AUTORES
- José Antonio Gascón-Navarro. Fisioterapeuta Osasunbidea.
- Antonio Berbel Jiménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
- Eva Sánchez Ruiz. Fisioterapeuta.
- María Palacios Martínez. Fisioterapeuta.
- Alejandro García Pérez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
- Fátima Jaldo Asenjo. Fisioterapeuta.
RESUMEN
La tendinopatía abarca diversas lesiones tendinosas debido a procesos degenerativos o traumáticos. Los tendones más afectados incluyen los del manguito rotador, bíceps, muñeca, aductores, tibial posterior, rotuliano y de Aquiles. Aunque la sobrecarga es una causa común, aproximadamente un tercio de los pacientes no realizan actividad física. La tendinopatía de Aquiles, es especialmente prevalente entre atletas debido a la actividad intensa y prolongada, y se puede clasificar en insercional y no insercional, cada una con fisiopatologías y opciones de tratamiento distintas. El diagnóstico se realiza mediante historia clínica y examen físico, siendo el dolor un síntoma tardío. El tratamiento conservador, que incluye fisioterapia con ejercicios excéntricos, es fundamental en las fases iniciales, con buena respuesta en muchos casos. En casos de fracaso de este tratamiento, se consideran opciones más invasivas como la cirugía. Existen diversas modalidades terapéuticas, como el uso de AINEs, inyecciones esclerosantes, ultrasonido, crioterapia y terapia de ondas de choque, cada una con evidencia variada en su efectividad. En conclusión, la tendinopatía de Aquiles es una condición compleja con múltiples factores contribuyentes y puede beneficiarse de un enfoque terapéutico multidisciplinario y personalizado para mejorar los resultados clínicos y evitar la cronicidad.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia, tendón calcáneo, tendinopatía.
ABSTRACT
Tendinopathy encompasses various tendon injuries due to degenerative or traumatic processes. The most affected tendons include those of the rotator cuff, biceps, wrist, adductors, posterior tibial, patellar, and Achilles. Although overuse is a common cause, approximately one-third of patients are sedentary. Achilles tendinopathy is particularly prevalent among athletes due to intense and prolonged activity, and it can be classified as insertional or non-insertional, each with distinct pathophysiologies and treatment options. Diagnosis is made through clinical history and physical examination, with pain being a late symptom. Conservative treatment, including physiotherapy with eccentric exercises is crucial initially and shows good response in many cases. In cases where conservative treatment fails, more invasive options such as surgery are considered. Various therapeutic modalities exist, including NSAIDs, sclerosing injections, ultrasound, cryotherapy, and shockwave therapy, each with varying evidence of effectiveness. In conclusion Achilles tendinopathy is a complex condition with multiple contributing factors that can benefit from a multidisciplinary and personalized therapeutic approach to improve clinical outcomes and prevent chronicity.
KEY WORDS
Physical therapy, Achilles tendon, tendinopathy.
DESARROLLO DEL TEMA
La patología tendinosa.
Los tendones pueden sufrir procesos degenerativos y traumáticos. Los tendones más vulnerables son los del manguito rotador, la cabeza larga del bíceps, los extensores y flexores de la muñeca, los aductores, el tendón tibial posterior, el tendón rotuliano y el tendón de Aquiles, con la tendinopatía comúnmente secundaria a la sobrecarga1, aunque un tercio de los pacientes con esta patología no realizan actividad física2.
Las lesiones de los tendones pueden ser agudas o crónicas y ser causadas por factores intrínsecos o extrínsecos, ya sea de manera individual o en combinación1. En los traumatismos agudos, predominan los factores extrínsecos, mientras que en los casos cronificados también influyen los factores intrínsecos3.
