Tratamiento de la enfermedad arterial periférica desde un punto de vista de la fisioterapia. Artículo monográfico

AUTORES

1. Inés Ruiz Maqueda. Fisioterapeuta. Aragón, España.
2. Víctor Pascual Gracia Paracuellos. Fisioterapeuta. Aragón, España.
3. Mª Luisa Aldana Gallego. Fisioterapeuta. Aragón, España.
4. Marta López Mellado. Fisioterapeuta. Aragón, España.
5. Fernando Jesús Gerente Mas. Terapeuta Ocupacional y Fisioterapeuta. Aragón, España.

RESUMEN

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una patología crónica causada por la aterosclerosis, caracterizada por el estrechamiento progresivo de las arterias que irrigan las extremidades, principalmente las inferiores. Esta condición reduce el flujo sanguíneo y puede provocar síntomas como claudicación intermitente, dolor en reposo e incluso isquemia crítica, aumentando el riesgo de amputación y otras complicaciones cardiovasculares.

El tratamiento de la EAP se basa en un enfoque integral que combina ejercicio terapéutico, electroterapia y educación del paciente. La cinesiterapia analítica es clave, incluyendo movimientos activos de pies y piernas para fomentar la circulación colateral. Se realizan ejercicios aeróbicos con o sin resistencia, siguiendo una progresión desde músculos distales a proximales.

El protocolo de marcha en cinta rodante es fundamental y se recomienda realizarlo tres veces por semana, alternando con entrenamiento de fuerza supervisado, lo que mejora la capacidad de caminar y retrasa la aparición de la claudicación intermitente.

En cuanto a electroterapia, se usa la estimulación neuromuscular para mejorar el flujo sanguíneo y la resistencia muscular, así como TENS para el alivio del dolor. También se pueden aplicar corrientes interferenciales y magnetoterapia.

La educación terapéutica es esencial para mejorar la adherencia al tratamiento y reducir riesgos cardiovasculares. Se enfoca en la modificación de hábitos nocivos como el tabaquismo, una dieta equilibrada y la concienciación sobre la importancia del ejercicio físico

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica, claudicación intermitente, ejercicio físico, educación en salud.

ABSTRACT

Peripheral arterial disease (PAD) is a chronic condition caused by atherosclerosis, characterized by the progressive narrowing of the arteries supplying the limbs, primarily the lower extremities. This condition reduces blood flow and can cause symptoms such as intermittent claudication, resting pain, and even critical ischemia, increasing the risk of amputation and other cardiovascular complications.

The treatment of PAD is based on a comprehensive approach that combines therapeutic exercise, electrotherapy, and patient education. Analytical kinesitherapy is key, including active foot and leg movements to promote collateral circulation. Aerobic exercises with or without resistance are performed, following a progression from distal to proximal muscles.

The treadmill walking protocol is essential and is recommended three times a week, alternating with supervised strength training, which improves walking capacity and delays the onset of intermittent claudication.

Regarding electrotherapy, neuromuscular stimulation is used to improve blood flow and muscular resistance, along with TENS for pain relief. Interferential currents and magnetotherapy may also be applied.

Therapeutic education is essential to improve treatment adherence and reduce cardiovascular risks. It focuses on modifying harmful habits such as smoking, maintaining a balanced diet, and raising awareness of the importance of physical exercise.

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, intermittent claudication, exercise, health education.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una patología de origen aterosclerótico caracterizada por la reducción progresiva del flujo sanguíneo a las extremidades, principalmente a nivel de los miembros inferiores, como consecuencia del estrechamiento u oclusión de las arterias de mediano y gran calibre. Este fenómeno genera una disminución del aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos, desencadenando manifestaciones clínicas que van desde la claudicación intermitente hasta cuadros más graves de isquemia crítica, con el consiguiente riesgo de necrosis tisular y amputación¹.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la EAP se encuentra estrechamente vinculada a la disfunción endotelial, la inflamación crónica y el estrés oxidativo, procesos que favorecen la progresión del daño vascular. Además, la enfermedad comparte múltiples factores de riesgo con otras afecciones cardiovasculares, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia y el tabaquismo, lo que subraya su importancia dentro del espectro de las enfermedades cardiovasculares y la necesidad de un abordaje integral².

