Soporte vital avanzado en la parada cardiorrespiratoria de origen extrahospitalario.

25 marzo 2022

AUTORES

Cristina Bueno Fernández. M.I.R. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Laura Belenguer Pola. M.I.R Pediatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Alejandro Gracia Roche. F.E.A. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Paula Jarén Cubillo M.I.R. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Belén Hernando Vela. F.E.A. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Inmaculada Gonzalo Pellicer. F.E.A. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

El Soporte Vital Avanzado (SVA) es aquel que incluye las medidas de reanimación cardiopulmonar básica (RCP), y además pone énfasis en situaciones periparada (prevención pre PCR y cuidados post-RCP).

El desarrollo de algoritmos de RCP avanzada ayuda al equipo reanimador a manejar una situación crítica de manera más sencilla. En el presente trabajo se ha realizado una revisión de las guías clínicas de la European Resuscitation Council (ERC) del año 2021 así como la guía realizada por la American Heart Association, (AHA) del 2020, encontrándose que existe consenso en los aspectos más importantes.

PALABRAS CLAVE

Paro cardíaco, reanimación cardiopulmonar, cardioversión eléctrica/ métodos.

ABSTRACT

Advanced life support (ALS) is that that includes basic cardiopulmonary resuscitation (CPR) measures and points out peri-arrest situations (pre-CPR prevention and post-CPR care).

The development of advanced CPR algorithms help the resuscitation team to handle a critical situation more easily. In the former piece of work, a bibliographic review of the clinical guidelines of the European Resuscitation Council (ERC) of the year 2021 as well as those of the American Heart Association (AHA ) of the year 2020 has been carried out, concluding that there is general consensus on the main points on Life Support.

KEY WORDS

Out-of-hospital cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation, advanced cardiac life support.

DESARROLLO DEL TEMA

Soporte vital avanzado:

La parada cardiorrespiratoria (PCR) es una situación clínica que cursa con la interrupción brusca de la respiración y de la circulación espontáneas, en un paciente cuya situación previa no hacía esperar en ese momento un desenlace mortal¹.

Existen dos tipos de soporte vital: básico y avanzado. El primero incluye las maniobras de RCP básica, así como las medidas destinadas a aumentar la supervivencia (reconocimiento precoz de una PCR, búsqueda de ayuda especializada y la desfibrilación precoz). La avanzada, aparte de incluir las medidas de RCP básica, engloba la prevención de la PCR así como los cuidados post-RCP².

En el algoritmo del soporte vital avanzado (SVA) se distinguen entre ritmos desfibrilables (FV y taquicardia ventricular sin pulso [TVSP]) y no desfibrilables (asistolia y AESP).

Ritmos desfibrilables (fibrilación ventricular /taquicardia ventricular sin pulso):

Cuando se haya confirmado la PCR, hay que pedir ayuda (incluyendo la petición de un desfibrilador) y comenzar la RCP con las compresiones torácicas con una relación de compresiones: respiraciones de 30:2. Se debe continuar con la RCP mientras se colocan los electrodos del desfibrilador, para minimizar las interrupciones de la RCP. Una vez confirmado el ritmo de FV o de TVSP, se debe cargar el desfibrilador mientras otro reanimador sigue con las compresiones torácicas. Cuando esté cargado el desfibrilador, hay que parar las compresiones torácicas y asegurarse de que todo el mundo esté alejado del paciente y, entonces, dar la descarga.

En cuanto a los niveles de energía de descarga, para las formas de onda bifásicas se recomienda utilizar una energía de descarga inicial de al menos 150j. En caso de desfibriladores monofásicos las descargas se deben dar al máximo a 360 J³. Con desfibrilaciones manuales se puede incrementar la energía de las descargas sucesivas, tras una descarga sin éxito y en los pacientes en los que se produce la refibrilación.

Después de la desfibrilación, y sin antes pararse a valorar el ritmo ni palpar el pulso, se debe continuar con la RCP (relación CV 30:2) durante 2 minutos, y después hacer una pausa breve para valorar el ritmo. En caso de que persista la FV/TVSP, dar una segunda descarga (150-360 J en bifásico). Inmediatamente después, volver a la RCP en relación CV 30:2 durante 2 minutos, sin antes haberse parado para valorar el ritmo ni palpar el pulso. Después de los dos minutos, hacer una pausa breve para valorar el ritmo; si persiste FV/TVSP, dar una tercera descarga (150-360 J en bifásico). Sin reevaluar el ritmo ni palpar el pulso, reanudar la RCP (relación CV 30:2) comenzando con las compresiones torácicas.