El examen microscópico de los tejidos tendinosos anormales normalmente muestra un proceso de características no inflamatorias4 con una disposición desordenada de las fibras de colágeno, un incremento de la vascularización5 y una mala cicatrización6. Se observa una reacción angioblástica, donde los vasos sanguíneos presentan una disposición aleatoria, a veces formando un ángulo de 90º con las fibras de colágeno7. Las lesiones inflamatorias y la presencia de tejido granuloso es poco común y, si están presentes, se asocia con rupturas tendinosas6. Por último, en este aspecto cabe destacar que se pierde la estructura jerárquica característica de las fibras de colágeno8.
Tendinopatía Aquílea.
La tendinopatía Aquílea es una causa común de discapacidad entre atletas debido a las demandas funcionales continuas, prolongadas e intensas que se le aplican al tendón9. Se caracteriza por presentar dolor, deterioro del rendimiento e hinchazón en el tendón y tejidos circundantes10. El dolor típicamente ocurre al principio y poco después del final de una sesión de entrenamiento. A medida que progresa el proceso patológico, el dolor puede ocurrir durante toda la sesión de ejercicio y puede interferir con las actividades de la vida diaria11.
Se puede clasificar en insercional (en la inserción) y no insercional (no en la inserción), dos trastornos distintos con diferentes fisiopatológicos subyacentes y opciones de manejo. En el estado normal, la porción media del tendón y la inserción son morfológica, funcional y fisiológicamente diferentes. Al comienzo de la patología, los cambios en la matriz celular son indistinguibles, de modo que la patología parece ser la misma. Sin embargo, a pesar de una patología similar, el ejercicio específico para la tendinopatía insercional o de la porción media del tendón proporciona mejores resultados clínicos12.
Actualmente la incidencia y prevalencia de la tendinopatía de Aquiles siguen sin estar establecidas, debido a la falta de datos epidemiológicos sólidos13. Esta patología es común en los atletas, representando entre el 6% y el 17% de todas las lesiones por correr14. Los atletas que participan en actividades físicas repetitivas de impacto, como correr y saltar, presentan una incidencia y una prevalencia vitalicia, respectivamente, del 9% y del 52%15.
La etiopatogenia de la tendinopatía de Aquiles sigue siendo poco clara pero actualmente se considera multifactorial, y se ha postulado una interacción entre factores intrínsecos y extrínsecos8. Además, las evidencias han mostrado que el envejecimiento también induce cambios aberrantes en la expresión de varios genes y la producción de diferentes tipos de proteínas de matriz en el tendón, lo cual puede llevar a la degeneración del tendón y una cicatrización deteriorada en tendones envejecidos16. La existencia previa de lesiones tendinosas crónicas que preceden a una ruptura también es controvertida, ya que parte de la literatura disponible muestra una alta asociación entre tendinopatía y ruptura. Esto se debe a que los síntomas de dolor representan un hallazgo tardío del proceso, y la mayoría de los pacientes con tendinopatía de Aquiles son asintomáticos12.
El diagnóstico de la tendinopatía aquílea se basa principalmente en la historia clínica y el examen físico17. El dolor suele ser un síntoma tardío, siendo los síntomas comunes la rigidez matutina o rigidez después de un período de inactividad, y la aparición de forma gradual de dolor durante la actividad. En deportistas, el dolor típicamente ocurre al principio y al final del entrenamiento, con un período de menor molestia en el medio. A medida que avanza la condición, el dolor puede ocurrir incluso con esfuerzos leves y puede interferir con las actividades diarias. Llegando a presentarse incluso en reposo en los casos severos18. En la fase aguda, el tendón aparece difusamente hinchado y edematoso, y la sensibilidad suele ser más notable de 2 a 6 cm proximal a la inserción del tendón19, mientras que en los casos crónicos, es frecuente observar una hinchazón nodular y sensible.
Los test diagnósticos clínicos más utilizados y fiables para la tendinopatía de Aquiles incluyen la palpación del área para la provocación del dolor, el signo del arco doloroso y la prueba del Hospital Royal London17,20. Además, puede ser necesario realizar imágenes diagnósticas como radiografías, ecografía y resonancia magnética para confirmar una sospecha clínica o descartar otros trastornos musculoesqueléticos21.
