AUTORES
- Alejandro Monclús Rodrigo. Enfermero de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
- Álvaro Heredia Muñoz. Enfermero de Ginecología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Francisco Grimal Bailo. Enfermero de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
- Raúl Lacasa Costa. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
- Jaime Broseta Blanco. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
- Javier Hernández Adell. Enfermero de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Introducción: Hasta el 8,3% de los pacientes que acuden a los servicios de Urgencias pueden presentar un acceso venoso difícil, lo que puede dar lugar a una demora en los diagnósticos o, incluso, la restricción de tratamientos. Sin embargo, el uso de la ecografía, al permitir visualizar estructuras internas, permitiría lograr desde un aumento de las tasas de éxito hasta una mayor satisfacción de los pacientes.
Objetivos: Evaluar la efectividad de la técnica ecoguiada frente a la técnica tradicional por visualización y palpación para la canalización venosa periférica en la población general.
Metodología: Se realizó una revisión sistemática. Las bases de datos utilizadas fueron: ScienceDirect, Scopus, Pubmed y Web Of Science. Los principales criterios de inclusión fueron: catéter venoso periférico; comparación entre técnica ecoguiada y técnica tradicional; al menos una variable: tasa de éxito en el primer intento, tasa total de éxito, número total de intentos, tasa de complicaciones y/o satisfacción de los pacientes.
Resultados: Se analizaron 15 estudios, entre los que, respecto a la técnica ecoguiada, se encontró: aumento de la tasa de éxito en el primer intento, incremento de la tasa total de éxito, disminución del número total de intentos, contradicciones en la tasa de complicaciones y una pequeña mejora de la satisfacción de los pacientes.
Discusión: Condiciones como una experiencia y/o formación previa en el manejo del ecógrafo, así como su realización en pacientes con difícil acceso venoso, pueden incrementar las variables de tasa de éxito en el primer intento, tasa total de éxito o número total de intentos.
Conclusiones: La técnica ecoguiada resultó ser más efectiva en función de las variables.
PALABRAS CLAVE
Peripheral venous catheterization, vascular access devices, difficult intravenous access, diva, ultrasonography, ultrasound-guided, emergencies, nurses.
Introduction: Up to 8.3% of patients who attend Emergency Departments may have difficult venous access, which can lead to a delay in diagnoses or even restriction of treatments. However, the use of ultrasound, by allowing internal structures to be visualized, would allow increased success rates to greater patient satisfaction.
Objectives: To evaluate the effectiveness of the ultrasound-guided technique compared to the traditional technique by visualization and palpation for peripheral venous cannulation in the general population.
Methodology: A systematic review was carried out. The databases used were: ScienceDirect, Scopus, Pubmed and Web Of Science. The main inclusion criteria were: peripheral venous catheter; comparison between ultrasound-guided technique and traditional technique; at least one variable: success rate on the first attempt, overall success rate, total number of attempts, complication rate and/or patient satisfaction.
Results: 15 studies were analyzed, among which, with respect to the ultrasound-guided technique, it was found: increase in the success rate in the first attempt, increase in the overall success rate, decrease in the total number of attempts, contradictions in the rate of complications and a small improvement in patient satisfaction.
Discussion: Conditions such as previous experience and/or training in the use of ultrasound, as well as its use in patients with difficult venous access, can increase the variables of success rate on the first attempt, overall success rate or total number of attempts.
Conclusions: The ultrasound-guided technique turned out to be more effective depending on the variables.
KEYWORDS
Peripheral venous catheterization, vascular access devices, difficult intravenous access, diva, ultrasonography, ultrasound-guided, emergencies, nurses.
Los accesos venosos periféricos, también denominados vías venosas periféricas (VVP) o catéteres venosos periféricos (CVP), son dispositivos intravasculares insertados en las venas distales de las extremidades superiores e inferiores (EESS y EEII), y utilizados tanto con fines diagnósticos (extracción de analítica de sangre venosa) como con fines terapéuticos (administración de medicamentos, fluidoterapia, y/o hemoderivados). Se erige, por tanto, como una técnica esencial en el manejo de los pacientes críticos y/o inestables1-5.
