Síndrome nefrótico como presentación atípica de inicio de lupus eritematoso sistémico. A propósito de un caso

21 abril 2024

AUTORES

  1. Axenia Babara. Residente de Nefrología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Zoila Stany Albines Fiestas. Facultativo de Nefrología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Melisa Guzmán Vasquez. Facultativo de Nefrología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Daniel Joaquín Aladrén Gonzalvo. Facultativo de Servicio de Nefrología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Paula Juárez Mayor. Residente de Servicio de Nefrología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Mireia Pujol Saumell. Residente de Servicio de Nefrología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer de 41 años sin antecedentes de interés, que se diagnostica de lupus eritematoso sistémico (LES) debutando con síndrome nefrótico puro, que luego resulta complicado con trombosis venosa extensa.

Lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune, crónica, de causa desconocida, que tiene predilección por el sexo femenino y edades jóvenes y puede presentarse en forma localizada (cutánea) o sistémica. La nefritis lúpica es la afectación visceral más frecuente en el LES (28-74%). Se considera que la nefritis lúpica es la principal causa de mortalidad en los pacientes con LES1,2.

El síndrome nefrótico del LES representa 6% al 10% de todos los casos de síndrome nefrótico, siendo la incidencia del LES de 16% en los síndromes nefróticos de mujeres jóvenes2.

PALABRAS CLAVE

Lupus, síndrome nefrótico, trombosis portal, tromboembolismo pulmonar.

ABSTRACT

We present the case of a 41-year-old woman with no history of interest, who is diagnosed with systemic lupus erythematosus (SLE) debuting with pure nephrotic syndrome, which is then complicated with extensive venous thrombosis.

Systemic lupus erythematosus is a chronic autoimmune disease of unknown cause, which has a predilection for the female sex and young ages and may occur in localized (cutaneous) or systemic form. Lupus nephritis is the most frequent visceral involvement in SLE. Lupus nephritis is considered the main cause of mortality in patients with SLE1,2.

Lupus nephrotic syndrome accounts for 6% to 10% of all cases of nephrotic syndrome, with the incidence of SLE being 16% in the nephrotic syndromes of young women2.

KEY WORDS

Lupus, nephrotic syndrome, portal thrombosis, pulmonary embolism.

INTRODUCCIÓN

Lupus eritematoso sistémico (LES) es una de las enfermedades autoinmunes más prevalentes; su evolución es crónica y puede ser cíclica alternando períodos de exacerbaciones y remisiones. Es una enfermedad sistémica afectando prácticamente cualquier órgano del cuerpo, por lo que sus manifestaciones pueden ser muy variables. Se estima que 2/3 de los pacientes afectados por LES desarrollan compromiso renal en algún momento de su enfermedad3. La presentación varía desde una proteinuria leve asintomática hasta una glomerulonefritis rápidamente progresiva, que acaba en la mayoría de las veces convirtiéndose en insuficiencia renal crónica4.

Se clasifica de acuerdo con la OMS del I al V dependiendo de los niveles de proteinuria y de los hallazgos histológicos presentes en una muestra de biopsia (Ver tabla 1).

En general, se estima que, de todos los casos de afectación renal lúpica en el momento de diagnóstico un 30% presentan alteraciones en el sedimento asintomáticas, 9% – proteinuria de rango nefrótico sin asociar hipoalbuminuria, 19% – síndrome nefrótico y 40% llegan a tener un diagnóstico de insuficiencia renal5.

Principales complicaciones que puedan surgir del hecho de padecer síndrome nefrótico puro:

  • Edemas en el cuerpo por retención de agua y sal (periorbitarios, maleolares, pretibiales, siempre bitalerales y simétricos).
  • Dislipemia (hipercolesterolemia, sobre todo).
  • Estado protrombótico (trombosis venosas y embolias pulmonares, por la disminución de la antitrombina III).
  • Complicaciones infecciosas (a causa de la pérdida de anticuerpos).
  • Astenia generalizada, debilidad muscular (por hipoalbuminemia).
  • Desarrollo de enfermedad renal crónica (a largo plazo)6.

