Testamento vital, documento voluntades anticipadas en las personas mayores. Una revisión sistemática

AUTORES

1. María Pilar Legido Román. Enfermera del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Javier Cabrejas Cabrejas. Enfermero del Servicio de Hemodiálisis del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
3. Ariadna Lancis García. Enfermera de la Mutua de Accidentes de Zaragoza (MAZ), Centro Asistencial de Borja, Zaragoza, España.
4. Laura Cañada Osma. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Hospitalización de Psiquiatría de Adultos del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
5. Miguel Ángel Tonello Gallego. Enfermero del Servicio de Urología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
6. Daniel Rodrigálvarez Utrilla. Enfermero del Servicio de Dermatología, Nefrología y Digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

El Documento de Voluntades Anticipadas (DVA) es una herramienta legal y ética que permite a los pacientes expresar sus deseos sobre el tratamiento médico en situaciones futuras de incapacidad. Sin embargo, en la población mayor, existe un claro desconocimiento y baja realización de este documento. La presente revisión sistemática analiza estudios que exploran la actitud, el conocimiento y la implementación del DVA entre las personas mayores, y cómo la legislación sanitaria ha influido en su desarrollo. Se observa una actitud positiva hacia la realización del DVA cuando se proporciona información adecuada sobre sus funciones y beneficios. A pesar de la predisposición favorable, la falta de conocimiento y la persistencia de un enfoque paternalista en la medicina impiden la autonomía de los pacientes. La revisión también resalta la necesidad de intervenciones educativas y campañas informativas dirigidas a las personas mayores para fomentar la planificación anticipada de la muerte y promover el ejercicio de su autonomía en la toma de decisiones sanitarias.

PALABRAS CLAVE

Testamento vital, anciano.

ABSTRACT

Living Wills (LW) are a legal and ethical tool that allows patients to express their wishes regarding medical treatment in future situations of incapacity. However, among the elderly population, there is a clear lack of awareness and low completion of this document. This systematic review examines studies exploring the attitudes, knowledge, and implementation of LW among the elderly, as well as how healthcare legislation has influenced its development. A positive attitude towards completing the LW is observed when adequate information about its functions and benefits is provided. Despite this favorable disposition, the lack of knowledge and the persistence of a paternalistic approach in medicine hinder patient autonomy. The review also highlights the need for educational interventions and informational campaigns targeting older adults to promote advance care planning and encourage the exercise of autonomy in healthcare decision-making.

KEY WORDS

Living wills, elderly/aged.

INTRODUCCIÓN

Las voluntades anticipadas (VA) son un documento mediante el cual una persona mayor de edad, capaz y libre manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que se cumpla en el momento que llegue a situaciones en las que no sea capaz de expresarla personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino del cuerpo u órganos. Este documento se encuentra recogido en el Artículo 11 de la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica¹.

También son conocidas en la bibliografía española como testamento vital (TV) o instrucciones previas (IP) puesto que cada servicio de salud de cada comunidad autónoma regula el documento de manera independiente y luego se encuentran recogidas en el Registro Nacional de Instrucciones Previas del Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad.

Las voluntades anticipadas se basan en el derecho a la autonomía del individuo y a que se respete su voluntad con respecto a su salud o a su muerte aun cuando éste ha perdido su capacidad de decidir debido a la enfermedad².

En el marco español de envejecimiento demográfico causado por la reducción de la mortalidad y el alza de la esperanza de vida se ha incrementado el número de personas longevas. El envejecimiento progresivo afecta al anciano colocándolo en una situación de fragilidad, vulnerabilidad, mayor probabilidad de pluripatología, discapacidad y dependencia. Escenarios en los cuales el anciano puede no ser capaz de expresar sus deseos relativos a sus cuidados al final de la vida³.

Los datos del registro nacional en enero 2025 revelaban que solo 9.46 de cada 1000 habitantes registra el documento de voluntades anticipadas en España. El 59,9% de los declarantes de voluntades anticipadas es mayor de 65 años⁴.

Las voluntades anticipadas son un documento útil tanto para asegurar las voluntades del anciano como para guiar a los médicos en su actuación en el final de la vida evitando el encarnizamiento terapéutico. Sin embargo, el documento es infrautilizado y desconocido por los ancianos³.

Por ello se estudiarán los conocimientos y actitudes de los ancianos además de otros factores que condicionan la utilización de las voluntades anticipadas.

