AUTORES
- Alba Pérez Millas. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- María Jiménez Trasobares. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Sonia Delgado García. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Sergio Lacámara Laborda. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- María Abadía Labena. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
- Teresa Gorgojo Molinero. Médico Interno Residente de Anestesiología y Reanimación del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
RESUMEN
La cefalea postpunción dural (CPPD) es una complicación relativamente frecuente de la analgesia epidural periparto, causada por una fuga de líquido cefalorraquídeo tras la punción dural. Se diagnostica clínicamente y su manejo incluye prevención (uso de agujas atraumáticas, técnicas seguras) y tratamiento escalonado según la gravedad y evolución.
Los recursos terapéuticos van desde medidas conservadoras (hidratación, cafeína, gabapentina, corticoides) hasta intervenciones como el bloqueo del ganglio esfenopalatino y el parche hemático epidural (este último con tasas de éxito del 70 – 90%).
PALABRAS CLAVE
Cefalea post punción dural (CPPD), analgesia epidural periparto, parche hemático epidural, tratamiento conservador, bloqueo del ganglio esfenopalatino.
ABSTRACT
Post – dural puncture headache is a common complication of peripartum epidural analgesia, caused by cerebrospinal fluid leakage following dural puncture. It is clinically diagnosed, and its management includes prevention (use of atraumatic needles, safe techniques) and a stepwise approach base don severity and progression.
Therapeutic options range from conservative measures (hydration, caffeine, gabapentin, corticosteroids) to interventions such as sphenopalatine ganglion block and epidural blood patch, the latter achieving success rates of 70 – 90% and being considered the gold standard.
KEY WORDS
Post dural puncture headache (PDPH), peripartum epidural analgesia, epidural blood patch, conservative treatment, sphenpalatine ganglion block.
INTRODUCCIÓN
Durante el procedimiento de la analgesia epidural periparto pueden ocurrir diferentes fallos de técnica y/o complicaciones. Las principales complicaciones neurológicas incluyen la lateralización de la analgesia, lumbalgia, punción hemática, parestesias, analgesia ineficaz, hipotensión arterial o cefalea post punción dural entre otras complicaciones1.
En este artículo revisaremos la evidencia existente sobre el diagnóstico y manejo de la cefalea post punción dural.
La etiopatogenia de la cefalea es la fuga persistente de líquido cefalorraquídeo a través del orificio generado en la duramadre, generando vasodilatación cerebral para compensar la pérdida de presión intracraneal1.
El diagnóstico de esta complicación es clínico, la sociedad internacional de cefaleas la define como: “aquella cefalea que se desarrolla dentro de los 5 días posteriores a la punción dural, que empeora 15 minutos después de la sedestación y/o ortostatismo, y mejora dentro de los 15 minutos posteriores al decúbito. Además presenta como característica revertir de manera espontánea dentro de la primera semana o dentro de las 48 horas después de realizar un parche hemático epidural”4. En ocasiones podemos asociar síntomas neurológicos inespecíficos como: diplopía, fotofobia, náuseas, vómitos…
Hay diferentes factores de riesgo asociados a la cefalea post punción dural; edad joven, antecedentes de migraña o de cefalea post punción dural o esfuerzo intenso durante el procedimiento de parto3.
OBJETIVO
El objetivo de esta revisión consiste en el conocimiento del manejo de las diferentes opciones terapéuticas de esta patología, así como las medidas profilácticas.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión sistemática de artículos sobre la cefalea postpunción dural en pacientes sometidas a analgesia epidural durante el proceso de parto, realizando una búsqueda bibliográfica en las bases de datos: Pubmed, Medline y Google académico. Además, se han revisado protocolos y prácticas clínicas de diferentes hospitales.
RESULTADOS
La detección precoz y manejo de la punción húmeda es fundamental para evitar resultados adversos y garantizar la seguridad de la paciente. Hay diferentes estrategias preventivas como el uso de agujas atraumáticas o la experiencia del profesional que realiza la técnica epidural. Durante el procedimiento es conveniente seguir las recomendaciones como aspiración previa, test – dose, fraccionamiento de dosis y revisión continua del catéter1.