 

Hablando de riesgo vascular: síndrome nefrótico se considera un factor de alto riesgo para sufrir un evento tromboembólico. Esta asociación se observa sobre todo en adultos jóvenes. El evento más frecuente es una TVP. El TEP, si ocurre, normalmente está causado por la formación de trombos a nivel de extremidades inferiores o de vena renal, con posterior migración de partículas de trombo y embolización de los vasos pulmonares. Es muy frecuente encontrar los casos de trombosis “oculta” crónica, que no presentan síntomas. Se estima un tiempo medio de 70.5 días desde el diagnóstico de síndrome nefrótico hasta el desarrollo de primer evento trombótico.

Consultando los datos estadísticos, encontramos que una de las localizaciones bastante frecuentes de trombosis en un síndrome nefrótico es la vena renal (hasta 42%). Al estratificar los casos descritos de síndrome nefrótico según la edad, observamos que el riesgo relativo de tener un evento trombótico es 6 veces mayor en los pacientes de 18-39 años que en los de >=40 años7.

Para confirmar con certeza la etiología de un síndrome nefrótico la prueba de gold standard es una biopsia que nos proporciona datos de anatomía patológica y nos orienta de cara a planificar un tratamiento dirigido.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 41 años sin antecedentes de interés, previamente sana. Consumo de alcohol no perjudicial los fines de semana, no otro consumo de tóxicos.

Acude a urgencias del hospital por dolor en hipocondrio izquierdo con irradiación lumbar desde hace un mes que se ha acentuado en los últimos 2 días. El cuadro no se acompaña de nauseas ni vómitos. No sensación distérmica ni fiebre termometrada. Asocia disuria sin objetivar hematuria. Además, comenta empezar hace unas semanas con edemas palpebrales matutinos y edemas en EEII bilaterales simétricos hasta rodillas y aumento de peso de 5 kg en este periodo.

En seguimiento por médico de atención primaria por la clínica relatada, quien le pautó tratamiento sintomático (Ibuprofeno y Metamizol).

A la exploración constantes en rango, a la auscultación pulmonar destaca hipofonesis basal derecha y edemas bilaterales de extremidades inferiores con fóvea hasta rodillas, exploración abdominal anodina.

En analítica sanguínea de urgencias destaca elevación de dímeros D (16802 ng/mL) con función renal no alterada, iones dentro del rango, péptido natriurético no elevado, leve aumento de reactantes de fase aguda con proteína C reactiva de 49 mg/L y desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria sin leucocitosis. En bioquímica de orina llama la atención proteinuria franca con proteínas de 1000 mg/dL (++++), microhematuria y leucocituria con presencia de flora bacteriana en sedimento urinario.

En radiografía de tórax se describe posible foco alveolar consolidativo en base pulmonar izquierda y atelectasia subsegmentaria en base pulmonar derecha, pinzamiento de senos costofrénicos.

Valorada en urgencias por Cirugía Vascular por el hallazgo de dímero D alto, descartando trombosis venosa profunda mediante ECO-Doppler de los vasos de las extremidades inferiores.

Se inicia tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica y antibioterapia para cubrir los posibles focos infecciosos: urinario y respiratorio.

Ingresa a cargo de Medicina Interna para completar estudio y continuar tratamiento.

En el perfil general solicitado por médicos de la planta se objetiva hipoproteinemia con hipoalbuminemia marcada, proteínas totales 4.75 g/dL y albúmina 0.8 g/dL, hipercolesterolemia con colesterol total 334 mg/dL, colesterol LDL 215 mg/dL y HDL 106 mg/dL, perfil hepático dentro del rango.

Dentro del estudio de trombofilia se detectan niveles de antitrombina III disminuidos (72%) en contexto de situación aguda de trombosis diagnosticada mediante Angio-TC donde describen defectos de repleción en arteria pulmonar del lóbulo inferior izquierdo que se extiende a sus ramas segmentarias, sugestivo de TEP agudo y atelectasias subsegmentarias a nivel de ambos lóbulos inferiores (Ver foto 1).