OBJETIVO

Analizar la situación de la utilización del documento de voluntades anticipadas (DVA), voluntades vitales anticipadas, testamento vital, instrucciones previas por parte de las personas mayores de 65 años en España.

METODOLOGÍA

La estrategia de búsqueda consistió en consultar las bases de datos PubMed, Cuiden, Psicodoc, Dialnet e ISOC realizando una búsqueda de artículos en español.

En la base de datos Pubmed se hizo uso de los términos MeSH del tesauro de PubMed “Living Wills”, «Advance Directives» y “Aged”, y la palabra clave “Elderly”, utilizando los operadores booleanos “AND” y “OR”. Siendo la ecuación de búsqueda de PubMed la siguiente: («Living Wills»[Mesh] OR «Advance Directives»[Mesh]) AND («Aged»[Mesh] OR (Elderly))

Respecto al resto de bases de datos, en Psicodoc e ISOC se utilizó el término voluntades anticipadas, en Cuiden se buscaron las palabras clave “Voluntades anticipadas” y “Ancianos” unidas por el operador “And”, y por último en Dialnet se aplicó la ecuación de búsqueda “Voluntades anticipadas” AND (ancian* OR mayor)

Se revisó un total de 67 artículos conforme a título y resumen seleccionando aquellos que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión.

Se incluyeron para la revisión sistemática aquellos artículos que estudiaran la población en España mayor de 65 años y sus conocimientos y disposición relativa a la realización de voluntades anticipadas/instrucciones previas.

Fueron excluidos aquellos artículos que estudiaban únicamente los conocimientos, actitudes o perspectivas del personal sociosanitario sobre las voluntades anticipadas.

Resultaron seleccionados finalmente 8 artículos.

RESULTADOS

Se describen los 8 artículos que cumplieron los criterios de inclusión.

1. Autor(es): J. Molina, M. Pérez, B. Herreros, M.D. Martín, M. Velasco.
   Año: 2011
   Tipo de estudio: Estudio transversal.
   Lugar: Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid.
   Título: Conocimiento y actitudes ante las instrucciones previas entre los pacientes de un hospital público de la Comunidad de Madrid².
2. Autor(es): I.M. Castanedo Córdoba, C. de la Rubia Montero.
   Año: 2015
   Tipo de estudio: Estudio cuasiexperimental, con grupo de intervención y grupo control, longitudinal, prospectivo.
   Lugar: Urgencias, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.
   Título: Efectividad de una intervención enfermera sobre voluntades anticipadas en urgencias para usuarios mayores de 65 años³.
3. Autor(es): B. Navarro Bravo, M. Sánchez García, F. Andrés Pretel, I. Juárez Casalengua, R. Cerdá Díaz, I. Párraga Martínez et al.
   Año: 2011
   Tipo de estudio: Estudio cualitativo. Grupos de discusión.
   Lugar: Atención Primaria, Albacete y Guadalajara.
   Título: Declaración de voluntades anticipadas: estudio cualitativo en personas mayores y médicos de Atención Primaria⁵.
4. Autor(es): F. Andrés Pretel, B. Navarro Bravo, I. Párraga Martínez, M.ª A. de la Torre García, M.ª D. Jiménez del Val, J. López-Torres Hidalgo.
   Año: 2012
   Tipo de estudio: Estudio transversal.
   Lugar: Atención Primaria, Albacete y Guadalajara.
   Título: Conocimientos y actitudes de los mayores hacia el documento de voluntades anticipadas⁶.
5. Autor(es): M. Pérez, B. Herreros, M.D. Martín, J. Molina, C. Guijarro, M. Velasco.
   Año: 2013
   Tipo de estudio: Estudio transversal.
   Lugar: Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid.
   Título: Evolución del conocimiento y de la realización de instrucciones previas en los pacientes ingresados en medicina interna⁷.
6. Autor(es): A. Antolín, B.J. Szóny, Ó. Miró, M. Sánchez.
   Año: 2012
   Tipo de estudio: Correspondencia. Carta al editor.
   Lugar: Urgencias, Hospital Clínic de Barcelona.
   Título: Instrucciones previas, muy lejos de las expectativas generadas⁸.
7. Autor(es): A. Antolín, À. Ambrós, P. Mangirón, D. Alves, M. Sánchez, Ò. Miró.
   Año: 2007
   Tipo de estudio: Estudio transversal.
   Lugar: Urgencias, Hospital Clínic de Barcelona.
   Título: Conocimientos acerca de su enfermedad y de los documentos de voluntades anticipadas en los pacientes con enfermedades crónicas evolutivas descompensadas que consultan en urgencias⁹.
8. Autor(es): C. Perelló-Campaner, J. Molina-Mula, R. Miró-Bonet.
   Año: 2011
   Tipo de estudio: Estudio caso clínico.
   Lugar: Hospital Palma de Mallorca, Baleares.
   Título: Conflictos éticos ante la manifestación verbal de las últimas voluntades¹⁰.

