AUTORES
- Fernando Bandrés Latorre. Fisioterapeuta Consulta Privada Barbastro, Huesca.
- Silvia Lombart Conesa. Graduada en Fisioterapia. Hospital San Juan Grande, Jerez de la Frontera.
- Patricia Fumanal Lacoma. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
- Ester Ibort Torres. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Isabel Fernández Sasal. Fisioterapeuta.
RESUMEN
Introducción: La rodilla es la articulación que con más frecuencia se lesiona, siendo los esguinces la patología más común. El mecanismo lesional en el esguince del ligamento lateral interno puede ser un golpe directo en la parte externa de la rodilla, un valgo provocado de forma indirecta o tras una rotación externa máxima con la tibia fija. Además, las mujeres tienen más probabilidad de sufrir este tipo de lesiones. El tratamiento fisioterápico suele centrarse en el alivio de los síntomas y el aumento de la movilidad y de la propiocepción.
Objetivo: Confeccionar y poner en práctica un plan de intervención fisioterápico para un paciente con esguince en el ligamento lateral interno (LLI) de la rodilla.
Metodología: El paciente es un varón de 35 años que acude a la consulta por dolor en su rodilla izquierda de 10 días de evolución tras haber recibido un golpe en la cara externa de dicha rodilla jugando a fútbol sala. Se le realizó la evaluación siguiendo el protocolo OMT
Desarrollo: Tras la aplicación del plan de intervención fisioterápico se observó la disminución y supresión del dolor y el aumento de la movilidad
Conclusiones: El plan de intervención fisioterápico diseñado para este paciente y llevado a cabo ha sido eficaz en este caso.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia, terapia manual, rodilla, esguince.
ABSTRACT
Introduction: The knee is the joint that is most frequently injured, being sprained the most common pathology. The medial collateral ligament mechanism of injury can be a direct blow to the outside of the knee, a valgus caused indirectly, or after maximum external rotation with the tibia fixed. In addition, women are more likely to suffer these types of injuries. Physiotherapy treatment usually focuses on relieving symptoms and increasing mobility and proprioception.
Objective: Prepare and put into practice a physical therapy intervention plan for a patient with a sprain in the LLI of the knee.
Methodology: The patient is a 35-year-old man who comes to the clinic due to pain in his left knee of 10 days of evolution after having received a blow to the external face of said knee while playing indoor soccer. The evaluation was carried out following the OMT protocol.
Development: After the application of the physiotherapy intervention plan, the decrease and suppression of pain and the increase in mobility were observed.
Conclusions: The physiotherapy intervention plan designed for this patient and carried out has been effective in this case.
KEY WORDS
Physiotherapy, manual therapy, knee, sprain.
INTRODUCCIÓN
La rodilla es una articulación de tipo sinovial, compuesta, a sí mismo, por otras dos articulaciones, la femorotibial y la femoropatelar, que como su propio nombre indica se encargan de unir el fémur, la tibia y la rótula 1,2.
La articulación femorotibial sigue la regla cóncavo – convexa, siendo la meseta tibial la que aporta la superficie cóncava y el extremo distal del fémur el que aporta la superficie convexa 2.
La rodilla se caracteriza por su movilidad y su estabilidad, ya que realiza movimientos de flexión y extensión, aunque de forma accesoria y en flexión, también puede realizar los movimientos de rotación interna y rotación externa. Además, esta articulación posee una serie de elementos pasivos (ligamentos, meniscos…) cuya función es clave en la estabilidad pasiva y en la transmisión y absorción de cargas 1,2.
La musculatura de la rodilla comprende los músculos flexores (isquiotibiales, gastrocnemio y poplíteo) y los extensores (cuádriceps). Además, el sartorio, el grácil, el semitendinoso, el semimembranoso y el poplíteo realizan también la rotación interna y el tensor de la fascia lata y el bíceps femoral la rotación externa 1,2.
Los ligamentos más importantes de la articulación de la rodilla son el ligamento cruzado anterior (LCA), el ligamento cruzado posterior (LCP) y los ligamentos laterales externo e interno (LLE y LLI) 1,2.
En este caso nos vamos a centrar en el LLI, que se encuentra en la cara interna de la rodilla y se inserta en el epicóndilo medial del fémur y en la cara interna de la tibia. Está formado por dos haces de fibras, uno superficial y otro profundo, los cuales llevan una dirección oblicua 1.
El esguince del LLI de la rodilla provoca una inestabilidad en sentido lateral interno y podemos clasificar estos esguinces en:
- Grado I: distensión de las fibras ligamentosas sin desgarro y sin inestabilidad articular.
- Grado II: desgarro parcial de las fibras ligamentosas sin inestabilidad o con moderada inestabilidad articular.