El diagnóstico de la EAP se basa en la combinación de la anamnesis, la exploración clínica y pruebas complementarias, siendo el índice tobillo-brazo (ITB) una de las herramientas no invasivas de referencia. La anamnesis permite identificar síntomas clave como la claudicación intermitente, mientras que la exploración física se centra en la evaluación de pulsos periféricos, temperatura cutánea, tiempo de llenado capilar y la presencia de lesiones isquémicas.

Además de la evaluación vascular, es fundamental valorar la capacidad funcional del paciente, ya que la EAP impacta significativamente en la movilidad y la tolerancia al ejercicio. Para ello, se emplean test de capacidad física como el test de la marcha de seis minutos (6MWT), que mide la distancia recorrida en ese tiempo y permite estimar la limitación funcional del paciente³. Otro test ampliamente utilizado es la prueba de esfuerzo en tapiz rodante, que evalúa el umbral de aparición de la claudicación y la capacidad aeróbica.

El empleo combinado de estas herramientas diagnósticas permite no solo confirmar la presencia de la enfermedad, sino también establecer su impacto en la funcionalidad del paciente, orientar el tratamiento y valorar la evolución clínica tras la implementación de intervenciones terapéuticas.

Desde la perspectiva de la fisioterapia, la evaluación funcional del paciente con EAP permite determinar el impacto de la enfermedad en la capacidad de deambulación, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. La identificación de limitaciones biomecánicas, alteraciones posturales y deficiencias musculares resulta fundamental para diseñar estrategias de intervención que optimicen la perfusión tisular, mejoren la autonomía del paciente y reduzcan el riesgo de complicaciones asociadas a la inmovilización y el deterioro funcional.

TRATAMIENTO FDESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA FISIOTERAPIA:

El enfoque terapéutico de la EAP cuenta con medidas como el control de los factores de riesgo y el tratamiento farmacológico, quirúrgico y fisioterápico.

Más del 50% de los pacientes claudicantes mejoran con el tratamiento. A este respecto, la tasa de mejoría en pacientes sometidos a tratamiento es mayor en el grupo que deja de fumar y que no presenta diabetes mellitus⁴.

El eje principal del tratamiento lo constituye el reentrenamiento al esfuerzo, que debe asociarse necesariamente con el control riguroso de los factores de riesgo. Los objetivos de este reentrenamiento son:

• Mejorar la microcirculación y el metabolismo aeróbico entre 20-30% de forma que el paciente economiza energía y retrasa la aparición de síntomas de isquemia.
• Contrarrestar algunos factores de riesgo: el ejercicio físico controlado mejora la hipertensión arterial, ayuda a controlar el peso, interviene en el equilibrio de la diabetes y aumenta la concentración de HDL, proteínas que intervienen en el transporte de lípidos.

El ejercicio como tratamiento de la claudicación intermitente produce un descenso significativo en el riesgo cardiovascular de estos pacientes, ya que produce mejoras de la hipertensión arterial, la dislipidemia, el tabaquismo, la diabetes, la obesidad, el estrés, etc. con el consecuente aumento de la calidad de vida y funcionalidad⁵.

En su mayoría, los programas de ejercicio descritos para EAP difieren en el tiempo y en la modalidad física, pero todos incluyen ejercicios de caminar, ya sea sobre cinta rodante o suelo, y suelen estar supervisados por un profesional. En cuanto a la duración del entrenamiento, los programas de ejercicio con caminata han sido exitosos cuando su duración ha sido mayor de seis meses, con al menos tres sesiones semanales de más de treinta minutos de duración. Por lo que resulta coherente que nuestro tratamiento haya tenido resultados positivos⁵.

Además, el ejercicio tiene un efecto positivo en diversos factores de riesgo de ateroesclerosis. La guía europea para personas obesas recomienda un mínimo de 150 min/semana de ejercicio de resistencia en combinación con 3 sesiones de ejercicio de fuerza.

