AUTORES
- Franco Alexis Ramello. Residente de Cirugía cardiotorácica del Sanatorio del Salvador (Córdoba, Argentina).
- Luis Alberto Alvarado Aguirre. Docente Facultad de Medicina UNIANDES Sede Santo Domingo.
- Ana Lucia Cevallos Rodríguez. Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas del Ecuador. Universidad de las Américas.
- Josselyn Pamela Albán Maza. Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas del Ecuador. Universidad Central del Ecuador.
- Giuseppe Paul Ayala Abarca. Médico Residente de Medicina Interna Hospital Metropolitano.
- Daniela Estefanía Caiminagua Ajila. Centro de Salud Archidona.
- Ana Cristina Suquilanda Almeida. Universidad de las Américas.
RESUMEN
La endocarditis infecciosa es una entidad patológica de elevada morbimortalidad, que requiere un tratamiento precoz y habitualmente prolongado. Cuando dicha infección está asociada a prótesis endocárdicas, tales como válvulas, anillos, cables de marcapasos, entre otros dispositivos implantables, suele ser necesaria una cirugía cardíaca abierta.
Presentamos un caso de endocarditis asociada a infección de cables de marcapasos endocavitarios, que se resolvió con antibioticoterapia dirigida, extracción de la fuente del marcapasos y extracción de los cables mediante técnica endovascular.
PALABRAS CLAVE
Endocarditis, dispositivos de terapia de resincronización cardíaca, cirugía cardíaca.
ABSTRACT
Infective endocarditis is a pathological entity with high morbidity and mortality, which requires early and usually prolonged treatment. When said infection is associated with endocardial prostheses, such as valves, rings, pacemaker cables, among other implantable devices, open heart surgery is usually necessary.
We present a case of endocarditis associated with endocavitary pacemaker lead infection, which was resolved with targeted antibiotic therapy, removal of the pacemaker source, and removal of the leads using an endovascular technique.
KEY WORDS
Endocarditis, cardiac resynchronization therapy devices, cardiac surgery.
INTRODUCCIÓN
La endocarditis infecciosa (EI) se define como cualquier condición en la que un proceso infeccioso ha afectado a una estructura del corazón. Dependiendo del área involucrada, el proceso infeccioso puede provocar disfunción valvular progresiva, embolización, insuficiencia cardíaca congestiva, formación de fístulas, anomalías de la conducción, entre otros1.
La incidencia global de endocarditis infecciosa en la población general oscila entre 2 y 3 casos cada 100000 habitantes. Los factores predisponentes más importantes son la enfermedad valvular previa, válvulas protésicas, otras prótesis intracardiacas y cardiopatías congénitas. La endocarditis es más frecuente en ancianos y varones. El aumento del uso de catéteres intravenosos permanentes y cables para dispositivos de ritmo cardíaco se asocia a un aumento de dicha incidencia2.
La presentación de la EI puede ser aguda y subaguda. Los pacientes con endocarditis aguda generalmente aparecen repentinamente y con rápida progresión. Los hallazgos clínicos incluyen fiebre, escalofríos y malestar, con progresión a sepsis y colapso circulatorio si no se trata. Las complicaciones son comunes3.
En el caso del tipo subagudo, la presentación clínica inicial comúnmente ocurre entre 2 y 4 semanas después de la infección. Los síntomas son más leves y sutiles, con fiebres más bajas y malestar generalizado. Otros síntomas incluyen pérdida de peso, mialgias, y fatiga, que puede simular malignidad u otras enfermedades crónicas.
El examen físico, hemocultivos y ecocardiografía son las piedras angulares para el diagnóstico de EI. La ecocardiografía transtorácica suele ser suficiente para identificar la vegetación, pero la transesofágica es el Gold Standard para el diagnóstico.
Los criterios para intentar establecer un diagnóstico de EI se conocen como Criterios de Duke. Estos pueden ser mayores (hemocultivo para gérmenes típicos, hemocultivo para gérmenes compatibles persistentes y ecocardiograma con hallazgos compatibles) y menores (factores de riesgo, fiebre, embolias, ecocardiograma atípico, fenómenos inmunológicos y hemocultivos atípicos). Se diagnostica la EI cuando cumplen 2 criterios mayores; 1 criterio mayor y 3 menores; o 5 criterios menores4,5.
La terapia antimicrobiana dirigida debe iniciarse precozmente. En general, se administra terapia antibiótica por vía intravenosa en dosis suficientes durante un período prolongado de tiempo que dependerá de múltiples factores, como la virulencia del germen, su sensibilidad y la evolución general del paciente, en el mejor de los casos el tratamiento no será menor a 30-45 días. Idealmente debe ser dirigida al microorganismo específico, aunque si no se tiene aislamiento, puede ser empírica6.
