Sintomatología depresiva como clínica de debut del cáncer de páncreas. A propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Ana Goñi Navarro. Médico Adjunto de Psiquiatría en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Paula Mollà Roig. Residente de Psiquiatría en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Óscar Bueno Sáinz. Residente de Psiquiatría en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Nora Yárnoz Goñi. Residente de Psiquiatría en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

El cáncer de páncreas es un proceso oncológico relacionado con mayores tasas de depresión. Diversos estudios han validado la asociación entre el cáncer de páncreas y la depresión. Se ha observado que en algunos casos los síntomas psiquiátricos preceden a los somáticos. Se presenta el caso de un paciente que presentaba inicialmente clínica depresiva, con diagnóstico rápido empeoramiento del estado general y diagnóstico de adenocarcinoma de páncreas no resecable. La orientación diagnóstica inicial de trastorno depresivo propició a un retraso en el diagnóstico de la enfermedad oncológica. El paciente fue sometido a tratamiento paliativo y posteriormente falleció.

PALABRAS CLAVE

Cáncer, páncreas, depresión.

ABSTRACT

Pancreatic cancer is a cancer process associated with increased rates of depression. Several studies have validated the association between pancreatic cancer and depression. It has been observed that in some cases psychiatric symptoms precede somatic symptoms. We present the case of a patient who initially presented with depressive symptoms, with a rapidly worsening general condition and a diagnosis of unresectable pancreatic adenocarcinoma. The initial diagnostic orientation of depressive disorder led to a delay in the diagnosis of the oncological disease. The patient underwent palliative treatment and subsequently died.

KEY WORDS

Cancer, pancreas, depression.

INTRODUCCIÓN

Es conocido que existen múltiples enfermedades que en su inicio pueden manifestarse de múltiples formas, y que además es bastante común en la práctica clínica imputar como causa de un síntoma o enfermedad a lo más aparente; sin embargo, es frecuente que la enfermedad depresiva se asocia con la patología médica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 68 años, sin antecedentes psiquiátricos personales, ni tampoco antecedentes médicos relevantes salvo historia de hábito tabáquico desde hace 40 años. El paciente es derivado a consultas de psiquiatría por presentar desde hace tres meses clínica de bajo ánimo con apatía y anhedonia, insomnio mixto e hiporexia asociada a pérdida ponderal de unos 10 kg de peso en menos de dos meses.

Antes de ser valorado por psiquiatría a nivel ambulatorio el paciente acude al servicio de Urgencias por persistencia de pérdida ponderal, así como malestar general y dispepsia; donde se le realizó analítica sanguínea con resultado de bioquímica, hemograma y estudio de coagulación sin alteraciones, salvo niveles de bilirrubina y fosfatasa alcalina elevados. Se decide ingreso en el servicio de Medicina Interna para estudio del cuadro clínico de importante pérdida ponderal en un corto periodo de tiempo y alteraciones analíticas.

Durante el ingreso se realizaron las siguientes pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea: Similar a la realizada en el servicio de urgencias.
• TC abdominal: Lesión hipodensa de contornos mal delimitados en cola de páncreas. Lesiones metastásicas en glándulas suprarrenales y peritoneo.
• Marcador tumoral CA 19.9: elevado.
• Biopsia de la lesión pancreática: Adenocarcinoma pancreático.

Las diferentes pruebas concluyeron que el diagnóstico era adenocarcinoma de cola de páncreas. El paciente fue trasladado del servicio de Medicina Interna al servicio de Oncología, donde se inició tratamiento sintomático y paliativo al considerarse el tumor irresecable. El paciente falleció 3 semanas después de ingresar.

DISCUSIÓN

Son varios los casos descritos en la literatura médica del debut de un cáncer de páncreas como un síndrome depresivo, de aquí el interés de la presentación de este caso clínico.

En la práctica clínica cotidiana es frecuente que la enfermedad depresiva se asocia con la patología médica. La depresión y la ansiedad como síntomas precursores de una enfermedad se han ido aceptando cada vez más. En la literatura médica existen varios casos descritos del debut de un cáncer de páncreas como un síndrome depresivo^1,2,3.

En un estudio realizado en 2016 en Suecia y que incluyó a 300.000 pacientes con cáncer y a más de 3 millones de individuos control (sin patología oncológica) se encontró un mayor riesgo de enfermedad psiquiátrica casi un año antes del diagnóstico de cáncer. Además, la tasa de diagnóstico de trastornos mentales de diagnóstico de trastornos mentales fue mayor en los cánceres de mal pronóstico⁴.