El entrenamiento de fuerza también tiene un impacto positivo en mantener la reducción de peso a largo plazo, el bienestar general y la autoestima y la ansiedad y la depresión.

El entrenamiento de fuerza es muy eficaz para una mayor reducción de la PA, se recomienda 2-3 días a la semana. De hecho, los efectos hipotensores del ejercicio de fuerza e isométrico pueden compararse o ser incluso mejores que los del ejercicio aeróbico⁶.

El tratamiento general tiene una duración de 6 meses que se distribuyen en 3 meses de 3 sesiones semanales de gimnasio de rehabilitación cardiovascular (20 mins, incrementándose progresivamente a los 60 mins) y otros 3 meses de 2 sesiones semanales.

Fase I: 0-3 meses

Protocolo de marcha en cinta rodante (3 días por semana L-X-V): mejora significativamente el rendimiento de la marcha en personas con EAP en comparación con la ausencia de ejercicio. Este es el protocolo más aplicado en el tratamiento de pacientes con claudicación intermitente. La evidencia sugiere que el ejercicio domiciliario también es efectivo y mejora preferentemente el rendimiento de la prueba de caminata de 6 minutos ⁷.

Las pautas actuales respaldan la terapia de ejercicio supervisada como tratamiento principal para los pacientes con enfermedad arterial periférica. Típicamente, ha consistido en caminar hasta el punto de dolor significativo, parar y descansar hasta que el dolor desaparezca y después seguir, y así sucesivamente.

Para los pacientes que no están dispuestos a soportar episodios repetidos de dolor, modalidades de ejercicio que eviten la claudicación o la marcha realizada a intensidades leves de claudicación pueden lograr beneficios para la salud comparables con caminar con niveles moderados o más altos de dolor de claudicación.

Sin embargo, los programas no estructurados o las recomendaciones generales para simplemente caminar más no suelen ser efectivos.

Se busca incrementar progresivamente la distancia recorrida hasta la aparición del dolor claudicante. El protocolo dura entre 35 y 45 minutos e incluye tres fases:

Fase de calentamiento; 2 minutos en los que se va aumentando la velocidad sin incrementar la pendiente. Entre el 50-80% de la velocidad a la que va a trabajar el paciente, es decir, a 3,2 km/h. A medida que la claudicación vaya aumentando su tiempo de aparición se irá aumentando la intensidad del ejercicio, modificando la velocidad o la inclinación.

• Velocidad 3,2 km/h.
• Inclinación 0%.

Fase de entrenamiento al esfuerzo; se mantiene la velocidad a 3,2 km/h y la inclinación a un 80% de la inclinación correspondiente a la base del test en cinta rodante en la que el paciente tuvo que interrumpir la prueba por claudicación (4%). Cuando aparece claudicación, el paciente se sienta para descansar de 2-3 y luego se repite esta secuencia entre 5 y 6 veces.

• Velocidad 3,2 km/h.
• Inclinación: 3,2%.

Fase de enfriamiento o vuelta a la calma (se continúa caminando sobre la cinta a una velocidad en decremento del 80-50% de la velocidad de entrenamiento sin inclinación). Después de completar el tiempo de entrenamiento sobre la cinta rodante, el paciente realiza una serie de ejercicios de estiramiento⁸.

Masaje circulatorio superficial (3 días por semana) L-X-V para favorecer la vasodilatación refleja e hiperemia local y drenar el retorno vascular sanguíneo y linfático, además va a poder reducir el dolor. Es un tratamiento complementario al ejercicio físico y se hace siempre de proximal a distal y de forma suave. Se usan combinaciones de técnicas como fricciones, amasamientos, percusiones y pases superficiales.

Cinesiterapia analítica (a diario) incluyendo movimientos activos de los pies y de las piernas, para el desarrollo de la circulación colateral. Ejercicios dinámicos aeróbicos con o sin resistencia como puede ser un lastre o el propio peso corporal. Los músculos a trabajar deben ser reclutados en una secuencia disto proximal para evitar que la demanda circulatoria selectiva de la musculatura proximal pueda disminuir la irrigación de los territorios periféricos.