A nivel mundial, se canalizan más de 1 billón de accesos venosos periféricos anuales. Sólo en Estados Unidos, se obtienen entre 150 y 200 millones de VVP cada año. En España, según los últimos datos ofrecidos por el Ministerio de Sanidad en su “Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2022”, sólo en el año 2021 se atendieron 59,3 millones de urgencias a nivel nacional, de las cuales 29,7 millones correspondían a Atención Primaria, 20,9 millones a los servicios de Urgencias Intrahospitalarias, y 8,7 millones a los servicios de Urgencias Extrahospitalarias. En este contexto, en torno al 90% de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias intrahospitalarias requiere un CVP, mientras que dicha cifra asciende hasta el 95% si los pacientes ya se encuentran hospitalizados. Dada su magnitud, canalizar un acceso venoso periférico constituye un procedimiento, cuanto menos, indispensable6-11.
Sin embargo, existen pacientes con características que dificultan la obtención de una VVP: obesidad, desnutrición, edematización, deshidratación, abuso de drogas intravenosas, variantes anatómicas… Esto da lugar a situaciones como las siguientes: mayor número de pinchazos, complejidad para conseguir muestras, demora en los diagnósticos, aplazamiento o restricción de tratamientos, necesidad de canalización de accesos venosos centrales, vías venosas centrales (VVC) o catéteres venosos centrales (CVC)… Finalmente, no repercute de forma negativa exclusivamente en los pacientes (mayor probabilidad de sufrir perjuicios), sino también en los profesionales de enfermería (frustración, estrés, ansiedad…), y en la economía (incremento de los costes económicos)9,11,12.
En resumen, estos pacientes reciben el nombre de “DIVA” (Difficult Intravenous Access), y pueden llegar a representar hasta el 8,3% de los pacientes que acuden a los servicios de Urgencias. Por otra parte, si se toma como referencia a la población general, esta cifra puede alcanzar hasta el 10-24% de la población adulta, así como dispararse hasta el 37% de la población pediátrica9,11.
Esta circunstancia ya se observaba en la década de los 90, pero no fue hasta 1999 cuando varios investigadores llevaron a cabo el primer estudio conocido hasta la fecha en relación con el uso de la ecografía para la canalización de accesos venosos periféricos en las EESS de dicho grupo de pacientes, obteniéndose una tasa de éxito en el primer intento del 73%, y alcanzando una tasa total de éxito de hasta el 91%, lo que dio paso al inicio de su uso en la práctica clínica, así como a futuras líneas de investigación13,14.
Así pues, la ecografía permite visualizar estructuras internas a través del siguiente proceso: el transductor está formado por un conjunto de elementos piezoeléctricos que, al recibir una corriente eléctrica, generan una serie de vibraciones que, a su vez, dan lugar a unas ondas ultrasónicas, y que van a parar a los tejidos que se desean explorar. En este momento, una parte de dichas ondas, lo que se conoce como “ecos”, rebota en dirección opuesta hacia el transductor, momento a partir del cual se generará una imagen bidimensional o, en otras palabras, la ecografía. Finalmente, todo ello da lugar a que resulte de gran utilidad como guía en la realización de numerosos procedimientos invasivos, entre los que se encuentran la canalización venosa central o la canalización arterial, especialmente, en situaciones en las que la visualización y palpación tradicional resultan totalmente insuficientes11-12,15-17.