DISCUSIÓN

B. Navarro Bravo et al en su artículo “Declaración de voluntades anticipadas: estudio cualitativo en personas mayores y médicos de Atención Primaria” (2011)⁵. Mediante una metodología de grupos de discusión evaluaron los conocimientos y actitudes de los mayores de 65 años en atención primaria de Castilla la mancha, áreas de salud de Albacete y Guadalajara, respecto al documento de voluntades anticipadas (DVA) en el 2009. También evaluaron los conocimientos y actitudes de los médicos de familia y qué papel juega este en la planificación anticipada de la muerte.

Los investigadores hallaron una clara desinformación entre los mayores respecto a la función del DVA, la mayoría desconocía el documento y algunos lo relacionaban con la eutanasia y la donación de órganos. Este desconocimiento impide que el uso del DVA sea más extendido. Sin embargo, las personas mayores presentaron una actitud positiva hacia el documento, estando a favor de que se incluya en la historia clínica y mostrándose de acuerdo en que elegir libremente y tomar decisiones al final de la propia vida es deseable y, probablemente la única forma de conseguirlo es conociendo la situación real y las opciones al alcance. Los mayores presentaron deseo en recibir más información y consideraron que es el médico de familia quien debe tener la iniciativa de plantearles el tema de las voluntades anticipadas, aunque reconocieron que este no tiene tiempo suficiente en consulta. En contrapunto algún anciano opinó que si se le planteara el tema podría preocuparse pensando que pudiera haber aparecido alguna enfermedad importante.

Por otra parte, observaron que los médicos también carecen de información suficiente y presentaron una actitud positiva hacia el documento. Estos opinan que el DVA no está más extendido debido al desconocimiento y a razones culturales por la incomodidad de la gente a la hora de hablar o pensar sobre la muerte. Además, consideran la consulta de atención primaria como un lugar adecuado para abordar el DVA pero que por la falta de tiempo sugieren el apoyo de otros profesionales (enfermera, psicólogo, trabajador social).

Los autores plantean la conveniencia de realizar campañas informativas y/o actividades de formación específicas, y la búsqueda de alternativas a las consultas de atención primaria para que los pacientes puedan informarse⁵.

Un año más tarde algunos de los investigadores esta vez liderados por F. Andrés Pretel publica el estudio transversal “Conocimientos y actitudes de los mayores hacia el documento de voluntades anticipadas” (2012)⁶. Su objetivo era determinar los conocimientos y actitudes de una muestra de 464 sujetos mayores de 65 años de las consultas de atención primaria de Albacete y Guadalajara, respecto al DVA en el 2010.

Entre sus resultados cabe destacar que un 86,2% no conocía el DVA, el 92% consideró que disponía de poca o ninguna información y los que sí disponían de esta en un 46% señalaron que su fuente de información habían sido los medios de comunicación y en un 9,4% el médico de atención primaria. De los 464 ancianos embarcados en el estudio únicamente el 3,4% había formalizado el DVA.

Al igual que en su estudio anterior, F. Andrés Pretel et al estudiaron la opinión del anciano con respecto al papel que debería desempeñar el médico de familia. El 85,5% de los mayores estuvo de acuerdo en que sea el médico quien plantee a los mayores la posibilidad de realizar el DVA, el 87,1% de la muestra consideró que el centro de salud es el lugar indicado para informar a la gente sobre el DVA, siendo un 86,4% el que opinó que es el médico quien debería hacerlo, y en consonancia con lo descubierto por B. Navarro et al. un 43,3% consideró que el médico no tiene tiempo para ofrecer dicha información.

