Tendinitis tibial posterior. Diagnóstico y tratamiento.

AUTORES

1. María Sanmartín Xifré. Fisioterapeuta Diputación General de Aragón.
2. Alaitz Saiz Ferrer. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
3. Laura María Cuadra Giménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de la Salud.
4. María de las Mercedes Díez Angulo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de la Salud.
5. Raúl Fernández Peñarroya. Fisioterapeuta Globalitè fisioterapia.
6. Mónica Ferrer Gracia. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de la Salud.

RESUMEN 

La tendinitis del tibial posterior es una patología cada vez más frecuente en nuestro día a día como profesionales. Se trata de una lesión por sobreuso, que ocasiona inicialmente la inflamación del tendón tibial posterior y de su vaina, produciendo también una tenosinovitis. Puede tener diversas causas una de ellas por aumento de la carga y del estrés que frecuentemente recibe el tendón, esto puede ocurrir producto de alteraciones en la pisada (pisada hiperpronadora), sobrepeso, laxitud articular.

Puede producirse por diversas patologías asociadas al tobillo, con existencia de dolor además de poderse producir un cambio de la pisada.

Existen diferentes variantes de tratamientos, terapia médica, terapia farmacológica y fisioterapia. Por lo que, en la actualidad, el tratamiento es una combinación de todos ellos.

PALABRAS CLAVE

Tendinitis tibial posterior, fisioterapia, tratamiento.

ABSTRACT

Posterior tibial tendinitis is an increasingly frequent pathology in our daily professional life. It is an overuse injury, which initially causes inflammation of the posterior tibial tendon and its sheath, also producing tenosynovitis. It can have diverse causes, one of them is an increase of the load and of the stress that frequently receives the tendon. This can happen as a product of alterations in the step (hyperpronation step), overweight, articular laxity.

You can be produced by diverse pathologies associated with the ankle, with the existence of pain besides being able to be produced a change of the footprint.

There are different variants of treatments, medical therapy, pharmacological therapy and physiotherapy. For what, at the present time, the treatment is a combination of all of them.

KEY WORDS

Posterior tibial tendonitis, physiotherapy, treatment.

INTRODUCCIÓN

El músculo tibial posterior¹ se origina en la zona posterolateral de la tibia y posteromedial del peroné, cerca del tobillo, el tendón del tibial posterior es cruzado a nivel superficial por el tendón del músculo flexor largo de los dedos y se dispone medial al surco de la superficie del maléolo medial, atraviesa el túnel tarsiano en la parte interna del tobillo y termina anclándose en varias áreas, inicialmente en la tuberosidad navicular, seguidamente en la II, III cuña y en las bases del II, III y IV metatarsiano. El tendón se encarga de transmitir la contracción muscular del tibial posterior al pie, asegurando de esta manera la flexión plantar, el exceso de valgo del tobillo y asegurando la elevación y estabilización de la parte interna del pie (bóveda plantar). La parte superior de la bóveda², soporta fuerzas compresivas, y la inferior resiste esfuerzos de tracción. La parte superior está formada por ligamentos aponeuróticos y músculos cortos, que son estructuras preparadas mecánicamente para esta función.

Hay distintos tipos de estadios:

Estadio I: El arco longitudinal medial está conservado y el tendón del tibial posterior está intacto y tiene una longitud normal, aunque suele presentar cambios tendinosos en la zona que rodea al maléolo medial y su vaina tendinosa puede estar a veces inflamada. Suele ser asintomático.

Estadio II: Tendinitis con inflamación, hay una elongación del tibial posterior que produce dolor. Ligera debilidad.

Estadio III: Tendinosis, rotura parcial del tendón, disfunción importante acompañada de hiperpronación y abducción del medio y del antepié.

Estadio IV: Gran impotencia funcional, fuertes dolores y rigidez. La caída del arco longitudinal es irreductible, hay valgo del retropié, así como un colapso del astrágalo con cambios degenerativos a nivel subtalar, la articulación astrágalo-escafoidea y la articulación del tobillo está implicada.

La etiología puede ser muy diversa, la alteración es típicamente unilateral. Puede ser sistémico por enfermedades metabólicas, como una artritis reumatoide, diabetes, gota. Anatómicas (pies planos y pisada pronadora) y biomecánicas por sobrecarga constante (microtraumatismos) por un cambio de la pisada (por ejemplo correr por terrenos irregulares).

Esta patología tiene una mayor prevalencia en corredores que reciben estrés mecánico por repetición de su actividad deportiva con exceso de pronación ( zapatilla más gastada, suelo poco amortiguado como el asfalto), su incidencia en personas no deportistas es superior en mujeres³ que en hombres (3:1), siendo más prevalencia en personas con más de 40 años, con sobrepeso, enfermedades circulatorias o diabetes.