Si se ha conseguido un acceso intravenoso (IV) o intraóseo (IO), existe controversia de cuándo administrar la primera dosis de adrenalina, ya que si bien la AHA sigue recomendando su administración tras la segunda desfibrilación sin éxito, la actualización de la ERC del 2021 considera que debe administrarse tras la tercera descarga sin éxito. Respecto a la utilización de otros fármacos, tanto la AHA como la ERC recomiendan la administración de 300 mg de amiodarona tras la tercera desfibrilación sin éxito. La lidocaína intravenosa se puede administrar como alternativa a la amiodarona. Independientemente del ritmo de la parada, después de la dosis inicial de adrenalina, hay que administrar dosis de 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos, que en la práctica será una vez cada dos ciclos del algoritmo⁴.

Después de cada ciclo de 2 minutos de RCP, si el ritmo cambia a asistolia y/o AESP se realizará al algoritmo de ritmos no desfibrilables. Si existe un ritmo no desfibrilable y el ritmo es organizado (los complejos son de modo regular o estrechos), se debe intentar palpar el pulso. En caso de que haya dudas sobre la existencia de pulso se debe reanudar la RCP. Si se ha conseguido la recuperación de la circulación espontánea (RCE), comenzar con los cuidados post resucitación³,⁴.

Ritmos no desfibrilables (asistolia y actividad eléctrica sin pulso):

La actividad eléctrica sin pulso (AESP) es definida como una parada cardiaca en presencia de actividad eléctrica (siempre que no sea taquiarritmia ventricular) que normalmente estaría asociada a pulso palpable. La supervivencia de los ritmos no desfibrilables es improbable a no ser que se encuentre una causa reversible y sea tratada.

Cuando se tenga el ritmo inicial monitorizado, se debe comenzar la RCP 30:2. Una vez colocado un dispositivo de vía aérea avanzada, continuar las compresiones torácicas sin hacer pausas durante la ventilación. Tras dos minutos de RCP volver a comprobar el ritmo. Si la asistolia persiste , reiniciar la RCP. Si presenta un ritmo organizado, intenta palpar el pulso. Si este no existe o existen dudas, continuar con la RCP.

Tan pronto como se consiga un acceso IV o IO, administrar 1 mg de adrenalina y repetir cada ciclo alterno de RCP (cada 3-5 minutos). En el caso de que exista pulso, comenzar con los cuidados post resucitación. Si se aprecian signos de vida durante la RCP, comprobar el ritmo y el pulso. Cuando se sospeche la existencia de RCE, no se administrará adrenalina y se continuará con la RCP, mientras que se inyectará si se confirma la PCR en la siguiente comprobación del ritmo. En caso de dudas entre asistolia y FV fina, no intentar desfibrilar y continuar con la RCP. En el supuesto de que tras un ciclo de RCP de 2 minutos en los ritmos no desfibrilables, el ritmo ha cambiado a FV, se debe seguir el algoritmo de ritmos desfibrilables. En caso contrario, continuar con RCP y administrar adrenalina cada 3-5 minutos tras no poder detectar el pulso. Si se identifica FV en medio de un ciclo de RCP de 2 minutos, se debe completar el ciclo antes de la comprobación de ritmo y de la administración de la descarga⁴.

Consideraciones del SV avanzado:

RCP después de la desfibrilación:

Según las guías de la AHA del año 2020, una vez realizada la desfibrilación, las compresiones torácicas deben ser iniciadas inmediatamente y continuar con 5 ciclos de compresiones: ventilaciones (30:2) o su realización durante aproximadamente 2 minutos (120 s), antes de revaluar la RCE o la necesidad de una nueva desfibrilación. Un retraso de incluso 5-10 segundos reducirá las probabilidades de que la descarga tenga éxito. Dos estudios de series de casos encontraron que la palpación del pulso inmediatamente después de la desfibrilación era raro encontrarlo, por lo que aportan evidencia a que las compresiones torácicas deben ser inmediatamente proporcionadas después del shock. En un estudio de 127 pacientes con PCREH, se concluyó que la mayoría de ellos se encontraron sin pulso durante más de 2 minutos tras la desfibrilación. La recomendación de las guías internacionales de iniciar inmediatamente las compresiones torácicas después de la desfibrilación y continuar la RCP durante dos minutos más antes de evaluar el pulso espontáneo o el ritmo cardíaco^3,4,5.