Retomando de nuevo el uso de la ecografía para la canalización de VVP, en los últimos estudios publicados al respecto indican que son múltiples las ventajas que el uso de la ecografía parece ofrecer: aumento de las tasas de éxito en el primer intento, aumento de las tasas totales de éxito, disminución del número de punciones, reducción del número de complicaciones, mayor satisfacción, tanto por parte de los pacientes como de los profesionales de enfermería, descenso de los costes económicos y, ante todo, la ausencia de necesidad de verse obligados a tener que obtener un acceso venoso central o acceso intraóseo (lo que podría generar, eventualmente, complicaciones de extrema gravedad). Además, se eleva sustancialmente el número de venas posibles a canalizar. En definitiva, parece ofrecer seguridad y efectividad, desde una alternativa hasta una solución11,15,18,19,20.
Finalmente, actualmente es una técnica cuyo proceso de implantación se está acelerando tanto a nivel global como en España, tal y como lo confirman el sustancial incremento de artículos publicados, el desarrollo de guías clínicas, o la redacción de protocolos en unidades de urgencias y/o unidades de cuidados intensivos11,13,17-22.
Objetivo general:
- Evaluar la efectividad de la técnica ecoguiada frente a la técnica tradicional por visualización y palpación para la canalización venosa periférica en la población general.
Objetivos específicos:
- Analizar tanto la tasa de éxito en el primer intento como la tasa total de éxito, así como el número total de intentos de la técnica ecoguiada en comparación con la técnica tradicional.
- Investigar la tasa de complicaciones derivadas del uso de la ecografía para la obtención de VVPs comparándolas con la técnica tradicional, así como la satisfacción por parte de los pacientes.
DISEÑO DE ESTUDIO:
Se llevó a cabo una revisión sistemática siguiendo los ítems de la Declaración Prisma 202023.
LOCALIZACIÓN Y SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS:
FUENTES DE INFORMACIÓN:
En primer lugar, se consultaron las siguientes bases de datos: ScienceDirect, Scopus, Web Of Science y Pubmed. ScienceDirect (dependiente de Elsevier) y Pubmed (dirigida por la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU.) constituyen 2 bases de datos cuyo contenido está orientado exclusivamente a las ciencias de la salud y, especialmente, a la medicina y a la enfermería, mientras que Scopus (también dependiente de Elsevier) y Web Of Science (diseñada por la Fundación Española para la Ciencia y la Tecnología, y promovida por el Ministerio de Ciencia e Innovación del Gobierno de España) son 2 bases de datos de carácter más amplio o multidisciplinar.
A continuación, también se consultaron las siguientes revistas (búsqueda inversa): British Journal of Anaesthesia, BMJ Open y The Ultrasound Journal.
Adicionalmente, se consultó el siguiente sitio web (también mediante búsqueda inversa): Manual de Procedimientos SAMUR – Protección Civil.
Por otra parte, se consultó el siguiente libro (recomendación de expertos): Ecografía a pie de cama. Fundamentos de la ecografía clínica. 2ª Ed (de la editorial Elsevier).
El periodo de búsqueda bibliográfica tuvo lugar desde el 21 de diciembre de 2022 hasta el 31 de mayo de 2023.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
La estrategia de búsqueda no sufrió variaciones en su ejecución en las distintas bases de datos. Consistió en la combinación de los siguientes términos libres y tesauros con los operadores booleanos AND y OR: (access OR line OR catheters) AND (venous OR intravenous) AND (ultrasound OR guided) AND peripheral NOT central. En todas las bases de datos se aplicaron los mismos filtros tras introducir la estrategia de búsqueda anteriormente citada: fecha de publicación igual o inferior a 5 años: 2018-2023; tipo de documento: artículo de investigación, artículo de revisión o capítulo de libro; idioma del documento: español, inglés o francés; documento con acceso a texto completo; y sujetos humanos. Aquellos documentos que ofrecían acceso a texto completo, pero no eran gratuitos fueron solicitados a la biblioteca del Hospital Universitario Miguel Servet a través de la plataforma en línea “Bibliosalud”, a la que pueden optar todos los trabajadores del Servicio Aragonés de Salud, como fue el caso del autor de esta revisión sistemática.
