Tratamiento conservador en las roturas del manguito rotador

4 enero 2023

AUTORES

  1. Alejandro César Urgel Granados. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  2. Jorge Luis de la Fuente González. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  3. Alberto Planas Gil. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  4. Agustín Rillo Lázaro. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  5. María Royo Agustín. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
  6. Ángel Castro Sauras. Facultativo Especialista del Área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco, Teruel.

 

RESUMEN

El manguito rotador trabaja como un estabilizador dinámico de la articulación glenohumeral. Su disfunción puede ocasionar un ascenso de la cabeza humeral. Los trastornos relacionados con el manguito de los rotadores son la causa principal de dolor de hombro y pueden suponer una limitación importante en las actividades básicas de la vida diaria. Sin embargo, no se ha conseguido demostrar una correlación clara entre la presencia de roturas del manguito rotador y la aparición de sintomatología. La evaluación cuidadosa de los pacientes es fundamental para elaborar un plan de tratamiento adecuado e individualizado. En general las guías actuales aconsejan el tratamiento conservador como la primera opción de tratamiento. Su componente principal son los programas de ejercicio. Son pocos los autores que detallan de manera concisa el número exacto de ejercicios y sus características. Tampoco se ha demostrado si es el ejercicio aislado o en combinación con otras modalidades lo que ofrece mayores beneficios. Por lo general los pacientes responden lentamente al tratamiento conservador y pueden requerir hasta 18 meses de rehabilitación.

 

PALABRAS CLAVE

Rotura manguito rotador, tratamiento conservador, rehabilitación.

 

ABSTRACT

The rotator cuff works as a dynamic stabilizer of the glenohumeral joint. Its dysfunction can cause an ascent of the humeral head. Rotator cuff disorders are the leading cause of shoulder pain and can severely limit basic activities of daily living. However, it has not been possible to demonstrate a clear correlation between the presence of rotator cuff tears and the appearance of symptoms. Careful evaluation of patients is essential to develop an appropriate and individualized treatment plan. In general, current guidelines advise conservative treatment as the first treatment option. Its main component is exercise programs. Few authors concisely detail the exact number of exercises and their characteristics. It has also not been shown whether it is exercise alone or in combination with other modalities that offers the greatest benefits. Patients generally respond slowly to conservative treatment and may require up to 18 months of rehabilitation.

 

KEY WORDS

Rotator cuff tear, conservative treatment, rehabilitation.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El manguito rotador es una estructura musculotendinosa localizada en la región subacromial del hombro y se inserta en el extremo proximal del húmero. Lo componen los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Actúa como un estabilizador dinámico de la articulación glenohumeral, deprimiendo la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea y evitando el exceso de cizallamiento anteroposterior. Además, asiste en la elevación y la rotación del húmero. La disfunción del manguito rotador puede resultar en un ascenso de la cabeza humeral, impactando en la superficie inferior del acromion1,2.

El dolor de hombro tiene una prevalencia aproximada del 16%, aumentando esta cifra con la edad3–5. Dentro de esta dolencia, los trastornos relacionados con el manguito de los rotadores representan el mayor subgrupo (hasta un 85%), siendo uno de los trastornos musculoesqueléticos más comunes en medicina y en fisioterapia3,4. En particular, las roturas del manguito rotador pueden afectar hasta el 40% de la población, y su prevalencia está fuertemente correlacionada con la edad de los pacientes2–4,6–8. Esto explica por qué las roturas del manguito de los rotadores se consideren una causa común de dolor crónico de hombro y discapacidad en los adultos. El dolor nocturno es también una queja frecuente. La reducción de la función puede ser significativa, ocasionando una disminución del rendimiento en las actividades básicas de la vida diaria, incluidas la incapacidad para vestirse, atender la higiene personal y usar utensilios para comer2,4,7–9. Todo ello a pesar del alto porcentaje de gente asintomática con esta lesión7,8. No parece haber una correlación clara entre la presencia de roturas del manguito rotador y la aparición de los síntomas, ya que los estudios de investigación han demostrado un número considerable de personas con hombros asintomáticos y función completa, a pesar de presentar roturas de espesor parcial o completo2,7. Se ha planteado la hipótesis de que cuando se aplican repetidamente una carga y tensión excesivas a un tendón degenerativo, una rotura asintomática del manguito rotador se puede convertir en sintomática6.

La patogenia de la rotura del manguito de los rotadores es poco conocida. Se piensa que la degeneración atraumática del manguito rotador ocurre de forma progresiva con el envejecimiento. Los factores extrínsecos (acromion, coracoides, borde superior de la glena), intrínsecos y ambientales (anomalías posturales, insuficiencias dietéticas…) pueden contribuir a la etiología multifactorial de esta degeneración 2,5,6. De igual manera, la relación entre las variables de la vascularización, la edad y la degeneración siguen sin estar claras. Estudios recientes apoyan el hecho de que el aumento de la vascularización es una respuesta normal en lesiones pequeñas del manguito rotador. Sin embargo, a medida que aumenta el tamaño de la lesión la respuesta curativa se compromete y disminuye la vascularización. También se ha sugerido que la terapia física puede aumentar el flujo sanguíneo del manguito afectado. Estos hallazgos tendrían relevancia tanto en el tratamiento como en la prevención de esta patología5.

