Isquemia mesentérica crónica. Artículo monográfico

29 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Andrea Becerra Aineto. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
  2. Natalia Canales Barrón. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
  3. Adriana Escrivá Mayoral. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
  4. Victoria Ibáñez Rubio. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
  5. Isabel Romero Abad. Médico Interno Residente en Medicina Preventiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
  6. Inés Vicente Garza. Médico Interno Residente en Neurofisiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La isquemia mesentérica crónica (IMC) es una entidad que consiste en la dificultad de alcanzar un aporte de sangre suficiente al intestino después de las comidas, creando por lo tanto un disbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno y otros metabolitos en estos casos. Esto se encuentra causado por una enfermedad arterioesclerótica oclusiva en los orificios de los vasos mesentéricos. Se presenta con síntomas inespecíficos como dolor abdominal postprandial, miedo a comer, disminución de peso y diarrea. Los pacientes sintomáticos no tratados evolucionan hacia una desnutrición severa y muerte debido a las complicaciones sépticas de la isquemia mesentérica. La causa más frecuente es la aterosclerosis. El diagnóstico de IMC se basa en la sospecha clínica y el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor abdominal. La angiotomografía axial computarizada es la prueba de elección porque ha demostrado ser efectiva en describir la anatomía de los vasos digestivos. Además, es útil para detectar otras enfermedades abdominales, causas extravasculares compresivas y para el control de la permeabilidad después del tratamiento quirúrgico abierto o endovascular. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas de forma permanente, modificar los factores de riesgo cardiovascular, mejorar el estado nutricional y prevenir el infarto mesentérico, lo cual se logra mediante revascularización mesentérica (cirugía abierta o endovascular) y apoyo multidisciplinario.

PALABRAS CLAVE

Isquemia, arteria mesentérica superior, arteria celíaca, procedimientos endovasculares.

ABSTRACT

Chronic mesenteric ischemia (CMI) is a rare condition that presents with non-specific symptoms such as postprandial abdominal pain, fear of eating, weight loss and diarrhea. Untreated symptomatic patients progress to severe malnutrition, and death due to septic complications of acute mesenteric ischemia. The most common cause is atherosclerosis, although other causes have been described, such as fibromuscular dysplasia, trauma, dissection, ruptured mesenteric aneurysm, polyarteritis nodosa, and Takayasu’s disease. The diagnosis of CMI is based on clinical suspicion and differential diagnosis of other causes of abdominal pain. Doppler ultrasound is the initial method of study for evaluation of arterial occlusive disease of the celiac trunk (CT) and superior mesenteric artery (SMA), with sensitivity and specificity greater than 80% by expert teams. Angiography is the definitive study to show the lesions and for surgical planning. Significant stenosis has been described in two mesenteric vessels in 91% of patients, and of three arteries in 55%. The computed tomography angiography has shown to be effective in describing the anatomy of the SMA and CT. In addition, it is useful to detect other abdominal conditions, extravascular compressive causes and monitoring of patients after open or endovascular surgery. The aims of the treatment are to relieve symptoms, modify cardiovascular risk factors, improve nutritional status, and prevent mesenteric infarction, which is achieved by mesenteric revascularization and multidisciplinary support.

KEY WORDS

Ischemia, mesenteric artery, superior, celiac artery, endovascular procedures.

DESARROLLO DEL TEMA

La isquemia mesentérica crónica es una patología causada por la dificultad de alcanzar un aporte de sangre suficiente al intestino después de las comidas, creando por lo tanto un disbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno y otros metabolitos en estos casos. Esto se encuentra causado por una enfermedad arterioesclerótica oclusiva en los orificios de los vasos mesentéricos. Esta entidad es relativamente frecuente en la población anciana, particularmente en aquellos con evidencia de enfermedad isquémica en otros lechos vasculares1.

Se caracteriza típicamente por una clínica de dolor abdominal postprandial, pérdida de peso y fobia a la comida, todo ello en el contexto de un paciente con patología arteriosclerótica. Sin embargo, es frecuente encontrar pacientes asintomáticos con estenosis significativas de las arterias que irrigan el intestino (tronco celíaco, arteria mesentérica superior y arteria mesentérica inferior)2.

El diagnóstico requiere la sintomatología ya descrita, presencia de isquemia en el árbol vascular intestinal que se evidencia con pruebas de imagen y la exclusión de otras potenciales causas de dolor abdominal postprandial. Tanto el diagnóstico como el tratamiento de la enfermedad han evolucionado en los últimos años por el avance en las técnicas de imagen (angioTC que se considera de primera elección para el diagnóstico y ha reemplazado a la arteriografía como gold standard) y el tratamiento de reperfusión endovascular con angioplastia y stents intraluminales que han desplazado a la cirugía como tratamiento de elección3.