Abordaje conservador de la tendinopatía aquílea.
Actualmente, el manejo de esta patología carece de respaldo basado en evidencia, y los pacientes que la sufren están en riesgo de morbilidad a largo plazo con resultados clínicos impredecibles22.
En términos generales, se debe implementar un tratamiento conservador (en el que se incluye la fisioterapia) durante un mínimo de tres a seis meses antes de considerar la cirugía, ya que esta patología puede resolverse durante este período en hasta tres cuartos de los pacientes, no obstante, cada paciente debe ser evaluado individualmente18. En caso de fracaso del tratamiento conservador, se recomienda la cirugía tras 6 meses del mismo23.
Dentro del tratamiento conservador los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES) se usan comúnmente, a pesar de que este cuadro no se considera una condición inflamatoria clásica3. Aunque los AINES pueden proporcionar cierto alivio del dolor, en realidad no resultan en una mejora mantenida en el proceso de curación24. Por otra parte, las inyecciones esclerosantes pueden ser una opción, pero se han reportado resultados contradictorios25.
El ultrasonido utilizado en esta patología, sin embargo, las revisiones sistemáticas y los meta-análisis llevados a cabo han concluido repetidamente que no hay suficiente evidencia para respaldar un efecto beneficioso del ultrasonido con la dosis utilizadas actualmente26. La crioterapia, sin embargo, si es considerada como una intervención útil en la fase aguda de la tendinopatía aquilea3.
Los programas de ejercicios con ejercicios tanto excéntricos como concéntricos se usan ampliamente como el tratamiento de primera elección en la tendinopatía aquílea, y no hay estudios que reporten efectos adversos25. El régimen de tratamiento más comúnmente utilizado comprende 3 series de 15 repeticiones, realizadas dos veces al día, 7 días a la semana durante 12 semanas3. Estos ejercicios han demostrado ser efectivos para disminuir el dolor, mejorar la función del tobillo y reducir la dorsiflexión de la articulación y la tensión en el tendón de Aquiles27. Además, un ensayo controlado aleatorizado realizado recientemente, mostró que el tratamiento con inyecciones de alto volumen (esteroides, solución salina y anestésico local) o plasma rico en plaquetas en combinación con entrenamiento excéntrico en la tendinopatía crónica del tendón de Aquiles parece ser más efectivo para reducir el dolor, mejorar el nivel de actividad, reducir el grosor del tendón y la vascularidad intratendinosa que el entrenamiento excéntrico por sí solo. Las inyecciones de alto volumen también parecen ser más efectivas en mejorar los resultados de la tendinopatía crónica del tendón de Aquiles que el plasma rico en plaquetas a corto plazo28.
Por último, dentro del tratamiento conservador podemos destacar el uso de la terapia de ondas de choque, que ha demostrado ser más efectiva que la carga excéntrica para la tendinopatía aquílea de inserción y siendo igualmente efectiva que la carga excéntrica para la tendinopatía de porción media a corto plazo29. Además, la evidencia indica que la combinación de ESWT y carga excéntrica en la tendinopatía de porción media puede conseguir mejores resultados que la carga excéntrica por sí sola30.
Atendiendo a lo anteriormente expuesto podemos concluir que la Tendinopatía Aquílea es una patología compleja, de origen multifactorial, y evolución insidiosa, pudiendo responder de forma positiva a un tratamiento conservador de ejercicio excéntrico combinado con otras terapias o requerir ante el fracaso de este es una intervención quirúrgica. Es por ello que el abordaje precoz debe de ser una prioridad y puede beneficiarse de un enfoque terapéutico multidisciplinario y personalizado para mejorar los resultados clínicos y evitar la cronificación.
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