Las roturas del manguito rotador pueden ser agudas o crónicas4:

  • Las roturas agudas o traumáticas son menos comunes. Deben sospecharse en pacientes jóvenes que presenten dolor y disfunción del hombro tras sufrir un traumatismo.
  • Las roturas crónicas o atraumáticas son más comunes. Son características de adultos de mediana edad y ancianos. Como ya se ha comentado, parecen ser el resultado de un proceso degenerativo y pueden ser asintomáticas o presentarse con un comienzo insidioso de los síntomas.

El diagnóstico de sospecha de esta patología se basa fundamentalmente en la clínica y en la exploración. No obstante, la verificación de una rotura del manguito rotador requiere de pruebas de imagen. En este apartado desempeñan un papel fundamental tanto la ecografía como la resonancia magnética nuclear. Estas herramientas nos van a permitir localizar y caracterizar el tipo de lesión, así como valorar patología concomitante que pueda influir en el tratamiento y en los resultados obtenidos3. La evaluación cuidadosa del paciente es clave para desarrollar un plan de tratamiento adecuado e individualizado. La historia del paciente, los hallazgos en la exploración física (evaluación del dolor, irritabilidad, rango de movimiento, fuerza muscular, modificación de los síntomas y función) y los estudios de imagen pueden ayudar a orientar la elección del tratamiento. Esta evaluación informará sobre la respuesta predictiva al tratamiento y ayudará a gestionar los objetivos del tratamiento y las expectativas del paciente6.

 

TRATAMIENTO CONSERVADOR:

El tratamiento para las roturas del manguito rotador abarca desde el tratamiento conservador hasta la cirugía. Ambos tratamientos se utilizan para aliviar el dolor, mejorar la movilidad y la función del hombro2. Las pautas actuales aconsejan el tratamiento conservador como la primera línea tratamiento, estando la cirugía principalmente reservada para los pacientes que no responden al tratamiento rehabilitador. Sin embargo, las tasas de intervención quirúrgica han aumentado considerablemente en muchos países3,9. Esto se debe principalmente a que la realización de un adecuado tratamiento conservador puede suponer un reto para el traumatólogo1. A pesar de que la fisioterapia es el tratamiento inicial más generalizado para el tratamiento de esta patología, en ocasiones no hay unos protocolos definidos de cómo se debe pautar la fisioterapia ni cuales son los ejercicios que aportan un mayor beneficio9. En los pacientes con síntomas moderados que pueden aceptar sus limitaciones funcionales, en los que existen contraindicaciones para la cirugía y en algunas roturas que son consideradas irreparables el tratamiento conservador es la principal alternativa2. “Entender qué pacientes (con rotura del manguito de los rotadores) son candidatos a mejorar con el tratamiento conservador» ha sido calificado como un asunto de investigación de máxima prioridad. La importancia de predecir qué pacientes responderán a tratamientos concretos es cada vez más reconocida3.

El componente principal del tratamiento conservador, que generalmente es multimodal y a menudo se ofrece como el primer enfoque para el manejo de estos pacientes, son los programas de ejercicio. Se han propuesto otras medidas alternativas: medidas físicas, terapia manual, modificación de la actividad, administración de antinflamatorios no esteroideos (AINEs) e inyecciones de corticoides2–4. El manejo no quirúrgico de las roturas atraumáticas del manguito rotador está ampliamente respaldado por la literatura. Múltiples estudios han demostrado una mejoría del dolor, la función y la fuerza con el tratamiento conservador de la patología4,6,8. Aunque los ejercicios de fortalecimiento son la intervención más extendida, sigue existiendo una falta de estudios clínicos prospectivos de alta calidad metodológica que informen de la eficacia de la terapia física y faciliten la evaluación y el tratamiento específicos para cada paciente6–8. Los objetivos globales del tratamiento rehabilitador incluyen el alivio del dolor, la restauración de la función y el regreso a las ocupaciones diarias, aumentando por tanto la calidad de vida de los pacientes1,4. Los objetivos iniciales son disminuir la inflamación y restaurar la movilidad. Eliminar las contracturas musculares disminuye el riesgo de pinzamiento subacromial. Una vez que esto ocurre, el fortalecimiento del manguito rotador intacto permite compensar la rotura1. Si bien la rehabilitación no trata la patología específica, sus objetivos finales consisten en centrar la cabeza humeral en la cavidad glenoidea a través del fortalecimiento de los músculos deltoides y redondo menor9, corregir la debilidad y disfunción del músculo escapular, endurecimiento de la cápsula posterior y otros tejidos blandos, y corregir anomalías posturales que contribuyen al dolor y la disfunción4.