EPIDEMIOLOGÍA:

La epidemiología de la IMC puede ser dividida en la prevalencia radiológica de la enfermedad y la prevalencia de los pacientes con sintomatología. Según varios estudios realizados a lo largo de los últimos años la arteria que afecta en mayor medida es el tronco celíaco (TC), seguido de la arteria mesentérica superior (AMS) y por último la inferior (AMI). La prevalencia de isquemia asintomática es de un 3% en pacientes menores de 65 años y de un 18% en pacientes mayores de 65 años2.

ETIOLOGÍA:

La estenosis u obstrucción de los vasos mesentéricos puede ser debida a diferentes causas tales como la arteriosclerosis, fibrodisplasia, compresión de pilares diafragmáticos y otras más raras como, vasculitis, enfermedad de Takayasu, arteritis por irradiación y arteritis autoinmune. La enfermedad arterioesclerótica de una o más arterias mesentéricas es la causa de IMC en un 90% de los casos. Estas lesiones se localizan con mayor frecuencia en el origen de la arteria (lesiones ostiales) y son causadas por un proceso progresivo en la pared anterior de la aorta abdominal.

Son tres las arterias mesentéricas que suplen de sangre el intestino: el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior. Existe una gran circulación colateral entre ellas. Las isquemias asintomáticas son frecuentes en la población general y su prevalencia aumenta con la edad.

Los síntomas se producen cuando existe una obstrucción al paso de flujo sanguíneo en alguna de las arterias nombradas previamente y, además, existe una circulación colateral insuficiente.

La lesión aislada del tronco celíaco puede ser causada también por la compresión del ligamento arcuato del diafragma. Esta entidad se conoce como Síndrome compresivo del eje celíaco o Síndrome del ligamento arcuato que consiste en una compresión anatómica del tronco celíaco por el ligamento arcuato mediano. El grado de estenosis depende del ciclo respiratorio. El ligamento arcuato se mueve caudalmente durante la inspiración disminuyendo la compresión del tronco celíaco e incrementándola durante la espiración. La existencia de ese síndrome es controvertida ya que se precisa de enfermedad en 2 de las 3 arterias mesentéricas principales para producir sintomatología3,4,5.

CLÍNICA:

Los pacientes con IMC son predominantemente mujeres en la séptima/octava década de la vida. Las características clínicas más frecuentes son el dolor abdominal postprandial y pérdida de peso no intencionada. El dolor se produce tras la ingesta de comida y clásicamente comienza a los 15-30 minutos de la ingesta y persiste durante 5-6 horas después 6. Se localiza en epigastrio y, a veces, irradia a la espalda. Por todo esto, los pacientes modifican sus hábitos alimenticios por miedo a padecer dolor, realizando pequeñas ingestas con tal de minimizar la clínica. La pérdida de peso puede ser de hasta 10-15kg. Sin embargo, como ya se ha explicado anteriormente existen pacientes asintomáticos, para que exista clínica se necesita que al menos dos de las tres arterias digestivas principales estén afectadas. Otros síntomas más inespecíficos son: náuseas, vómitos, saciedad precoz, diarrea o estreñimiento7.

La mayoría de los pacientes suelen tener una historia de enfermedad arterioesclerótica como isquemia miocárdica, accidentes cerebrovasculares o claudicación en extremidades inferiores.

El examen físico suele ser bastante inespecífico con un abdomen relativamente normal, blando, depresible, ligeramente doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal con disminución de ruidos hidroaéreos8.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la IMC consiste en un consenso basado en síntomas clínicos y una imagen radiológica de la vascularización mesentérica9.

La angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) es la prueba radiológica de elección en pacientes con moderada o alta sospecha de IMC para evaluar las arterias mesentéricas y para detectar otras patologías abdominales que puedan causar el mismo cuadro clínico. La angio-TC detecta varios componentes de la placa arterioesclerótica como zonas inestables y calcificaciones con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95%. La angiografía resonancia magnética (angio-RM) no es tan precisa como el angioTC especialmente para detectar isquemia de pequeño vaso. Cuando no se puede realizar angioTC por alergia al contraste o por insuficiencia renal, la angioRM puede utilizarse como alternativa de acuerdo con las guías de práctica clínica. El ecodoppler mesentérico puede utilizarse como prueba de imagen de cribado para identificar estenosis de las arterias mesentéricas. Los ultrasonidos detectan más del 70% de las estenosis con una sensibilidad del 72-100% y una especificidad del 84-98%. Sin embargo, es una prueba radiólogo dependiente y complicada técnicamente ya que la velocidad del flujo puede estar influenciada por la respiración, la presencia de estenosis concomitantes en otros vasos mesentéricos y stents previos. La radiografía abdominal no sirve para diagnosticar esta patología10,11.