Una vez aparecido este cuadro, hay una serie de medidas generales que ayudarán al no empeoramiento de la paciente. Algunas de ellas son evitar la deshidratación, incrementar el volumen intravascular puede ayudar a evitar la pérdida de líquido cefalorraquídeo (aunque con evidencia escasa), posición de mayor confort para la paciente y descartar la presencia de red flags (cefalea e HTA, fiebre,focalidad neurológica…)3.
Una vez descartadas contraindicaciones sería oportuno graduar según tiempo de evolución y gravedad las herramientas terapéuticas a utilizar4:
- Las primeras 24 horas optaríamos por un tratamiento conservador mediante: comprimidos de cafeína (300 – 500 mg/día), gabapentina (300 mg vo/8 horas), hidrocortisona (100 mg iv/8 horas)4,5.
- Primeras 24 – 48 horas se podría escalar a un tratamiento innovador intervencionista, bloqueo ganglio esfenopalatino4.
- 48 – 72 horas post punción dural, tratamiento invasivo mediante un parche hemático epidural4. Es el tratamiento más eficaz, alcanzando tasas de alivio de hasta el 73%3.
DISCUSIÓN
La cefalea post punción dural ocurre en el 50 – 80 % de los casos tras punciones durales accidentales en analgesias epidurales periparto.
El tratamiento conservador suele ser suficiente en el manejo, en caso de no serlo hay técnicas no invasivas como el bloqueo del ganglio esfenopalatino y/o invasivas como el parche hemático epidural.
Hay diferentes fármacos que nos pueden ayudar con el tratamiento conservador:
La cafeína actúa aumentando la producción de líquido cefalorraquídeo y vasoconstricción cerebral. Como limitaciones tiene un efecto temporal3.
La hidrocortisona disminuye el dolor. Se cree que su mecanismo de acción está ligado al eje hipotálamo – hipofisario – suprarrenal que ocasiona un aumento de producción de LCR por transporte activo de sodio, expansión de volumen sanguíneo mediado por aldosterona y aumento de beta endorfinas cerebrales. En caso de usarse en pacientes con HTA o diabetes se deberá realizar un seguimiento más exhaustivo5.
La pregabalina/gabapentina disminuye el dolor siempre que sea administrada durante 3 -5 días, además de ser especialmente práctica para el control de dolor neuropático2.
El bloqueo del ganglio esfenopalatino es una técnica mínimamente invasiva, segura y efectiva especialmente en las primeras 24-48 horas. Actúa bloqueando la actividad parasimpática del ganglio esfenopalatino, reduciendo la vasodilatación meníngea que causa la cefalea 4. Aunque esta técnica es prometedora, no reemplaza al parche hemático epidural, que sigue siendo el estándar de oro para la cefalea post punción dural.
El parche hemático epidural consiste en la inyección de sangre autóloga en el espacio epidural para sellar la fuga de LCR. Las tasas de éxito con el primer parche ascienden al 70 – 90 % de los pacientes 3.
BIBLIOGRAFÍA
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- Chiechio S, Zammataro M, Caraci F, Rampello L, Copani A, Sabato AF, Nicoletti F. Pregabalin in the treatment of chronic pain: an overview. Clin Drug Investig. 2009;29(3):203-13.
- Buddeberg BS, Bandschapp O, Girard T. Post-dural puncture headache. Minerva Anestesiol. 2019;85(5):543-53. doi: 10.23736/S0375-9393.18.13331-1.
- Jespersen MS, Jæger PT, Ægidius KL, Meyhoff CS. [Sphenopalatine ganglion block for treatment of post-dural puncture headache]. Ugeskr Laeger. 2019 May 6;181(19):V12180846. Danish. PMID: 31120017.
- Katz D, Beilin Y. Review of the Alternatives to Epidural Blood Patch for Treatment of Postdural Puncture Headache in the Parturient. Anesth Analg. 2017;124(4):1219-28.
