Tecnología emergente en la atención de emergencias: una revisión sistemática del REBOA y el papel en enfermería

AUTORES

1. Pablo Montserrat Echeto. Enfermero urgencias Hospital de Jaca.
2. Yasmina Guerrero Jiménez. Enfermera de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Clara Lombera Álvarez. Enfermera Residencia de Mayores Romareda.
4. Marta Castillo Quilez. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda.
5. Encarnación Sancho Alcañiz. Enfermera Residencia Romareda IASS.
6. Natalia Abadías Khampliu. Enfermera urgencias Hospital de Jaca.

RESUMEN

El shock hemorrágico sigue siendo una de las principales causas de muerte en diversas situaciones clínicas y traumáticas, y el sangrado no controlado representa una amenaza inmediata para la vida del paciente. En este contexto, el REBOA (oclusión endovascular con balón de reanimación de la aorta) ha surgido como una técnica prometedora para abordar este desafío y mejorar los resultados en casos de shock hemorrágico.

El REBOA se ha utilizado en diferentes situaciones clínicas, como hemorragia posparto, hemorragia gastrointestinal superior, hemorragia pélvica durante la cirugía de tumores pélvicos/sacros, hemorragia abdomino-pélvica traumática y aneurisma aórtico abdominal roto. Su objetivo principal es elevar la presión arterial central en situaciones de choque, incluso cuando la evidencia científica sobre su eficacia es limitada y carece de indicaciones claras. Estudios recientes han mostrado un aumento en la presión sistólica media después del uso de REBOA, pero su impacto real en la reducción de la mortalidad general de los pacientes traumatizados sigue siendo un tema controvertido.

Actualmente, se están llevando a cabo estudios prospectivos para recopilar datos consistentes sobre el uso específico de REBOA, incluyendo indicaciones y resultados. Estas iniciativas pretenden proporcionar una base de evidencia más sólida que permita evaluar de manera más precisa los beneficios y las limitaciones de esta tecnología emergente en el manejo del shock hemorrágico, además de mostrar el papel de enfermería en su aplicación.

PALABRAS CLAVE

REBOA, shock hemorrágico, enfermería.

ABSTRACT

Haemorrhagic shock remains a leading cause of death in a variety of clinical and traumatic situations, and uncontrolled bleeding represents an immediate threat to the patient’s life. In this context, REBOA (resuscitative balloon endovascular occlusion of the aorta) has emerged as a promising technique to address this challenge and improve outcomes in cases of hemorrhagic shock.

REBOA has been used in different clinical situations, such as postpartum haemorrhage, upper gastrointestinal hemorrhage, pelvic hemorrhage during pelvic/sacral tumour surgery, traumatic abdomino-pelvic hemorrhage and ruptured abdominal aortic aneurysm. Its main purpose is to raise central blood pressure in shock situations, even though scientific evidence on its efficacy is limited and lacks clear indications. Recent studies have shown an increase in mean systolic pressure after the use of REBOA, but its actual impact on reducing overall mortality in trauma patients remains controversial.

Prospective studies are currently underway to collect consistent data on the specific use of REBOA, including indications and outcomes. These initiatives are intended to provide a stronger evidence base to more accurately assess the benefits and limitations of this emerging technology in the management of hemorrhagic shock, as well as to show the role of nursing in its application.

KEY WORDS

REBOA, hemorrhagic shock, nursing.

INTRODUCCIÓN

El shock hemorrágico sigue siendo una de las principales causas de muerte en diversos contextos clínicos y traumáticos. A pesar de los avances en la reanimación, el sangrado no controlado continúa representando una amenaza inmediata para la vida del paciente. En este sentido, el REBOA (oclusión endovascular con balón de reanimación de la aorta) ha surgido como una técnica prometedora para abordar este desafío y mejorar los resultados en casos de shock hemorrágico.

El REBOA se ha utilizado en una amplia gama de situaciones clínicas, como hemorragia posparto, hemorragia gastrointestinal superior, hemorragia pélvica durante la cirugía de tumores pélvicos/sacros, hemorragia abdomino-pélvica traumática y aneurisma aórtico abdominal roto. Su objetivo principal es elevar la presión arterial central en situaciones de choque, incluso cuando la evidencia científica en torno a su eficacia es limitada y carece de indicaciones claras. Estudios recientes han demostrado un aumento en la presión sistólica media tras el uso de REBOA. Sin embargo, su impacto real en la reducción de la mortalidad general de los pacientes traumatizados sigue siendo un tema controvertido.

Actualmente, se están llevando a cabo estudios prospectivos para recopilar datos consistentes sobre el uso específico de REBOA, incluyendo indicaciones y resultados. Estas iniciativas pretenden proporcionar una base de evidencia más sólida que permita evaluar de manera más precisa los beneficios y las limitaciones de esta tecnología emergente en el manejo del shock hemorrágico.