Se decide completar estudio con TC abdominopélvico con contraste intravenoso donde destaca trombosis parcial de vena renal izquierda con presencia de flujo en porciones periféricas, que se extiende hasta vena cava inferior, en la que se aprecia presencia de trombo endoluminal cuyo extremo proximal se encuentra en el origen de vena cava intrahepática, importante desarrollo de circulación colateral adyacente a riñón izquierdo, así como presencia de venas colaterales en el lado izquierdo que llegan hasta pelvis. Llama la atención la existencia de aumento de calibre de músculos oblicuos y transverso en el lado izquierdo con edematización de tejido celular subcutáneo, interpretado como proceso inflamatorio en la citada localización, dados los antecedentes y hallazgos de la paciente podría estar relacionado con alteración vascular de origen venoso (Ver fotos 2 y 3).

Se decide traslado a planta de Nefrología en cuanto se evidencia la presencia de un síndrome nefrótico clínico-biológico. Se amplía el estudio y se solicita proteinograma en orina que resulta compatible con proteinuria mixta. En estudio de autoinmunidad se demuestra ANA +1/1280 homogéneo (AC-1) y +1/160 granular fino, Anti-DNA bicatenario 248.9 IU/mL (positivo), Anti-PLA2R negativo. Inmunoglobulinas en rango y complemento normal. En orina de 24 horas: proteinuria 10.7 gramos.

Dados los hallazgos del estudio de autoinmunidad junto con parámetros clínicos compatibles se clasifica como LES, según los nuevos criterios de clasificación EULAR/ACR (criterios inmunológicos + clínicos, en total 15 puntos)3,8.

Para valorar la sobrecarga hídrica se realiza estudio con bioimpedancia multifrecuencia y se comprueba sobrehidratación de 7,9 litros.

Evolución: fue tratada de sobrecarga de líquido con restricción hídrica y diuréticos intravenosos y alcanzó 11kg de pérdida de peso durante el ingreso. Ante la clínica de síndrome nefrótico marcado se sospechó una probable Nefropatía lúpica tipo 5 (Ver tabla 1) por lo que de acuerdo con las últimas guías de la SEN se instauró triple terapia: corticoides (3 bolos de Metilprednisolona IV de 500mg seguidos de dosis de mantenimiento de 0.5mg/Kg/día), Micofenolato mofetilo 2g/24h y Tacrolimus 5mg/24h + Hidroxicloroquina 200mg/24h con revisión oftalmológica previa a su inicio que resultó normal9.

DISCUSIÓN

Dada la coexistencia de trombosis recientes a diversos niveles y la necesidad de anticoagulación inicialmente se pospuso la biopsia renal, necesaria para confirmar la sospecha diagnóstica de nefropatía lúpica. Al alta se inició tratamiento con ARA2 (Candesartan 6mg en cena) con fines antiproteinúricos.

Pasados 6 meses se realiza biopsia renal percutánea con control ecográfico, con resultado compatible con una Nefritis Lúpica Clase I, que dado el tiempo transcurrido y el tratamiento recibido es explicable la mejoría histológica.

En consultas de Medicina Interna de Enfermedades autoinmunes catalogada como remisión completa de nefritis lúpica, con tratamiento de mantenimiento con Micofenolato Mofetilo 1g al día e Hidroxicloroquina 200mg/24h.

Respecto a la trombosis tratada según las recomendaciones de Hematología con pauta de Enoxaparina 80mg/12h los primeros 2 meses seguida de dosis de mantenimiento de 100mg/24h se comprueba la resolución total del trombo en vena cava inferior y parcial en vena renal izquierda mediante RNM abdominal. Resuelta la trombosis pulmonar confirmada con Angio TC: no se aprecian defectos de repleción intraluminales en arterias pulmonares principales, lobares ni segmentarias en la actualidad.