Los mayores mostraron una actitud positiva hacia el documento, siendo el 58,1% los que consideran que ayuda a tomar decisiones en el proceso de la muerte, un 63,5% que ayuda a los familiares. El 76,7% cree que este documento es conveniente y más de la mitad considera que el documento debe formalizarse cuando la persona es mayor y goza de buena salud. F. Andrés Pretel et al comprobaron analíticamente una mayor actitud positiva hacia el documento en los sujetos que tenían mayor nivel de escolarización, tal vez pudiera deberse a su mayor capacidad para comprender los aspectos de las voluntades, y en las personas mayores que declararon que el DVA les habría ayudado en el fallecimiento de una persona cercana, porque quizás hayan reflexionado más profundamente sobre el final de la vida a la hora de acompañar a su allegado⁶.

Los estudios de B. Navarro et al y F. Andrés Pretel et al se reafirman el uno al otro confiriéndole mayor fuerza a sus conclusiones de la necesidad de mayores medidas de difusión del DVA que permite a cada individuo expresar su voluntad según sus propios valores y la realización de nuevos estudios para facilitar al anciano el acceso a sus derechos al final de su vida y conocer cuáles son las decisiones que más les preocupa tomar^5,6.

Profundizando más en la atención especializada y hospitalaria se encuentra el estudio transversal de M. Pérez et al “Evolución del conocimiento y de la realización de instrucciones previas en los pacientes ingresados en medicina interna” (2013)⁷ en el cual estudiaron la evolución del nivel de conocimiento y de realización de las IP en pacientes de medicina interna del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid con una edad media de 76,8 años en dos periodos 2008 y 2010.

Los investigadores parten de la hipótesis de que gran parte de los pacientes ingresados en medicina interna, por ser mayoritariamente ancianos y tener deterioro cognitivo, presentan dificultades para ejercer su autonomía por lo que disponer de IP sería de gran utilidad en la toma de decisiones.

Sus resultados muestran que solo el 5,3% de pacientes conoce las IP y que únicamente las ha realizado 1, el desconocimiento e infra-realización no varían entre 2008 y 2010. Los autores atribuyen el escaso conocimiento y realización a una carencia en la difusión y en la educación sobre las IP. Y al igual que en el estudio de F. Andrés Pretel et al. el conocimiento de las IP está más relacionado con haber cursado estudios superiores. También hallaron que aquellos pacientes con comorbilidad, y por ello peor pronóstico y calidad de vida, y enfermedad terminal, tienen mayor deseo de realizar IP y mayores conocimientos sobre esta. Estos pacientes tienen una alta carga de sufrimiento y una esperanza de vida acortada, lo que posiblemente les lleva a intentar planificar las decisiones sobre su salud y sobre el tiempo de vida que les queda.

No obstante, una vez informados los ancianos sobre lo que son las IP existe un mayor interés en realizarlas, siendo este mayor en 2010 con un 52,5% frente a un 36,9%. M. Pérez et al consideran que podría deberse al auge de la mentalidad de respeto hacia la autonomía de los pacientes en la toma de decisiones y que los pacientes son cada vez más conscientes de que tienen derecho a decidir sobre todo lo que concierne a su salud y que en el proceso son ellos quienes deben tomar las decisiones y el médico debe ser su consejero cualificado.

M. Pérez et al concluyen que sería preciso pasar a la fase difusión y educación sobre las IP tanto a usuarios como a sanitarios para incrementar su conocimiento y realización⁷.

Estos mismos investigadores, pero liderados por J. Molina et al también publicaron en 2011 un estudio transversal titulado “Conocimientos y actitudes ante las instrucciones previas entre los pacientes de un hospital público de la comunidad de Madrid”². Su objetivo fue valorar el nivel de conocimiento y de implantación de las IP en los pacientes ingresados en interna del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid con una edad media de 77 años, las actitudes de los pacientes ante estos documentos y su correlación con variables sociodemográficas en el año 2008 ².

Sus datos coinciden con M. Pérez et al, probablemente porque este fue el estudio previo del equipo investigador. Cabe recalcar el conocimiento escaso (solo el 4,5% de los pacientes conocía las IP), la mínima realización (sólo un paciente las tenía realizadas), y que tras ser informados un tercio de los ancianos quería realizarlas, frente al 46,1% en el estudio de 2010 como ya se ha comentado previamente^2,7.

No encontraron diferencias significativas de las variables demográficas con respecto a las IP. Tanto pacientes como familiares estimaron que su realización no va a modificar la actitud del médico, una idea que se explorará más adelante en la discusión.