Utilización de adrenalina:

La adrenalina produce efectos beneficiosos en los pacientes durante la PCR, fundamentalmente por sus efectos α-adrenérgicos, que incrementan la presión de la perfusión coronaria así como la cerebral durante la RCP. Las guías de 2015 recomiendan la administración de dosis estándar de adrenalina (1 mg cada 3-5 minutos). En los ritmos desfibrilables, se deberá administrar tras la segunda desfibrilación sin recuperación del ritmo organizado, y en los no desfibrilables se deberá dar de entrada^3,4. En cuanto al uso de dosis elevadas de adrenalina (0,1 a 0,2 mg/kg), ya las guías de 2010 y 2015 no recomendaron su uso, a excepción de en determinadas circunstancias, como la sobredosis por β-bloqueantes o la sobredosis de bloqueantes de canales de calcio. Según la AHA el uso rutinario de dosis altas de adrenalina no están recomendadas en la PCR^3,4.

Utilización de fármacos antiarrítmicos:

Según la ERC, ningún fármaco antiarrítmico administrado durante la PCR ha demostrado que aumente la supervivencia al alta hospitalaria, aunque se ha demostrado que tras tres descargas iniciales, en la FV refractaria a las descargas, la amiodarona aumenta la supervivencia hasta el ingreso del hospital comparado con placebo o lidocaína. También parece mejorar la respuesta a la desfibrilación cuando se administra en FV o taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable. En los estudios clínicos, la amiodarona se administraba si la FV/TVSP persistía después de al menos tres descargas. Por ello, la ERC y la AHA recomiendan 300 mg de amiodarona si la FV/TVSP persiste después de tres descargas^3,4. En cuanto a la lidocaína, es menos efectiva que la amiodarona en el incremento de la supervivencia al ingreso al hospital después de la RCE debido a la VF/TVSP refractaria, pero no hay diferencias entre ambos medicamentos en cuanto a la supervivencia al alta hospitalaria. La actualización de 2021, como ya hizo en la de 2015, considera que la lidocaína debe ser considerada como alternativa a la amiodarona cuando no se dispone de ésta última^3,4. La AHA y la ERC no recomiendan el uso rutinario de magnesio en la PCR^3,4. Sin embargo la guía ERC la considera como un tratamiento seguro y efectivo si surgen taquiarritmias ventriculares⁴.

Otras terapias farmacológicas:

No se debe administrar rutinariamente bicarbonato sódico durante la PCR ni durante RCP ni tras la RCE Se debe considerar el bicarbonato sódico para la hiperpotasemia con riesgo vital, para la parada cardiaca asociada a hiperpotasemia y para la sobredosis por antidepresivos tricíclicos^4,6.

Fluidoterapia:

No hay estudios en humanos que comparen los resultados de administrar de forma rutinaria fluidos intravenosos frente a su no administración durante una PCR. Por ello hay insuficientes evidencias para recomendar a favor o en contra de la administración rutinaria de fluidos intravenosos durante una PCR. Sin embargo, si se sospecha de hipovolemia, los fluidos deben ser administrados (el shock hipovolémico normalmente requiere de la administración de por lo menos 20 ml/kg) . En los estadios iniciales de la resucitación no hay claras ventajas en utilizar coloides, por ello se deben utilizar soluciones cristaloides balanceadas (como la solución de Hartmann o cloruro sódico al 0.9%), evitándose la dextrosa, ya que se redistribuye rápidamente fuera del espacio intravascular y produce hiperglucemia, pudiendo empeorar el pronóstico neurológico tras la parada cardiaca³.

Causas potencialmente reversibles:

Durante la PCR deben ser identificadas o excluidas las causas potencialmente reversibles. Se dividen en dos grupos de cuatro, que se resumen en las 4 T (taponamiento cardiaco, trombosis coronaria o pulmonar, tóxicos y neumotórax a tensión) y las 4 H (hipo/hipertermia, hipovolemia, hipo/hiperpotasemia, hipoxia)⁴.