Respecto a las revistas, se consultó el índice de los diferentes volúmenes y artículos que incluía cada uno de ellos con fecha máxima de publicación de 5 años. En el caso del sitio web, el acceso fue directo a través del menú desplegable.
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD:
- Criterios de inclusión:
- Fecha de publicación igual o inferior a 5 años: 2018-2023.
- Tipo de documento: artículo de investigación, artículo de revisión o capítulo de libro.
- Idioma del documento: español, inglés o francés.
- Documento con acceso a texto completo.
- Sujetos humanos.
- Tipo de catéter: catéter venoso periférico.
- Tipo de técnica: comparación entre técnica ecoguiada y técnica tradicional por visualización y palpación.
- Variables para medir la efectividad de la técnica (al menos una de ellas): tasa de éxito en el primer intento, tasa total de éxito, número total de intentos, tasa de complicaciones, satisfacción de los pacientes.
- Criterios de exclusión:
- Tipo de catéter: catéter midline, catéter venoso central de acceso periférico (PICC) y/o catéter venoso central (CVC).
RESULTADOS
En anexos tabla 1: “Tabla 1. Resultados de los 15 estudios individuales24-38. Elaboración propia.”, que se muestra en los anexos, se encuentran los resultados más relevantes encontrados en esta revisión sistemática.
DISCUSIÓN
El objetivo principal de esta revisión sistemática fue evaluar la efectividad de la técnica ecoguiada en comparación con la técnica tradicional por visualización y palpación para la canalización de accesos venosos periféricos. Para ello, se analizaron las siguientes variables: 1) tasa de éxito en el primer intento, 2) tasa total de éxito, 3) número total de intentos, 4) tasa de complicaciones y 5) satisfacción de los pacientes.
En relación con la tasa de éxito en el primer intento, todos los estudios, sin excepción alguna, concluyeron que dicha tasa era superior, en mayor o menor medida, cuando el procedimiento empleado era la técnica ecoguiada, en vez de la técnica tradicional por visualización y palpación.
Keyes LE et al 14 publicaron, en 1999, el primer estudio sobre la técnica ecoguiada y, sorprendentemente, la tasa de éxito en el primer intento alcanzó el 73%. No obstante, considero importante destacar 2 factores: 1) el profesional sanitario encargado de obtener las VVP fue un residente de medicina de Urgencias con experiencia y/o formación previa en el manejo del ecógrafo, y 2) estaba enfocada hacia los pacientes DIVA, cuyas venas eran, por tanto, poco perceptibles y/o palpables.
En esta misma línea, se reportaron tasas de éxito en el primer intento de hasta el 90%, cifra superior al primer estudio original, tal y como muestra el siguiente artículo de D’Alessandro M et al 37 incluido en la revisión (alta calidad metodológica). En este caso, los profesionales sanitarios encargados de canalizar los accesos venosos periféricos sí tenían experiencia y/o formación previa en el manejo del ecógrafo, así como se trataban de pacientes DIVA.
Sin embargo, estudios como el de Bridey C et al 30 (baja calidad metodológica), donde intervinieron profesionales sanitarios tanto con experiencia y/o formación previa en el manejo del ecógrafo como sin ella, las cifras no fueron tan dispares, alcanzándose tan sólo el 32,5% frente al 21,25% de la técnica tradicional. También debe puntualizarse que este estudio se publicó en 2018, mientras que el anterior lo hizo en este 2023, y dado el gran apogeo en el que se encuentra este procedimiento con una fuerte implantación en la práctica clínica en servicios como Urgencias o Medicina Intensiva, es de esperar que haya más formación y sea todavía mejor.
Por tanto, en esta revisión sistemática, se pudo apreciar, al igual que en el estudio publicado por Keyes LE et al 14 que la tasa de éxito en el primer intento era notablemente superior bajo esas 2 mismas circunstancias: experiencia y/o formación previa del profesional sanitario encargado del manejo del ecógrafo, así como su uso en pacientes con características anatómicas que les confiere la clasificación de DIVA (edematización, deshidratación, obesidad, desnutrición, abuso de drogas IV…).