El tratamiento quirúrgico de la EI está indicado cuando el tratamiento médico es ineficaz (infección persistente, hongos, organismos resistentes, embolias recurrentes, crecimiento de vegetaciones), cuando surgen complicaciones (insuficiencias valvulares severas, insuficiencia cardíaca, abscesos, fístulas, pseudoaneurismas), o cuando la EI se asocia a marcapasos, desfibriladores u otras prótesis. Los objetivos principales de la cirugía cardíaca en el contexto de la EI, son la extirpación de todo el tejido infectado, de todos los dispositivos implantables, y la corrección de los defectos generados por la infección7.
Para las EI de marcapasos, cardiodesfibriladores y resincronizadores, hay una indicación taxativa de cirugía clase I, con nivel de evidencia B y
La mortalidad después de la operación oscila entre 4% y 30%, dependiendo del tipo de germen, el daño causado, el estado general del paciente, las embolias periféricas, entre otros8.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente masculino de 76 años hipertenso y con bloqueo aurículo ventricular de segundo grado que requirió colocación de marcapasos bicameral en el año 2011, con recambio de fuente reciente el 5 de abril de 2022.
EL paciente es internado síndrome febril con sospecha diagnóstica de neumonía, que resuelve luego de antibioticoterapia empírica por 14 días. Es dado de alta transitoriamente, reingresado a los 5 días con fiebre nuevamente. Se realizan estudios de búsqueda de foco infeccioso, en uno de ellos, un ecocardiograma transesofágico el día 1 de agosto de 2022, se visualiza vegetación de 2.3 x 0,9 cm sobre cable auricular de marcapasos, en íntima relación con válvula tricuspídea, sin alteración en su flujo. En otro estudio, específicamente una tomografía axial de tórax multicorte se evidencia en el lóbulo pulmonar superior derecho dos imágenes nodulares de 13 mm y 15 mm, una de las cuales se encuentra cavitada, que podrían corresponder a émbolos sépticos.
Clínicamente al examen físico solo se destacan episodios febriles aislados pero diarios, sin otros signos ni síntomas. En cuanto a parámetros de laboratorio solo se destaca una leucocitosis de predominio neutrófilo.
Se realizan cultivos de rutina, aislando Staphylococcus coagulasa negativo. Se inicia antibioticoterapia precoz dirigida mediante antibiograma previo con cefazolina.
En junta médica con servicios de cardiología, infectología y cirugía cardíaca, se determina extracción de dispositivo de marcapasos y colocación de nuevo aparato contralateral. Debido al tamaño de las vegetaciones la opción recomendada es cirugía abierta cardíaca convencional.
Se realiza telemetría evidenciando ritmo subyacente de 60 latidos por minuto. Comprobando la no dependencia total al marcapasos.
Mientras cumple tratamiento antibiótico se realiza nuevo ecocardiograma transesofágico como protocolo prequirúrgico, evidenciándose reducción de la vegetación (1.6 x 0.9cm). Presencia de insuficiencia tricuspídea leve sin compromiso infeccioso de la válvula. En base a la buena respuesta antibiótica, a la reducción de tamaño de la vegetación dentro de los límites para tratamiento endovascular, y a la ausencia de patología tricuspídea, se decide evitar la cirugía convencional, y proceder a retirar la fuente de marcapasos y extraer los cables mediante técnica endovascular.
El día 24 de agosto ingresa a cirugía, se practica incisión sobre herida previa en surco deltopectoral izquierdo. Se diseca y retira fuente de marcapasos, corroborando ritmo propio suficiente de 60 latidos por minuto, sin necesidad de cronotrópicos ni marcapasos transitorios.
Se identifican ambos cables (auricular y ventricular), se liberan y disecan hasta ingreso a vena subclavia izquierda. Se pasa estiletes de fijación. Mediante el empleo de vainas telescópicas se intenta el retiro de los mismos, con fracaso debido a densas adherencias. Se procede a utilizar pistolas con vainas metálicas rotacionales de 40cm, logrando retirar con éxito ambos cables. Los cables, al ser extraídos, presentan implantes infecciosos en tercio medio y distal. Se controla hemostasia. Se cierra herida.
Se realiza ultra fast track (extubación en sala de operaciones), sin requerimiento de vasopresores, inotrópicos ni cronotrópicos. Favorable recuperación postquirúrgica en unidad de terapia intensiva.