Terapia fibrinolítica:

Dos estudios randomizados no lograron mostrar ninguna mejora a corto o a largo plazo de los resultados del uso de fibrinolíticos. Otro estudio concluyó un incremento del riesgo de sangrado intracraneal. Los estudios que mostraron beneficio del su uso poseen limitaciones significativas⁴.

Las guías de la ERC y de la AHA recomiendan que la terapia fibrinolítica no debería usarse rutinariamente en la PCR^3,4.

Sin embargo, debería considerarse en pacientes adultos con una PCR probado o sospechado por un tromboembolismo pulmonar (TEP) (recomendación débil). Si un fibrinolítico es administrado en estas circunstancias, habría que considerar realizar RCP durante por lo menos 60-90 minutos antes de terminar con el intento de resucitación^3,4.

Manejo de la vía aérea y ventilación:

Cuando ocurre una PCR, los profesionales sanitarios deben determinar la mejor forma de mantener la oxigenación y la ventilación. Hay varias opciones, como la mascarilla facial, o los dispositivos de vía aérea avanzada (intubación endotraqueal, dispositivos supraglóticos). El grupo de Trabajo de SVA del ILCOR ha sugerido la utilización bien de una vía aérea avanzada o bien la mascarilla facial para el manejo de la vía aérea durante la RCP. Esto es debido a la ausencia de datos de alta calidad para indicar qué estrategia es mejor. Por ello, según los últimos estudios, la ILCOR recomienda:

Uso de mascarilla facial o de un dispositivo avanzado en una OCR. En caso de que se utilice un dispositivo avanzado, sugieren el uso de dispositivos supraglóticos para aquellas personas no habituadas con la IOT. En caso de personas formadas en IOT, sugieren tanto el uso de dispositivos supraglóticos como de IOT⁴.

Por ello, las guías internacionales recomiendan que la vía aérea que se deberá instaurar, dependerá de los factores del paciente, de la fase del intento de resucitación y de las habilidades de los reanimadores^3,4.

Ventilación durante la RCP:

Después de la colocación de un dispositivo avanzado de la vía aérea, sería recomendable emitir 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones/min) mientras se continúa con las compresiones torácicas. Existen artículos con series de casos y con estudio en animales que mostraron que la hiperventilación está asociada al incremento de la presión intratorácica, a una disminución de la perfusión coronaria y cerebral, y, en animales, a un descenso de la RCE^3,4.

Confirmación de la correcta colocación del tubo traqueal:

Para corroborar la correcta colocación del tubo traqueal, el Grupo de Trabajo de SVA del ILCOR recomienda utilizar la capnografía con forma de onda para confirmar y monitorizar de forma continua la posición del tubo durante la RCP además de la valoración clínica. Sin embargo, hay que tener en cuenta, que aunque la detección de CO₂ exhalado sugieren la correcta posición del tubo endotraqueal, puede haber falsos positivos (detección de CO₂ en el esófago) después de la ingestión de bebidas carbonatadas. También puede haber falsos negativos produciéndose una disminución de la PCO₂si hay presencia de un TEP, hipotensión significativa o una severa obstrucción de la vía aérea. En caso de que no se disponga de capnografía en forma de onda, serían alternativas un detector de dióxido de carbono sin forma de onda, un dispositivo detector esofágico o la ecografía, además de la valoración clínica⁴. En resumen, tanto las guías AHA y las ERC recomienda utilizar la capnografía con forma de onda para confirmar y monitorizar de forma continua la posición del tubo durante la RCP, además de la valoración clínica^3,4.

Acceso vascular:

La canalización de una vía venosa periférica es más rápida, más fácil de realizar y más segura que la canalización de una vía venosa central. Los fármacos que se administren por vía periférica deben seguirse por un bolo de al menos 20 ml de fluido y de la elevación de la extremidad durante 10-20 segundos para facilitar la llegada del fármaco a la circulación central. Por ello, las guías AHA recomiendan que los profesionales de la salud intenten primero establecer el acceso IV para la administración de medicamentos. La vía intraósea (IO) es efectiva en adultos, ya que consigue concentraciones plasmáticas adecuadas en un tiempo comparable a la inyección a través de una vena. Por ello, si el acceso IV es difícil o imposible, se debe considerar la vía IO^5,8. Los lugares preferentes de colocación de la vía IO son: la tibia proximal, la tibia distal y el húmero proximal. Las contraindicaciones a su uso serían la infección cutánea en el sitio de inserción, el hueso fracturado, quemaduras, enfermedades severas de los huesos (osteogénesis imperfecta, osteoporosis, osteomielitis), el síndrome compartimental y el intento fallido de la colocación de una vía IO en el mismo hueso⁸.