A medida que se obtenga más evidencia y se superen los desafíos técnicos, se espera que el REBOA pueda jugar un papel importante en el manejo del shock hemorrágico, mejorando los resultados y la supervivencia de los pacientes traumatizados¹.

La enfermería desempeña un papel crucial en la técnica de REBOA ya que son responsables de preparar el equipo, colaborar en la colocación del catéter y monitorear al paciente durante el procedimiento, mejorando así la supervivencia en situaciones de hemorragia extrema².

OBJETIVO

Realizar una revisión sistemática sobre el REBOA y sus aplicaciones, además del papel que desempeña enfermería.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión sistemática sobre las últimas evidencias científicas acerca de REABOA mediante la búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: PubMed y ScienceDirect. Ha sido utilizado el lenguaje controlado DeCS (Descriptores en ciencias de la salud) además de utilizar el operador booleano AND.

Se han citado artículos publicados en los últimos 7 años escritos principalmente en inglés y el resto en español con las siguientes palabras clave: REBOA, Shock hemorrágico y enfermería.

Se han seleccionado aquellos artículos que tras realizar una revisión crítica de su resumen y posteriormente de su texto completo han respondido al objetivo planteado.

RESULTADOS

Las hemorragias de torso no comprimibles (NCTH)son una causa importante de muerte en traumatismos. Para abordar esta grave condición, se ha implementado un enfoque de control de daños que busca limitar la pérdida de sangre del paciente.

En situaciones de emergencia en las que los pacientes se encuentran en estado crítico o han sufrido un paro cardíaco, se recurre frecuentemente a la toracotomía de resucitación, que consiste en realizar un masaje cardíaco abierto y pinzar la aorta. Sin embargo, también se ha desarrollado una técnica de oclusión endovascular con balón de reanimación de la aorta (REBOA), que permite detener temporalmente el flujo sanguíneo a través de la aorta. El REBOA puede utilizarse como medida temporal hasta que se realice un control definitivo del sangrado mediante procedimientos endovasculares o cirugía.

Para determinar el uso adecuado del REBOA, se han establecido diferentes indicaciones. Estas incluyen su aplicación en casos de paro cardíaco inminente debido a una causa hemorrágica, en situaciones de shock hemorrágico severo debido a lesiones abdominales y/o pélvicas, en casos de fractura pélvica grave o para controlar el sangrado en la unión de la ingle y las extremidades inferiores, y en el trauma torácico penetrante.

En los últimos años, el REBOA ha ganado atención por su aplicabilidad y promesa en el tratamiento de traumatismos graves en adultos. Se considera un método menos invasivo para el control hemodinámico en entornos con hemorragias graves en comparación con otras técnicas de control de daños. Sin embargo, los beneficios de supervivencia entre el uso de REBOA y la no utilización de esta técnica en casos de hemorragia abdominal-pélvica grave, así como entre el REBOA y la toracotomía de resurrección en casos de paro cardíaco inminente debido a hemorragia, son temas controvertidos³.

ZONAS DE OLCUSIÓN:

La oclusión con globo se realiza en dos zonas específicas de la aorta: zona 1 y zona 3. La zona 1 se encuentra en la aorta torácica distal, desde el nacimiento de la arteria subclavia izquierda hasta el diafragma. La oclusión en esta área controla el sangrado por debajo del diafragma. La zona 3 se extiende desde las arterias renales hasta la bifurcación aórtica y se utiliza para controlar el sangrado en la unión pélvica o en las ingles.

La colocación del dispositivo se realiza idealmente con la guía de imágenes de rayos X portátiles. Se utilizan puntos de referencia externos para determinar la ubicación adecuada del globo en la aorta. Después de colocar el catéter con el globo en la aorta, se toma una radiografía para confirmar su posición antes de inflarlo. La colocación correcta del globo se confirma mediante una mejoría en la presión arterial sistólica al inflar el globo, utilizando un manguito en la extremidad superior o una línea arterial radial, o al observar la desaparición del pulso femoral en el lado opuesto.

Es importante tener en cuenta que los volúmenes de inflado del globo varían en cada paciente, por lo que se debe tener cuidado al inflarlo y considerar la edad del paciente, el diámetro aórtico esperado y la condición del vaso. La visualización del globo bajo imágenes radiográficas se puede mejorar utilizando una proporción de contraste y solución salina. Se advierte sobre la inflación del globo, ya que puede ocasionar la ruptura del globo o del vaso⁴.

COMPLICACIONES:

En varios estudios realizados en pacientes, no se ha encontrado evidencia de complicaciones asociadas al uso de REBOA.