En este estudio un 42,2% de los casos contestaron familiares directos y no el propio paciente mientras que en el artículo de M. Pérez et a no, por eso en 2010 quedó excluido del estudio un paciente que sí tenía realizadas las IP pero era incapaz de comunicarse debido a su situación cognitiva. Ellos recalcan que en esa situación solo uno de sus familiares conocía la realización de las IP por parte de su familiar, lo que subraya la poca comunicación sobre el final de la vida y el riesgo que supone el desconocimiento de los familiares puesto que podrían tomar decisiones por el paciente que no reflejen su voluntad^2,7.

Ambos artículos de M. Pérez et al y J. Molina et al. refieren que la regulación del documento en la Comunidad Autónoma de Madrid es insuficiente. La primera regulación fue en 2002 y en la CAM regularon su puesta en práctica en 2005, tres años del primer artículo, cinco del segundo. Insisten en potenciar las campañas de información y el diseño de estrategias de educación ciudadana para que los pacientes puedan ejercer su autonomía^2,7.

A. Antolín et al escribieron una correspondencia tras leer el estudio de J. Molina con título “Instrucciones previas, muy lejos de las expectativas generadas” (2011)⁸.

En la correspondencia de A. Antolín et al comparten su profundización en el campo de las instrucciones previas y su conocimiento por parte de pacientes con enfermedades crónicas atendidos en un servicio de urgencias, lugar en el cual el tiempo para la toma de decisiones médicas vitales es escaso y frecuentemente sin conocimiento profundo del paciente y de su enfermedad. Mediante un modelo de encuesta entrevistaron a 500 pacientes, con edad media de 73 años, y sus acompañantes en 2003, 2008 y 2010. El conocimiento de las IP oscilaba entre el 18 y el 23% de los pacientes, siendo el porcentaje sensiblemente superior al 4,5% J. Molina lo cual A. Antolín atribuye a las diferencias legislativas y divulgativas entre la comunidad de Madrid y la de Cataluña, así como su población posiblemente más sensibilizada por la enfermedad crónica. Sus datos corroboran los de Molina et al con respecto al interés y la aceptación de las IP por los pacientes tras ser informados sobre ellas siendo el porcentaje de pacientes que deseaba realizarlas el 50% en los tres periodos estudiados.

A. Antolín et al se muestran decepcionados por el escaso éxito sobre el registro de IP no habiendo satisfecho las expectativas generadas citando múltiples causas: su insuficiente divulgación por la administración y los médicos; el miedo a hablar de la muerte y su planificación; el papel tradicionalmente pasivo asumido por el paciente frente a las decisiones terapéuticas que le afectan, con la presencia de un subgrupo de población que no desea recibir información; una relación médico-paciente tradicionalmente paternalista; la falta de tiempo y la dificultad de establecer un diálogo sereno entre médico y paciente; la dificultad en la interpretación de las IP, que en muchas ocasiones no abordan los problemas finalmente planteados, por lo que no se consideran adecuadas para guiar decisiones terapéuticas concretas; la dificultad de acceso a dichos documentos cuando se necesitan; las opiniones ambivalentes y cambiantes en el tiempo de las posturas en ellos reflejadas; la carga emocional tanto del paciente, allegados y personal sanitario en el momento real de afrontar las últimas decisiones; el miedo de algunos pacientes a recibir una peor atención médica si han realizado unas IP; la escasa predisposición en la sociedad española a reflejar por escrito y registrar cualquier documento; y, finalmente, la no infrecuente discordancia entre la percepción del paciente y la del acompañante

Hacen un llamamiento a todos los actores implicados en las IP, tanto médicos como administraciones, para recordar su responsabilidad de asegurar el principio de autonomía esforzarse en que funcionen y sean eficaces estos instrumentos⁸.

“Conocimientos acerca de su enfermedad y de los documentos de voluntades anticipadas en los pacientes con enfermedades crónicas evolutivas descompensadas que consultan en urgencias” (2007)⁹ es un estudio transversal de A. Antolín et al uno de los cuales ayuda a su equipo de investigación en su recorrido respecto a las instrucciones previas y por ello poseen los datos y conocimientos para escribir esa correspondencia a J. Molina et al^2,8,9. En dicho artículo A. Antolín et al analizaron el grado de conocimiento del paciente con enfermedad crónica, cuya evolución supusiera un acortamiento de la expectativa de vida y de edad de 74±11, que acude a urgencias respecto a diferentes aspectos de la evolución natural de su enfermedad y si existían factores asociados a ese conocimiento, así como su posicionamiento con diferentes aspectos del testamento vital, su predisposición a redactarlo y si existían factores asociados a esa predisposición en el año 2003.