Completo tratamiento antibiótico por 30 días, permaneciendo afebril y normalizando valores de glóbulos blancos. El día 5 de septiembre ingresa a sala de hemodinámica para colocación de marcapasos bicameral contralateral con éxito. Externado definitivamente el día 7 de septiembre de 2022.
DISCUSIÓN
La infección del marcapasos puede comprometer la fuente y el bolsillo, o los cables, o ambos. Clínicamente se puede manifestar como sepsis franca, síndrome febril, o supuración por el bolsillo del marcapasos. La erosión y/o escara del generador o la celulitis local son presentaciones alternativas.
La terapia antibiótica puede eliminar temporalmente los signos de infección, pero el problema suele reaparecer semanas o meses después. Los cultivos negativos y la erosión de la fuente pueden sugerir mover la fuente a un sitio adyacente sano, pero esto suele ser inútil. La gran mayoría de las veces es necesaria la extracción de todo el hardware (fuente y cables), y la inserción de un nuevo dispositivo en un sitio sin infección, habitualmente contralateral, de manera óptima después de un intervalo prudente de antibioticoterapia9,10.
Cuando no hay posibilidades de recolocar el nuevo marcapasos en un sitio diferente, por falta de accesos, puede ser necesario colocarlo en forma epicárdica.
En muy pocos casos, cuando el paciente no tolera un procedimiento quirúrgico, la última opción es antibiótico o terapia supresora de por vida.
La resección quirúrgica puede ser por vía convencional (esternotomía mediana, circulación extracorpórea, auriculotomía derecha y extracción del dispositivo), o por vía endovascular (mediante la utilización de vainas, estiletes y pistolas).
Una de las limitaciones para el acceso endovascular es el tamaño de las verrugas, que cuando son mayores a 1 cm se recomienda evitar el procedimiento (contraindicación relativa). Otra contraindicación es el compromiso valvular tricuspídeo.
En este paciente, la primera indicación fue de cirugía abierta convencional, debido al tamaño de las vegetaciones, pero con la mejoría posterior al tratamiento antibiótico, se logró realizar en forma endovascular, con menos invasividad.
CONCLUSIONES
La EI es una patología frecuente, de difícil diagnóstico y complicado tratamiento.
La EI asociada a marcapasos es frecuente, tanto en primoimplantes como en recambio de fuentes. Esto puede comprometer la fuente y el bolsillo, los cables, o todo.
En las EI asociadas a marcapasos, el tratamiento ideal incluye antibioticoterapia dirigida prolongada, y extracción de la fuente y los cables, con posterior implante de nuevo marcapasos en otro sitio y por otro acceso.
El tratamiento por cirugía convencional es necesario cuando hay compromiso valvular, cuando las vegetaciones son grandes, o cuando no hay disponibilidad de los dispositivos endovasculares o falta de experiencia con los mismos.
El tratamiento por cirugía endovascular es menos invasivo, mejor tolerado, tiene menos complicaciones, evita la esternotomía, evita el uso de circulación extracorpórea y acorta la recuperación.
En este caso, la buena respuesta al tratamiento óptimo con antibióticos dirigidos permitió la reducción de las vegetaciones, y el cambio de vía de acceso, logrando resolver la patología mediante acceso endovascular, con excelentes resultados.
BIBLIOGRAFÍA
- Kirklin J, Blackstone E. Cardiac Surgery 4th Edición, 2013; 15:672-693.
- Sellke F, del Nido P, Swanson S. Sabiston and Spencer Surgery of the Chest: 9th Edición, 2016; 82:1457-1463.
- Fernández-Hidalgo N, Almirante B. Current status of infectious endocarditis: New populations at risk, new diagnostic and therapeutic challenges, 2018.
- Zipes D. Braunwald. Tratado de cardiología 11ª ed.
- Kaiser L, Kron I, Spray T. Mastery of Cardiothoracic Surgery Third Edición 2014; 46:446-452.
- G. Habib, P. Lancellotti, M.J. Antunes, M.G. Bongiorni, J.P. Casalta, F. del Zotti, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). 2015, 3075-3128.
- F.K. Gould, D.W. Denning, T.S. Elliott, J. Foweraker, J.D. Perry, B.D. Prendergast, et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: A report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. 2012, 269-289.
- Yuh D, Vricella L, Yang S, Doty J. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery, Second Edition, 2017; 38:581-588.
- Cohn L. Cardiac surgery in the adult 5th edition, 2018; 55:1196-1199.
- Ziemer G, Haverich A. Cardiac Surgery: Operations on the Heart and Great Vessels in Adults and Children 1st edition, 2017; 30: 982-992.