Sesión de 30 minutos todos los días en su domicilio. Se va progresando desde ejercicios distales a proximales y desde un trabajo más analítico a uno más global. Cada ejercicio se repite entre 8 y 12 veces. Se puede seguir esta secuencia⁹:

• Flexiones y extensiones de dedos
• Contracción de la musculatura del pie pidiéndole que recoja una toalla del suelo
• Circunferencias y flexoextensión de tobillo.
• Con las manos sobre las rodillas realizamos separaciones y aproximaciones de las piernas desde las puntas hacia los talones, y viceversa.
• En sedestación, con las piernas colgando, hacer extensión de rodillas con o sin lastre.
• Desde la sedestación, levantarse hasta las puntillas y volver a sentarse para descansar.

Electroterapia:

Estimulación eléctrica neuromuscular: 20 minutos en gastrocnemios:

La estimulación eléctrica neuromuscular mejora el suministro capilar y el flujo sanguíneo al tiempo que eleva la oxidación capacidad enzimática. En personas con EAP ayuda al aumento de la vasodilatación y el flujo sanguíneo después de tan solo una sesión. Además, dos estudios informaron una mejoría en la fatiga muscular de los flexores del tobillo después de un programa de 4 semanas de NMES en personas con PAD. Esto puede justificar la mejora del trofismo de las piernas de la paciente¹⁰.

TENS: 20 minutos en gastrocnemios para conseguir analgesia

También se pueden incluir otro tipo de corrientes como las interferenciales, diadinámicas, laserterapia y magnetoterapia¹⁰.

Educación terapéutica: La evidencia científica demuestra el alto potencial para mejorar el nivel de actividad física con intervenciones de educación terapéutica estructurada ya que favorecen la adhesión al tratamiento, mejoran el autocontrol y su condición física además de servir como fuente de motivación¹¹.

Además, en la enfermedad arterial periférica, la educación terapéutica aumenta la conciencia sobre los pacientes con enfermedad vascular que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte¹².

Es fundamental que los hábitos que se consigan se mantengan durante toda la vida:

• Educación acerca se patología para que conozca bien qué le ocurre y por qué y, así, participe de una manera más activa en su recuperación.
• Cambio en los hábitos tóxicos: dejar de fumar, no consumir alcohol habitualmente, etc.
• Dieta adecuada con relación al sobrepeso, alteraciones lipídicas y particularmente en relación con la posible diabetes mellitus.
• Ejercicio físico: Intentamos hacer consciente a la paciente de la importancia del ejercicio físico en la mejora de su sintomatología y de su calidad de vida, intentado que esta adopte conductas y hábitos de vida mucho más activos.

FASE 2 (3º-6º mes):

Protocolo de marcha en cinta rodante (2 días por semana X-V):

Entrenamiento de fuerza (2 días por semana) L-J

El entrenamiento de fuerza supervisada de intensidad moderada-alta prolonga el inicio de la claudicación intermitente, mejorando así la capacidad de caminar¹³.

Antes de comenzar, hay que valorar el RM para prescribir el entrenamiento de fuerza en base a él. El fisio deberá supervisar los ejercicios para asegurarse de que la ejecución es correcta. Además, dará educación al paciente sobre el funcionamiento de cada máquina, los grupos musculares que va a trabajar.

Una prescripción orientativa de entrenamiento de fuerza para EAP es: 1-3 series de 10-12 repeticiones al 30-40% 1 RM en miembros superiores y 40-50% 1 RM en miembros inferiores e ir progresando. Se harán 2-3 sesiones/semana (con 48 horas descanso entre sesiones) y en todos los casos serán rutinas fullbody.

Tratamiento en domicilio: el paciente tiene que seguir realizando cinesiterapia analítica, caminar todos los días, volver a realizar las AVD y progresivamente recuperar su actividad laboral y social normal.

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