Entre los hallazgos de los autores se encuentran que menos de la mitad de los pacientes con enfermedades crónicas evolutivas que acudieron al servicio de urgencias tenían un buen conocimiento de su enfermedad, asociándose a una edad inferior a 70 y un previo ingreso en UCI. Solo el 19% de los pacientes conocían el testamento vital y tras exponer en qué consistía el documento la mitad de ellos se mostró favorable a redactar el DVA no asociándose ningún factor a esta predisposición.

Los autores afirman que los pacientes crónicos que consultan urgencias poseen una mala información acerca de su enfermedad y un desconocimiento aún mayor de la posibilidad que tienen de realizar un DVA. La relación entre mayor conocimiento de la enfermedad y el ingreso en UCI les indica que la información ha sido obtenida en casos de agudización grave y no mediante un diálogo habitual con su equipo asistencial en una situación de estabilidad clínica, lo mismo ocurre con el DVA. A. Antolín et al asocian estas situaciones al sistema paternalista, en 2003.

El DVA es una importante herramienta para preservar el principio de autonomía del paciente la cual podría ayudar en la práctica clínica diaria de los urgenciólogos si no fuese por su mínimo conocimiento, realización y limitación al acceso del DVA, además de tener en cuenta que deben actuar desconociendo la realidad médica y social del paciente por no ser su equipo médico-enfermera habitual no se consideran los más indicados para informar al paciente y tomar decisiones por él que debería haber tomado previamente con serenidad y haber meditado junto a su equipo sanitario habitual.

Al igual que otros investigadores A. Antolín et al consideran necesarias campañas de difusión sobre el testamento vital, asimismo el 90% de los pacientes crónicos se mostró partidario de que se distribuyeran en urgencias folletos informativos sobre el DVA. Ellos consideran que son los equipos médicos habituales del paciente quienes deberían informarle con respecto al testamento vital y que enfermería podría ejercer una labor clave con respecto a la difusión de esta información ya que por su permanente contacto con el paciente y su familia tiene mayor facilidad para iniciar un diálogo acerca de los aspectos de la autonomía y la toma de decisiones y entregar material divulgativo⁹.

Prosiguiendo en el ámbito de urgencias, doce años después de los datos recogidos por A. Antolín et al⁹, I.M. Castanedo Córdoba y C. de la Rubia Montero publican su artículo “Efectividad de una intervención enfermera sobre voluntades anticipadas en urgencias para usuarios mayores de 65 años”(2015)³ en el cual realizan una propuesta de investigación cuasi-experimental mediante un programa de intervención de enfermería en urgencias para pacientes pluripatológicos mayores de 65 años basado en si información sobre las voluntades anticipadas repercute sobre la actitud y realización del usuario hacia el registro, tras el cual realizarán un análisis descriptivo e inferencial de sus datos.

A pesar de carecer de resultados puesto que su intervención aún no se ha llevado a cabo, las investigadoras describen el marco teórico actual con respecto al DVA, los ancianos y el envejecimiento demográfico. Parten del respeto a la autonomía y exponen situaciones en las cuales el paciente pluripatológico anciano, al no haber dejado descritos sus voluntades, recibe un tratamiento que varía entre paliativo o medidas de confort o un tratamiento medicalizado aproximado al encarnizamiento terapéutico, lo cual puede alejarse de su tratamiento deseado. Partiendo del concepto de que el paciente pluripatológico posee enfermedades sin cura que generan deterioro progresivo y pérdida gradual de la autonomía por lo que la realización del DVA es recomendable teniendo en cuenta la situación las autoras nos recuerdan que no podemos negar el hecho de que todos debemos morir.

Las investigadoras detectaron la necesidad de intervenir e informar a los mayores con respecto a su derecho a la autonomía y el DVA. Buscan la normalización del documento y un cambio en la sociedad respecto al abordaje y planificación de la muerte. Desde el 2002 que se introdujo el DVA hasta 2015 no hay más literatura de intervenciones³.