Los factores predisponentes para la aparición de dicha tendinitis DTTP, puedes ser diversos:

• Debilidad del músculo tibial posterior.
• Sobrepeso.
• Incorrectas zapatillas.
• Pies planos y pronadores.
• Esguinces de tobillo, hiperlaxitud ligamentaria.

La tendinitis se diagnostica en base a un historial médico y a un examen físico realizado por un médico o fisioterapeuta. Realizaremos varias pruebas funcionales en el músculo y su tendón. Test de ponerse de puntillas (en inglés, heel rising test) y “Single limb heel rising test”. Si se presenta dolor o debilidad con estas pruebas se puede confirmar o descartar la presencia de esta tendinopatía. Además, de la palpación tendón en busca de enrojecimiento, hinchazón, aumento de la temperatura o sensibilidad/dolor al tacto. Por lo general, un examen físico es suficiente para sospechar de esta afección, pero en algunos casos pueden ser necesarias pruebas radiológicas para confirmar el diagnóstico, como una resonancia magnética (RM) o ecografía.

El tratamiento con métodos conservadores ha resultado ser la técnica más correcta, en otras ocasiones, cuando la fisioterapia no resuelve la sintomatología, es necesario acudir al podólogo para realizar un estudio de la pisada y comenzar el tratamiento con plantillas ortopédicas (a veces solo para la actividad física).

Utilizaremos diferentes técnicas que engloban:

• Terapia manual en toda la musculatura posterior de la pierna (gemelos, sóleo ,peroneos y tibial posterior , para reducir la tensión, disminuir dolor y drenaje).
• Ejercicios excéntricos de los músculos posterior (fortalecimiento pronadores⁴).
• Estiramientos pasivos y suaves de dicha musculatura.
• U.S pulsátil.
• Electroanalgesia: T.E.N.S 20 minutos.
• En casos que llevan varios meses de evolución se podrá realizar la técnica E.P.I.
• Crioterapia 10 minutos para elevar el umbral del dolor.
• Vendaje kinesiotaping.

OBJETIVO

El objetivo del presente artículo es profundizar respecto a la patología de la tendinitis del tibial posterior (DTTP) y el tratamiento de este.

MÉTODO

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Pubmed y Google Scholar, introduciendo los siguientes términos: “Posterior tibial tendón Dysfunction” y “treatment”.

Se establecieron como criterios de inclusión la disponibilidad del texto completo y gratuito; y que estuvieran escritos en inglés o castellano.

RESULTADOS

En estos pacientes el tratamiento⁵ es bastante complejo, hay que valorar la complejidad de la lesión y por qué se ha producido. El tratamiento está determinado por la evolución del proceso con diferentes métodos conservadores, como antiinflamatorios naturales (hielo) como farmacológicos pautados por el médico, es muy importante el fortalecimiento de dicha musculatura.

Se desaconseja el uso de infiltraciones intralesionales de corticoides en el tratamiento de la disfunción del tibial posterior, ya que la etiología subyacente no suele ser de naturaleza inflamatoria. Algunos autores han observado incluso una relación entre las inyecciones previas de corticoides y la rotura del tendón.

Se recomienda que se utilice un calzado que amortigüe, preferiblemente de goma, y realizar un estudio de la pisada con nuestros compañeros podólogos.

CONCLUSIÓN

La tendinitis del tibial posterior es molesta y dolorosa si no se trata adecuadamente. La debilidad⁶ de esta musculatura es una de las principales causas de esta patología, aparte de la estructura anatomía del miembro inferior.

El tratamiento⁷ con métodos conservadores ha resultado ser la técnica más correcta, aunque en casos difíciles de tratar, puede practicarse la intervención quirúrgica⁸ pero con un alto número de complicaciones. Por lo que, en la actualidad, el tratamiento casi siempre es conservador, mediante la actuación de la fisioterapia.

BIBLIOGRAFÍA

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4. João Otacílio Libardoni Dos Santos, André Luiz Ribeiro Gomes, Ahlan Benezar Lima, Ericles de Paiva Vieira, Ewertton de Souza Bezerra, Mateus Rossato . Effect of linear running velocity on the increase on foot pronation. Foot (Edinb). 2019 Dec; 41:74-78. doi: 10.1016/j.foot.2019.09.004. Epub 2019 Oct 1.
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7. Durrant B, Chockalingam N, Hashmi F. Posterior tibial tendón dysfunction: a review. J Am Podiatr Med Assoc. 2011 Mar-Apr;101(2):176-86.
8. T H Lui. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Endoscopic assisted posterior tibial tendon reconstruction for stage 2 posterior tibial tendon insufficiency. 2007 Oct;15(10):1228-34. doi: 10.1007/s00167-006-0282-8. Epub 2007 Jan 19.

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