Finalmente, se trata, quizás, de la variable más importante, dado que una tasa de éxito en el primer intento superior repercute de forma muy positiva en, por lo menos, 3 de las 4 variables restantes: tasa total de éxito, número total de intentos y, por supuesto, la satisfacción de los pacientes. A menor número de punciones, mayor comodidad y satisfacción de los pacientes.
Respecto a la tasa total de éxito, al igual que con la tasa de éxito en el primer intento, todos los estudios concluyeron que dicha tasa era superior, más o menos considerable, cuando el procedimiento empleado era la técnica ecoguiada, en vez de la técnica tradicional por visualización y palpación.
Por su parte, en cuanto al número total de intentos, a excepción de uno de los estudios, todos los demás concluyeron que dicha cifra era inferior, igualmente en mayor o menor medida, cuando el procedimiento empleado era la técnica ecoguiada, en vez de la técnica tradicional por visualización y palpación.
Estas 2 variables conviene analizarlas de forma conjunta por los motivos que se explican a continuación:
En primer lugar, todo lo discutido con la variable de la tasa de éxito en el primer intento es perfectamente aplicable a estas dos siguientes variables. Sin embargo, la tasa total de éxito debería ser interpretada con cautela. Estudios como el publicado por Skulec R et al 31 concluyeron que la tasa total de éxito de la técnica ecoguiada fue del 99%, mientras que en el caso de la técnica tradicional fue del 90%. En este contexto, si bien la tasa total de éxito es superior con la técnica ecoguiada, tampoco hay diferencias considerables entre ambas. No obstante, ha de tenerse en cuenta lo siguiente: en la gran mayoría de los estudios se da la posibilidad de hasta 3-4 intentos para la canalización de un acceso venoso periférico, de modo que, tras un número tan elevado de intentos, al final puede alcanzarse una cifra total de éxito mayor. En conclusión, en base al número de intentos totales, la tasa total de éxito puede no ser un dato estadísticamente significativo para evaluar la efectividad de la técnica ecoguiada.
En el estudio llevado a cabo por Keyes LE et al.14 la tasa total de éxito fue del 91%. En comparación con este estudio, dicha tasa continúa en aumento. Esto, probablemente, esté relacionado con la fuerte implantación que este procedimiento está sufriendo, especialmente, en los servicios de Urgencias y/o Medicina Intensiva, así como mayores facilidades de formación y acceso a material de investigación.
En lo que concierne a la tasa de complicaciones, los datos obtenidos no permiten otorgar una menor tasa a ninguno de los 2 grupos, dado que los resultados presentan gran similitud.
Los estudios de Desai K et al.38, Bian Y et al. 34 y Van Loon FHJ et al. 27 no encontraron diferencias significativas en cuanto al método empleado, incluso dicha tasa fue ligeramente superior con la técnica ecoguiada. En el último de los estudios, por ejemplo, se menciona que esto podría ser debido a la longitud del catéter. En este contexto, venas periféricas profundas no pueden ser canalizadas con éxito si la longitud del catéter no presenta ciertas dimensiones, lo que, lógicamente, puede dar lugar a una tasa de complicaciones ligeramente superior como aparece en estos estudios por complicaciones como la extravasación por una punción ineficaz.
Por otra parte, artículos como el de Rodríguez-Herrera Á et al.36 concluyen que dicha tasa es sustancialmente inferior utilizando la técnica ecoguiada, si bien hay que tener en cuenta que es un estudio aislado y con un tamaño de la muestra relativamente pequeño (72 pacientes).