Estuvo en tratamiento con Atorvastatina sin objetivar gran mejoría a nivel lipídico, por lo que se sustituyó por Lipocomb (combinación de Rosuvastatina y Ezetimib), alcanzando niveles de control óptimos.

 

CONCLUSIONES

El síndrome nefrótico expone a los pacientes afectados a un alto riesgo de insuficiencia renal y problemas cardiovasculares. La trombosis venosa es la complicación más frecuente, teniendo la embolia arterial un pronóstico peor. Aunque la patogénesis de estas complicaciones es multifactorial (tratamiento esteroideo, diuréticos, hemoconcentración…), el estado de hipercoagulabilidad asociado a síndrome nefrótico favorece los fenómenos trombóticos10.

Sería aconsejable aplicar anticoagulación de manera profiláctica a pacientes con LES complicada con proteinuria en rango nefrótico y/o presencia de factores de riesgo.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pinto Peñaranda LF. Nefropatía lúpica. Rev Colomb Nefrol. 2014;1(2).
  2. Rivera Hernández F, Romera AM, Villabón P, Sánchez-Escudero P, Anaya Fernández S, González López L, et al. Lupus Eritematoso Sistémico. Nefropatía Lúpica. Rev Port Farm. 2020;46(4).
  3. Narváez J. Systemic lupus erythematosus 2020. Vol. 155, Medicina Clinica. 2020.
  4. Bermell Serrano JC. Nefropatía lúpica membranosa. Vol. 129, Medicina Clinica. 2007.
  5. Fulgeri C, Carpio JD, Ardiles L. Lesiones renales en el lupus eritematoso diseminado: ausencia de relación entre datos clínicos e histológicos. Nefrologia. 2018;38(4).
  6. Rivera F, Anaya S, Romera A, Rivera I, Vozmediano C. Sindromes clinicos en Nefrología. Nefrol al día. 2020.
  7. Sullivan MJ, Hough DR, Agodoa LCY. Peripheral Arterial Thrombosis Due to the Nephrotic Syndrome: The Clinical Spectrum. South Med J. 1983;76(8).
  8. Aringer M. EULAR/ACR classification criteria for SLE. Semin Arthritis Rheum. 2019;49(3).
  9. Mok CC. Therapeutic Options for Resistant Lupus Nephritis. Semin Arthritis Rheum. 2006;36(2).
  10. Burke BA, Mauer SM, Fish AJ, Michael AF, Vernier RL. The nephrotic syndrome: a new look at the pathology and pathophysiology. Vol. 58, Minnesota Medicine. 1975.

 

ANEXOS

Foto 1: (Autor: Axenia Babara).

 

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Foto 2: (Autor Axenia Babara).

 

Foto 3: (Autor: Axenia Babara).

 

Tabla 1:

Clase Descripción Hallazgos histológicos Clínica Pronóstico renal
I Mesangial mínima Normal (a veces inmunocomplejos en la microscopia por inmunofluorescencia o electrónica). Excelente
II Mesangial proliferativa Complejos inmunitarios en el mesangio solamente, e hipercelularidad mesangial. Posiblemente hematuria y/o proteinuria microscópica. Excelente
III Proliferativa focal Proliferación celular endocapilar y extracapilar, e inflamación en < 50% del glomérulo, generalmente en una distribución segmentaria. Por lo general, hematuria y proteinuria.

Posiblemente hipertensión, síndrome nefrótico y creatinina sérica elevada.

Variable
IV Proliferativa difusa

(forma más común)

Proliferación celular endocapilar y extracapilar, e inflamación en > 50% del glomérulo. Por lo general, hematuria y proteinuria.

Con frecuencia, hipertensión, síndrome nefrótico y aumento de la creatinina sérica.

Variable
V Membranosa Engrosamiento de la membrana basal glomerular con depósito subepitelial e intramembranoso de inmunocomplejos. Por lo general, síndrome nefrótico.

A veces, hematuria microscópica e hipertensión.

Creatinina sérica generalmente normal o algo elevada.

Poco definido

 

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