Existe una incertidumbre considerable acerca de por qué la presencia de una rotura del manguito rotador está asociada con un dolor incapacitante y una pérdida función en algunos individuos y es asintomática en otros2. Si se conociesen los factores modificables que se correlacionan con la función y el dolor en las roturas atraumáticas, la corrección de estos factores con la terapia física podría disminuir el dolor y los síntomas del paciente y potencialmente transformar un desgarro sintomático en un desgarro asintomático. Según Harris et al.7, estos factores incluyen la discinesia escapulotorácica y el rango de movimiento y la fuerza en la abducción y la elevación, todos ellos modificables mediante la rehabilitación y el ejercicio físico. No obstante, son pocos los autores que detallan de manera concisa en sus publicaciones el tipo, número exacto de ejercicios y sus características (ejecución, repeticiones y mantenimiento de los mismos a lo largo del tiempo)4. El ejercicio es un término amplio e incluye distintos enfoques (rango de movimiento, estiramiento, flexibilidad, fortalecimiento…) y muchas investigaciones se basan en la opinión de expertos (nivel de evidencia 5) a la hora de desarrollar los distintos protocolos10. De acuerdo a la revisión sistemática de Ainsworth y Lewis2 sobre la eficacia del ejercicio en el tratamiento de las roturas del manguito rotador, la información varía mucho en los distintos estudios en cuanto al tipo de ejercicio, la duración, la intensidad, etc. A su vez, los programas de ejercicios y sus progresiones son muy diversos (movilización pasiva, activa, pendulares de Codman, ejercicios de fortalecimiento…). Y, sin embargo, los diversos estudios incluidos en la revisión sugieren que el tratamiento rehabilitador con ejercicios tiene un efecto beneficioso en los pacientes con rotura del manguito rotador. Sin embargo, actualmente no es posible cuantificar su efecto con certeza y por lo tanto se puede argumentar que el beneficio en la actualidad sólo debe considerarse como modesto.

Tampoco es posible determinar si es el ejercicio aislado o el ejercicio en combinación con otras intervenciones lo que ofrece mayores beneficios. Parece ser que la combinación del ejercicio supervisado con las técnicas de terapia manual (p. Ej., movilización articular) ha demostrado ser más efectiva para las roturas del manguito de los rotadores que el ejercicio aislado en cuanto al aumento de fuerza y funcionalidad y la disminución del dolor1,5. En el estudio de Baydar et al.8 asocian a un programa de ejercicio dividido en tres fases otras modalidades como la modificación de la actividad y medidas físicas (termoterapia, ultrasonoterapia, TENS), obteniendo mejoría del dolor y de la función del hombro. Según Millet et al.1, aunque las medidas físicas se usan comúnmente en el tratamiento de las roturas del manguito de los rotadores, la eficacia de técnicas como TENS, iontoforesis y ultrasonidos siguen siendo controvertidas. Son pocos los ensayos clínicos que han evaluado su papel en este tipo de pacientes, y aunque podrían tener cierto efecto sobre el dolor y la limitación de la movilidad, no se conoce su verdadera eficacia. De acuerdo con la revisión sistemática de Kuhn en 200910, la terapia con ultrasonidos tiene poco valor en el tratamiento de los pacientes con rotura del manguito rotador.

En cuanto a la duración del tratamiento, Bleichert et al.6 refieren que las roturas del manguito rotador responden lentamente al tratamiento conservador y pueden requerir de 12 a 18 meses de rehabilitación. Sin embargo, se puede esperar una mejora significativa en los síntomas y los resultados funcionales a las 6 y 12 semanas con el manejo adecuado, la modificación de la actividad y la prescripción correcta del ejercicio. Además, es muy importante que las expectativas del paciente se establezcan con una explicación clara del plan de tratamiento. Siguiendo la misma línea, Ainsworth y Lewis2 recomiendan entre 3 y 18 meses de tratamiento rehabilitador antes de valorar una alternativa quirúrgica.

 

CONCLUSIONES

Para concluir, podemos afirmar que el tratamiento conservador es la primera opción para la mayoría de pacientes sintomáticos con una rotura del manguito rotador. Este tratamiento debe individualizarse y adaptarse a las características y necesidades del paciente. El tratamiento rehabilitador debe estar basado en un programa de ejercicios al que se pueden asociar otras modalidades terapéuticas. Los pacientes pueden responder despacio a este tratamiento y puede requerir de varios meses antes de apreciar una mejoría significativa.

 

04BIBLIOGRAFÍA

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10. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Enero de 2009;18(1):138-60.

 

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