Las complicaciones pueden surgir en ocasiones debido a la inserción del dispositivo, al mecanismo de REBOA que aumenta la presión en la zona de obstrucción, o falla en la técnica en sí mismo.

Algunas de las complicaciones descritas incluyen un 0,66% de isquemia distal o eventos tromboembólicos, que en algunos casos han requerido amputación. También se ha registrado un 0,07% de hemorragia intracraneal masiva, un 0,22% de pseudoaneurismas en el lugar de acceso o lesiones arteriales por punción, un 0,89% de insuficiencia renal y casos de isquemia de la médula espinal sin relación directa con REBOA.

Otras complicaciones incluyen un 0,15% de migración del balón, un 0,30% de infecciones, un 0,07% de hematoma retroperitoneal tras la inserción a ciegas, y un 0,66% de fallo en la inserción del introductor en pacientes mayores con tortuosidad arterial.

El riesgo de complicaciones se incrementa en pacientes con índice de masa corporal elevada, trombocitopenia, procedimientos de urgencia, introductores de gran tamaño y el uso de fármacos antiplaquetarios. Sin embargo, se ha observado que el uso de catéteres de 7 Fr reduce significativamente estas complicaciones⁴.

PAPEL DE ENFERMERÍA:

Los pacientes considerados para REBOA están en estado crítico. Las enfermeras deben monitorear de cerca su estado hemodinámico para detectar cambios que pongan en peligro la vida. El monitoreo incluye evaluación cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno. Cualquier cambio debe ser informado al equipo de reanimación de inmediato.

Antes del procedimiento, la enfermera debe conocer el equipo y su configuración. Se requiere una guía con algoritmos clínicos y un kit REBOA completo y funcional, ubicado en un lugar central.

Durante el procedimiento, se registra con precisión el tiempo de inflado del globo. El paciente debe ser monitoreado para detectar hipotensión, arritmias, compromiso respiratorio y cambios mentales. Se administra reanimación y transfusiones según sea necesario.

Después de retirar el globo, se requiere un control cardiovascular y evaluación neurovascular. Se recomienda evaluar los signos vitales cada 15 minutos en las primeras 2 horas, luego cada 30 minutos durante 2 horas más y luego cada hora.

La extremidad del acceso vascular se examina en busca de hemorragia, hematomas y se evalúan los pulsos y los déficits sensoriales o motores.

Es importante monitorear la extremidad para detectar el síndrome compartimental y la rabdomiólisis. Los signos del síndrome compartimental incluyen dolor, palidez, parestesias, falta de pulso y parálisis.

CONCLUSIONES

1. El shock hemorrágico sigue siendo una de las principales causas de muerte en diversos contextos clínicos y traumáticos. A pesar de los avances en la reanimación, el sangrado no controlado continúa representando una amenaza inmediata para la vida del paciente.
2. El REBOA ha surgido como una técnica prometedora para abordar el desafío del shock hemorrágico y mejorar los resultados en casos de hemorragia severa.
3. El REBOA se ha utilizado en una amplia gama de situaciones clínicas y traumatológicas, con el objetivo principal de elevar la presión arterial central en situaciones de choque. Sin embargo, su eficacia y su impacto real en la reducción de la mortalidad general de los pacientes traumatizados aún es un tema controvertido y requiere más evidencia científica.
4. Se están llevando a cabo estudios prospectivos para recopilar datos consistentes sobre el uso específico de REBOA, incluyendo indicaciones y resultados. Estas iniciativas pretenden proporcionar una base de evidencia más sólida para evaluar de manera precisa los beneficios y las limitaciones de esta tecnología emergente en el manejo del shock hemorrágico.
5. El papel de la enfermería es crucial en la técnica de REBOA, ya que son responsables de preparar el equipo, colaborar en la colocación del catéter y monitorear al paciente durante el procedimiento. La enfermería desempeña un papel importante en mejorar la supervivencia en situaciones de hemorragia extrema, asegurando un monitoreo adecuado y brindando atención de calidad antes, durante y después del procedimiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gamberini E, Coccolini F, Tamagnini B, Martino C, Albarello V, Benni M, et al. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in trauma: a systematic review of the literature. World J Emerg Surg. diciembre de 2017;12(1):42.
2. Bartley MK. Managing noncompressible torso hemorrhage with REBOA. Nursing. Abril de 2020;50(4):24-9.
3. Castellini G, Gianola S, Biffi A, Porcu G, Fabbri A, Ruggieri MP, et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in patients with major trauma and uncontrolled haemorrhagic shock: a systematic review with meta-analysis. World J Emerg Surg. diciembre de 2021;16(1):41.
4. Shaw J, Brenner M. Resuscitative balloon occlusion of the aorta in the modern era: Expanding indications, optimal techniques, unresolved issues, and current results. Seminars in Vascular Surgery. Junio de 2023;36(2):250-7.