Existen diferentes estudios que indican una relación entre la depresión que precede al diagnóstico de cáncer de páncreas; sin embargo, todavía no existe un acuerdo sobre el mecanismo subyacente entre esta relación ⁵. Se han adoptado varios enfoques diferentes para estudiar la relación, incluyendo la inmunológica, la hormonal, la paraneoplásica y bioquímico⁶. Se especula que los cambios en los niveles de estrés y ansiedad podrían estar relacionados con las funciones del páncreas, que segrega hormonas, neurotransmisores, enzimas digestivas y bicarbonato⁷.

Entre las teorías que se barajan está la de que la depresión puede ser un síntoma de un tumor pancreático en crecimiento o que la depresión podría predisponer a una persona a desarrollar un cáncer de páncreas por su efecto de debilitamiento del sistema inmunitario del organismo, así como una producción elevada de citoquina proinflamatoria en el cáncer de páncreas y que explicaría una asociación particular entre niveles más altos de IL-6, depresión y el cáncer de páncreas⁸.

En uno de los primeros estudios que relaciona las citoquinas con la depresión en el cáncer se analizó la relación entre la depresión y los marcadores de la función inmunológica en pacientes oncológicos. En este estudio, Capuron et al. se centraron específicamente en el papel del triptófano y la tirosina, precursores metabólicos de la serotonina y la norepinefrina, respectivamente. Y concluyeron que la aparición de síntomas depresivos se asociaba significativamente con la magnitud de las disminuciones de triptófano, lo que sugiere que las citoquinas pueden afectar el estado de ánimo al reducir la disponibilidad de serotonina⁹.

Se ha observado que los niveles de glutamina son elevados en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes deprimidos, así como también lo son los niveles de glutamato en su suero¹⁰. La vinculación del cáncer con las alteraciones del glutamato en la depresión plantea algunas vías posibles. En primer lugar, las células cancerosas pueden liberar grandes cantidades de glutamato a través de un antiportador de cisteína/glutamato, lo que se ha demostrado en diferentes tipos de cánceres¹¹. En segundo lugar, los cánceres periféricos podrían debilitar la barrera hematoencefálica que normalmente es impermeable al glutamato¹².

Sin embargo, hay otros factores a tener en cuenta en la relación cáncer-depresión: la edad, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la obesidad y los antecedentes familiares ⁶. Cabe recordar que los principales factores de riesgo del cáncer de páncreas son el hábito tabáquico, una dieta rica en grasas, la existencia de historia familiar de cáncer de páncreas y diferentes factores ambientales.

CONCLUSIÓN

El cáncer de páncreas sigue siendo uno de los tumores malignos más frecuentes en los países desarrollados. Varios estudios han demostrado que su detección sigue realizándose en estadios avanzados, mientras que sólo un pequeño grupo de pacientes son diagnosticados en estadios tempranos de la enfermedad en los que es posible la resección quirúrgica¹³.

La prevalencia de la depresión en el cáncer de páncreas es elevada y suele preceder a los síntomas somáticos a pesar de no considerarse un síntoma de presentación del cáncer pancreático: esto último contribuye a un retraso en el diagnóstico y a un peor pronóstico clínico.

Es importante que los clínicos sean conscientes de la depresión como primera presentación del cáncer de páncreas para evitar retrasos en el tratamiento. Hay estudios que demuestran un mayor riesgo de enfermedad psiquiátrica casi un año antes de que se diagnostique el cáncer¹⁴.

En conclusión, la etiopatogenia de la asociación entre la clínica depresiva y el cáncer de páncreas es desconocida. Se proponen diferentes teorías para relacionar bioquímicamente el proceso maligno y las alteraciones neurológicas, entre ellas destaca la implicación de las citoquinas (más concretamente la IL-6) y las alteraciones en las vías del glutamato y del triptófano.

Además, teniendo en cuenta que los síntomas iniciales del cáncer de páncreas son poco específicos, lo que falta hasta ahora es información sobre la importancia diagnóstica de los síntomas depresivos. Así como valorar si considerar la clínica depresiva como síntoma de presentación que nos llevaría a un diagnóstico más temprano de las neoplasias pancreáticas. Este caso destaca la importancia de reconocer la sintomatología depresiva secundaria a la enfermedad sistémica.

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