Todo parece indicar que dicho porcentaje no sufre diferencias significativas cuando se utiliza la técnica ecoguiada o la técnica tradicional por visualización y palpación y, en todo caso, podría ser ligeramente superior en el primero de los grupos. En este caso, parece que la longitud del catéter puede tener un papel realmente relevante.
Acerca de la satisfacción de los pacientes, tan sólo 6 de los 15 estudios analizados arrojaron datos sobre esta variable. Los estudios de Bridey C et al.30 y Tran QK et al.25 concluyeron que no existían diferencias significativas en cuanto al uso de una técnica o la otra. En el primero de los casos, tal y como indica el propio artículo, la muestra consistió en pacientes en estado crítico a los que se les practicaron dicha técnica previamente a su traslado a planta desde la Unidad de Cuidados Intensivos, lo que pudo dar lugar a una mayor satisfacción, independientemente de la técnica empleada; mientras que en el segundo de ellos, una revisión sistemática con meta-análisis, el déficit de información en los respectivos estudios seleccionados dio lugar a que no pudieran extraerse datos concluyentes.
Por el contrario, los estudios de Tran QK et al.28, Van Loon FHJ et al.27 y Berlanga-Macías C et al.39 indicaron una mayor satisfacción de los pacientes con la técnica ecoguiada.
Por otra parte, el estudio de Vinograd AM et al.35 tomó como referencia la opinión de los padres, en base a la corta edad de los pacientes pediátricos. En ese sentido, no pueden ser considerados como datos significativos, ya que la satisfacción es subjetiva y depende del paciente y no de terceros observadores.
Los datos obtenidos son totalmente insuficientes para confirmar la superioridad o inferioridad de la técnica ecoguiada en comparación con la técnica tradicional por visualización y palpación en cuanto a esta variable. La muestra la forman, tan sólo, 6 estudios y los resultados son contradictorios entre sí.
La técnica ecoguiada se asoció con una tasa de éxito en el primer intento mayor en comparación con la técnica tradicional. Su ejecución por profesionales sanitarios con experiencia y/o formación previa en el manejo del ecógrafo, así como su uso en pacientes DIVA, incrementa más, si cabe, dicho porcentaje.
El uso de la ecografía para la obtención de VVPs también se relacionó con un aumento de la tasa total de éxito. Sin embargo, un mayor número de punciones puede dar lugar a tasas totales de éxito similares, por lo que debe ser interpretada con cautela.
En lo que respecta al número total de intentos, la técnica ecoguiada se vinculó con un descenso sobre el número total de intentos con respecto a la técnica tradicional. Además, un menor número de punciones puede favorecer la satisfacción de los pacientes al no ser sometidos a múltiples pinchazos.
En cuanto a la tasa de complicaciones, no hubo diferencias significativas, independientemente del método empleado, si bien la balanza se inclinó ligeramente sobre la técnica ecoguiada. Catéteres de mayor longitud podrían favorecer tanto la inserción como el tiempo de permanencia en la luz de la vena, lo que también podría reducir la tasa de complicaciones.
Por último, a pesar de que un mayor número de estudios indicaron un aumento de la satisfacción de los pacientes tras utilizar la técnica ecoguiada, estos resultados no fueron concluyentes en base al pequeño tamaño de la muestra que supusieron.
En conclusión, se puede afirmar que la técnica ecoguiada es más efectiva que la técnica tradicional en las siguientes variables: la tasa de éxito en el primer intento, la tasa total de éxito y/o el número total de punciones. Además, la diferencia es más notable en pacientes DIVA y si la ejecución se lleva a cabo por profesionales sanitarios con experiencia y/o formación previa en el manejo del ecógrafo. En contraposición, no parece ofrecer mayores ventajas en pacientes sin acceso venoso difícil.
Por el contrario, variables como la tasa de complicaciones o la satisfacción de los pacientes, precisan de mayor investigación. Cualquier generalización sería cuestionable.
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ANEXOS
Tabla 1. Resultados de los 15 estudios individuales24-38. Elaboración propia.