Hay una idea que se transversaliza a lo largo de los artículos, y se manifiesta en que algunos de los mayores consideran que la realización del DVA no modificaría la actuación del médico, que no se tendría en cuenta dicho documento llegado el momento, algunos incluso temen recibir una peor atención médica si lo han firmado⁵. Otros consideran que el documento deja la vida de las personas mayores en manos del criterio de los médicos⁶. Todo ello cuestiona la creciente mentalidad de respeto a la autonomía de los pacientes en la toma de decisiones. A este respecto se puede afirmar que lo que muestran los estudios es que la mentalidad de respeto a la autonomía convive con la idea de que los médicos continúan actuando de manera paternalista, decidiendo por tanto sin considerar la opinión de los pacientes^2,7. Esto también se aprecia en el conocimiento limitado de los pacientes crónicos con respecto a la evolución de su enfermedad hacia la muerte, mostrándonos el reflejo de la relación médico-paciente tradicionalmente paternalista en la que se ha desarrollado la medicina en España y que aún hoy en día impregna unos segmentos amplios de la actuación sanitaria^8,9.

Este choque de ideas nos lleva a la publicación de C. Perelló-Campaner et al “Conflictos éticos ante la manifestación verbal de las últimas voluntades” (2011)¹⁰ en el cual estudian el caso clínico de Andrés un hombre de 77 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el cual sufrió una agudización de su estado, al encontrarlo su vecina llamó para que fuese llevado a urgencias. Cuando llegaron sus hijos, Andrés, había sido intubado. Los hijos nerviosos y apesadumbrados explicaron que Andrés les había manifestado que no quería volver a ser intubado si volvía a ingresar, que prefería dormir y morir sin enterarse a volver a pasar por aquella situación. C. Perelló-Campaner et al profundizan en los dilemas éticos sobre la actuación en el caso de Andrés, en cómo pueden confiar si lo que expresa su familia coincide con los verdaderos deseos de Andrés y también cómo se establece esa duda en el momento, pero sin embargo en otras ocasiones se toman las decisiones junto a la familia sin tener en consideración al paciente. Los autores debaten que el DVA es un documento que prolonga la autonomía del paciente pero que de nada sirve este documento si en la realidad socio-profesional no se empodera la autonomía del paciente desde un principio. Que la raíz del problema está en el rol hegemónico del profesional propio del modelo paternalista que dificulta per sé la toma de decisiones del paciente junto a su familia respetando su derecho a la autonomía. Afirman que la solución de este problema no radica en el DVA o IP sino en cambiar nuestro modo de actuar y desarrollar procesos integrales que fomenten la participación y toma de decisión de los pacientes basado en la comunicación y reflexión, siendo el profesional una figura de apoyo que aporte la información necesaria ya que de otra manera se estaría privando al paciente de su libertad¹⁰.

CONCLUSIÓN

Finalmente, la literatura revisada indica un claro desconocimiento, y por tanto una baja realización, del documento de voluntades anticipadas por parte de las personas mayores. También se expone una buena actitud y predisposición a realizar el DVA tras recibir información sobre la naturaleza y funciones del documento. Se muestra el reflejo de una actuación paternalista que se arrastra desde 1986, cuando se aprobó la Ley General de Sanidad con la primera Carta de Derechos y Deberes de los Pacientes donde nace el consentimiento informado, y luego en 2002 cuando se estableció la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente, encontrándose en esta revisión en el 2015 el primer artículo de la literatura que plantea realizar una intervención³. Estableciéndose que el paternalismo amenaza claramente la autonomía del paciente. Y por último una evidente necesidad de intervención e información poblacional con respecto al DVA, y la planificación anticipada de la muerte en aquellas personas que más se acercan a ella.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Navarro Bravo B, Sánchez García M, Andrés Pretel F, Juárez Casalengua I, Cerdá Díaz R, Párraga Martínez I, et al. Declaración de voluntades anticipadas: estudio cualitativo en personas mayores y médicos de Atención Primaria. Aten Primaria. 2011;43(1):11-7.
6. Andrés Pretel F, Navarro Bravo B, Párraga Martínez I, de la Torre García M. A, Jiménez del Val M. D, López-Torres Hidalgo J. Conocimientos y actitudes de los mayores hacia el documento de voluntades anticipadas. Gac Sanit. 2012;26(6):570-3.
7. Pérez M, Herreros B, Martín MD, Molina J, Guijarro C, Velasco M. Evolución del conocimiento y de la realización de instrucciones previas en los pacientes ingresados en medicina interna. Rev Calid Asist. 2013;28(5):307-12.
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