan la infección; aunque haya otros antibióticos de elección⁹.

En el caso de que exista una fascitis necrosante de los tejidos blandos se realiza un desbridamiento quirúrgico que elimina el tejido necrosado y en consecuencia el foco de infección^2,9.

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