Temblor intencional de extremidad superior tras ICTUS hemorrágico.

1 febrero 2024

AUTORES

  1. Marta Garín Alegre. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza, España.
  2. Inmaculada Salcedo Sainz. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.
  3. Yolanda Capapé Genzor. Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Paciente de 77 años de edad con antecedente de hipertensión arterial, que sufre un accidente cerebrovascular con hemorragia frontal derecha. Tras dos meses de evolución del inicio del cuadro, se objetiva un temblor intencional en extremidad superior izquierda, además de hemiparesia residual leve. En una resonancia nuclear magnética (RNM) de control se comprobó la resolución casi completa del hematoma frontal, quedando únicamente una fina línea de hemorragia. Este caso proporciona evidencia de que el temblor intencional puede aparecer pasados días del evento cerebrovascular, aunque se hayan resuelto casi las secuelas sensitivo-motoras.

PALABRAS CLAVE

Ictus hemorrágicos, temblor intencional, rehabilitación cognitiva, daño cerebral.

ABSTRACT

A 77-year-old right-handed man with hypertension suffered from a right frontal hemorrhagic stroke. After two months of the beginning, neurologic examination showed tremulous left arm movements added to hemiparesis. A new brain MRI was performed and showed a resolution of frontal hemorrhage with a thin haemorrhagic line without other findings. This case provides evidence that intention tremor can develop after a few days of stroke even if hemiparesis is recovering.

KEY WORDS

Hemorrhagic stroke, tremor of intention, cognitive rehabilitation, brain damage.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos del movimiento están bien documentados como una complicación tras un ictus isquémico o hemorrágico. Se han descrito casos de temblor, de distonía, mioclonías y parkinsonismos tras accidente cerebrovascular (ACV)1.

La prevalencia de trastornos del movimiento tras un ictus no está clara. El estudio de Ghika-Schmid2 incluyó a 2500 pacientes con un primer episodio de ictus, encontró que el 1% desarrolló alteración del movimiento de forma aguda o tardía, que se resolvieron en el 99% de los casos tras 6 meses de evolución.

Parece que los ictus de perfil hemorrágico son más predisponentes que los de perfil isquémico para sufrir trastornos del movimiento3. Es importante el reconocimiento de trastornos del movimiento en el seguimiento del paciente, para localizar una posible lesión residual. Además, el temblor puede contribuir a la discapacidad del paciente, por lo que debe ser una parte importante de la terapia rehabilitadora.

Aunque los ganglios de la base representan la zona más relacionada con alteraciones del movimiento cuando se ve dañada, la compleja red neuronal interhemisférica alberga el complejo motor primario y suplementario, el área cinglada y la región prefrontal dorsolateral. La arteria cerebral anterior aporta flujo sanguíneo a áreas motoras envueltas en el área motora suplementaria, el córtex cinglado anterior y medio y la zona rostral del cuerpo calloso. Esta parte motora está envuelta en la generación de secuencias de movimientos complejos, entre otros procesos4,5. Es por eso por lo que podemos encontrar trastornos del movimiento en accidentes cerebrovasculares de lóbulos frontales.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 77 años diestro, con antecedente de hipertensión arterial y dislipemia, que acude a Urgencias por hemiparesia izquierda súbita. Se le realiza una tomografía computerizada (TC) craneal en el que se objetiva una hemorragia en la parte posterior del lóbulo frontal derecho. En la exploración neurológica se apreciaba una hemiparesia izquierda de 3/5 en mano izquierda con una heminegligencia ipsilateral, sin afectación motora en extremidad inferior ni proximal superior. No presentaba alteración sensitiva, ni visual ni del lenguaje. La RNM cerebral mostró una hemorragia frontal derecha (Figura 1) sin alteraciones en el resto de áreas cerebrales ni cerebelosas.

Tras dos meses del evento hemorrágico, el paciente es revisado en la consulta de Neurorrehabilitación, apreciando la mejoría casi completa de la hemiparesia, pero habiendo aparecido un temblor intencional en dicha extremidad que dificulta la realización de las actividades de la vida diaria.

Se le solicitó una nueva RNM pensando si podría haber un resangrado; se objetó la resolución casi total del hematoma frontal, permaneciendo únicamente una fina línea hemorrágica sin otros hallazgos (Figura 2).

Se solicitó estudio neurofisiológico, donde la electromiografía demostró un temblor con una frecuencia de 7-8 Hz, como cabría esperar en un temblor de acción (Figura 3).

El paciente continuó el tratamiento rehabilitador durante dos meses más, centrándonos en terapia ocupacional para mejorar la manipulación fina para el desarrollo adecuado de las actividades de la vida diaria como el vestido y el manejo de cubiertos. Pasados 5 meses desde el ACV, el temblor desapareció por completo.

CONCLUSIÓN

Los trastornos de los movimientos tras un ACV pueden aparecer tanto en fase aguda como tardía. Este caso expone que el temblor puede desarrollarse de forma concomitante a la hemiparesia, o de forma posterior, aunque ya se haya recuperado la función motora. El temblor post-ictus puede dificultar la recuperación de los pacientes, siendo un objetivo importante a tratar en el plan rehabilitador que prescribimos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Handley A, Medcalf P, Hellier K, Dutta D. Movement disorders after stroke. Age Ageing. 2009; 38:260–266.
  2. Ghika-Schmid F, Ghika J, Regli F, et al. Hyperkinetic movement disorders after stroke. J Neurol Sci. 1997; 152:109–116. doi: 10.1016/S0022-510X(96)00290-0
  3. Kim JS. Delayed onset mixed involuntary movements after thalamic stroke. Brain. 2001; 124:299–309. doi: 10.1093/brain/124.2.299
  4. Brugger F, Galovic M, Weder BJ and Kägi G (2015) Supplementary motor complex and disturbed motor control – a retrospective clinical and lesion analysis of patients after anterior cerebral artery stroke. Front. Neurol. 6:209. doi: 10.3389/fneur.2015.00209
  5. Nafiseh Mohebi. Stroke in supplementary motor area mimicking functional disorder: a case report. J.Neurol. 2019 Oct;266(10):2584-2586. doi: 10.1007/s00415-019-09479-7

 

ANEXOS

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Figura 1:

 

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Figura 2:

 

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Figura 3.

 

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