Dosis de oxígeno durante la RCP:

La AHA y la ERC recomiendan que cuando hay disponible oxígeno suplementario, sería razonable su uso a la máxima concentración^3,5.

Uso capnografía:

La capnografía con forma de onda permite la monitorización continua en tiempo real durante la RCP de la CO₂ al final de la espiración. No existe evidencia de que su utilización durante la RCP mejore los resultados del paciente, aunque la prevención de una intubación esofágica no reconocida es claramente beneficiosa. El papel de la capnografía en forma de onda permite:

Asegurar la colocación del tubo traqueal en la tráquea.
Monitorización ventilatoria durante la RCP y evitar la hiperventilación.
Identificación de la RCE durante la RCP, que se visualizará como un incremento en la CO₂ al final de la espiración, evitando dosis innecesarias y potencialmente dañinas de adrenalina en un paciente con RCE⁵.
Monitorización de la calidad de las compresiones torácicas, ya que los valores de CO₂ aumentarán si lo hace también la profundidad de las compresiones y de las ventilaciones⁹. Pero se necesitan estudios para saber si esto puede ser utilizado para guiar la actuación de la RCP⁵.
Pronóstico durante la RCP, ya que valores bajos de C0₂ al final de la espiración pueden indicar un pobre pronóstico y menor probabilidad de RCE. Sin embargo, no se recomienda que se utilice como único criterio para suspender la RCP, ya que debería considerarse como una parte del abordaje multimodal para la toma de decisiones sobre el pronóstico durante la RCP así como la decisión de terminarla^5,10.

Uso de la ecografía:

Aunque ningún estudio ha demostrado que la utilización de la ecografía mejore los resultados, es capaz de detectar causas reversibles de PCR^3,5.

La ecografía cardiaca y no cardiaca, puede ser considerada durante el manejo de la PCR, aunque su utilidad no ha sido bien establecida³.

Si un ecografista cualificado está presente y el uso de la ecografía no interfiere con el protocolo de la PCR, entonces los ultrasonidos pueden ser considerados como auxiliares a la valoración estándar del paciente⁹.

Monitorización durante el soporte vital avanzado:

Existen varios métodos y tecnologías para monitorizar al paciente durante la RCP. Estas incluyen:

Los esfuerzos respiratorios, los movimientos y aperturas de los ojos pueden indicar RCE, requiriendo la revaluación del ritmo y la comprobación del pulso. Aunque hay que tener en cuenta que pueden ocurrir porque la RCP puede generar una circulación suficiente para restaurar signos de vida incluyendo la conciencia.
La comprobación del pulso cuando existe un ritmo ECG compatible con gasto cardiaco eficaz puede ser utilizado para identificar RCE, pero en estados de bajo gasto cardiaco y en presión arterial baja pueden no detectarse. No está claro el valor de la palpación de los pulsos arteriales durante las compresiones torácicas para valorar su efectividad.
La utilización de la capnografía, para las razones que ya se han enumerado anteriormente.
La extracción de muestras sanguíneas arteriales o venosas puede utilizarse para identificar causas potencialmente reversibles. Sin embargo, los valores de la gasometría son difíciles de interpretar.
El uso de la ecografía para identificar y tratar causas reversibles de la PCR.
La monitorización invasiva de la presión arterial para la detección de valores sanguíneos bajos cuando se consiga la RCE, aunque actualmente no existe evidencia de mejora de la supervivencia^3,5.

CONCLUSIÓN

Las últimas actualizaciones de la AHA y ERC sobre el soporte vital avanzado en la PCREH, siguen dando importancia a la administración lo más pronto posible de adrenalina en los ritmos no desfibrilables así como a la priorización de la canalización intravenosa frente a la intraósea

Dentro de las dos guías consultas, aunque en suele existir consenso respecto a su manejo, se han encontrado ciertas contradicciones en cuanto al manejo de la PCR, como el momento de la administración de la adrenalina en los ritmos desfibrilables, por lo que sería necesario la realización de estudios de alta calidad para conseguir un mayor acuerdo. Sin embargo, el contexto clínico dificulta enormemente la realización de este tipo de estudios.

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