Analíticamente la detección de leucocitos, dímero D, lactato y proteína C reactiva no son útiles para la detección de isquemia intestinal crónica ya que, dado que la IMC es un estado transitorio de episodios de isquemia tras ingesta de comida, los reactantes de fase aguda no son suficientes para diagnosticarla al contrario que con la isquemia mesentérica aguda12.

Como diagnósticos diferenciales podríamos resaltar: colecistitis aguda, gastritis aguda, isquemia mesentérica aguda, obstrucción de la vía biliar, colangitis, gastritis y pancreatitis crónicas, diverticulitis y cáncer gástrico13.

TRATAMIENTO:

La revascularización es la terapia indicada en los pacientes con IMC oclusiva con intención de aliviar la sintomatología, mejorar la calidad de vida, recuperar un peso adecuado para el paciente y aumentar la supervivencia previniendo el infarto intestinal. Este tratamiento está aceptado en el caso de una IMC que afecta a varios vasos y que es sintomática. En el caso de la afectación de un solo vaso, la revascularización es controvertida ya que no se considera necesaria en caso de una circulación colateral funcionante. Sin embargo, existen pacientes sintomáticos con enfermedad de un solo vaso por lo que se tiene en cuenta a la hora de realizar revascularización14.

La cirugía abierta de revascularización ha sido la terapia de elección durante años. Sin embargo, la revascularización endovascular es menos invasiva y se ha convertido en la terapia de elección en la mayoría de centros en las últimas dos décadas. El número de procedimientos endovasculares en España ha aumentado significativamente. Puede realizarse desde un acceso anterógrado (desde la aorta supraceliaca), o retrógrado (desde la arteria ilíaca), o acceso híbrido15.

La cirugía abierta puede ser considerada si falla la técnica endovascular o no es posible por la extensión de la estenosis o por contraindicaciones a la hora de exponer al paciente a radiación o al contraste.

Según los últimos estudios el éxito de la revascularización mesentérica ha alcanzado hasta un 85-100% y el de la técnica abierta 97-100%. Existen contraindicaciones relativas a la hora de realizar la técnica endovascular que se asocian con arterias altamente tortuosas, gran longitud de la estenosis en un segmento, diámetro estrecho distal de los vasos y estenosis muy calcificadas16.

Las tasas de complicaciones de la técnica abierta alcanzan en los estudios un 40% y con la técnica endovascular desde 0 a 31%.

Un metaanálisis publicado recientemente que incluye 100 estudios observacionales que comparan la revascularización endovascular (10679 pacientes) y la cirugía abierta (8047 pacientes). El riesgo de complicaciones intrahospitalarias fue significativamente mayor en el grupo en el que se realizó cirugía abierta (Riesgo relativo (RR) 2.19, 95% con un intervalo de confianza (IC) 1.84-2.60). El riesgo de recurrencia a los tres años fue inferior en los pacientes tratados con cirugía abierta (RR 0.47, 95% IC 0.34-0.66). La tasa de supervivencia a los tres años no fue significativa (RR 0.96, 95% IC 0.86-1.07). El alivio de los síntomas inmediatos es de un 90-98% en el caso de la cirugía y de un 87-95% después del tratamiento endovascular. A los cinco años permanece excelente en el caso de la cirugía (89-92%) y es algo menor en el caso del intervencionismo (51%)15.

 

CONCLUSIONES

La IMC es una enfermedad infrecuente que se produce por falta de flujo sanguíneo a las arterias del intestino tras la ingesta de comida. Su principal etiología en el 90% de los casos es la arteriosclerosis. El diagnóstico se basa en una elevada sospecha clínica, exploración física y resultados de las pruebas de imagen. Desde su descripción inicial se ha aplicado diferentes métodos diagnósticos siendo en estos momentos el gold standard la angiografía por tomografía computarizada por su alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar la enfermedad. El tratamiento durante años ha consistido en cirugía abierta de revascularización, pero hoy en día la revascularización endovascular se ha convertido en el más utilizado ya que es una técnica no invasiva que ha mostrado superioridad frente a la cirugía en complicaciones posteriores.

 

BIBLIOGRAFÍA

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