- Grado III: rotura completa del ligamento con inestabilidad articular evidente.
La articulación de la rodilla es la que con más frecuencia se lesiona en las personas, teniendo una prevalencia de alrededor del 45% 3, y en concreto los esguinces son el tipo de lesión más habitual de la rodilla, en torno al 27% 4.
El mecanismo lesional en los casos de esguince del LLI puede ser directo (impacto en la zona lateral externa de la rodilla), indirecto (fuerzas externas que provocan un valgo de rodilla) o con una rotación externa máxima dejando fija la tibia (así además suele afectarse también el LCA) 5.
Como factores de riesgo podemos señalar el sexo de la persona, ya que las mujeres tienen más riesgo de sufrir este tipo de lesiones y la práctica de actividades deportivas (de hecho, presenta una mayor incidencia en las edades en las que se practica más deporte). En cuanto a factores mecánicos, las alteraciones en el eje del ángulo Q son las que más importancia tienen en estos casos 5,6.
En cuanto a la evaluación, siguiendo el protocolo OMT, en estos casos se debe prestar atención también a la articulación femoropatelar y realizar una buena palpación y unos buenos tests ligamentosos, ya que por ejemplo en muchos casos de afectación del LLI también se encuentra lesionado el LCA. En este caso para el LLI el test adecuado sería el test de esfuerzo en valgo 2,5,6.
El tratamiento de los esguinces laterales de la rodilla es muy variado y amplio, dependiendo del grado de lesión o del tipo de paciente (edad, actividad y forma física…), aunque en el caso objeto de estudio comprenderá principalmente técnicas de terapia manual ortopédica 2.
OBJETIVOS
Conocer la descripción y el entorno clínico del abordaje fisioterápico del esguince del LLI de la rodilla mediante el uso de la terapia manual ortopédica (OMT).
Evaluar y definir el diagnóstico fisioterápico de un caso de esguince grado I del LLI de la rodilla tratado a través de la terapia manual.
Diseñar y ejecutar un plan de intervención fisioterápico para un paciente con esguince grado I del LLI de la rodilla a partir de la información y datos recogidos en los diferentes apartados de la valoración inicial.
METODOLOGÍA
El presente estudio es un diseño intrasujeto n=1 con modelo AB.
El paciente de este trabajo es un varón de 35 años sin antecedentes médicos de relevancia, que dio su consentimiento por escrito para la realización de este trabajo académico. (Anexo I).
La valoración fisioterápica se realizó siguiendo el modelo de evaluación de “Terapia Manual Ortopédica y Manipulativa, concepto Kaltenborn – Evjenth”2.
Historia:
El paciente acude a la consulta el 12/06/2023 refiriendo dolor en la cara interna de su rodilla izquierda al andar y echar peso encima, el cual le hace cojear, desde que el 03/06/2023 recibe un golpe de un compañero jugando a fútbol sala en la parte externa de su rodilla izquierda. Ese mismo día acude a urgencias, donde le hacen una radiografía descartando cualquier lesión ósea y diagnosticando un esguince grado I del LLI de la rodilla.
El dolor se cuantificó utilizando una Escala Visual Analógica (EVA)7, en la que describió su dolor en un grado 3 durante la marcha y 4 a la palpación de la zona anterointerna de su rodilla.
Inspección:
Posición antiálgica en bipedestación, echando el peso de su cuerpo sobre su pierna derecha. Ligera inflamación en la zona anterointerna de su rodilla izquierda, aunque el color de la piel y su trofismo son normales.
Test de función:
Movimientos activos y pasivos:
En primer lugar se observaron los movimientos activos de la rodilla, observando que la extensión era completa y que la flexión estaba limitada al final del rango por la inflamación y dolor 3. Las rotaciones interna y externa también producían dolor 3. Este examen se hizo sin carga, sentado en la camilla.
En cuanto a los movimientos pasivos, se evaluaron con el paciente en decúbito supino y prono en la camilla, destacando, como en los movimientos activos, que la flexión estaba limitada al final del rango de movimiento y la sensación terminal era blanda con dolor 3, además las rotaciones provocaba un dolor 4.
Movimientos translatorios del juego articular:
Se valoraron los componentes del juego articular (tracción, compresión y deslizamientos) de las articulaciones femoropatelar y femorotibial en posición de reposo.
Respecto al juego articular de la articulación femoropatelar no se observó nada destacable, salvo leves molestias en la zona de la inflamación cuando se realizaba la evaluación, atribuibles a la misma.
En cuanto al juego articular de la articulación femorotibial, el deslizamiento medial y la tracción producían una molestia 3 en la zona interna de la rodilla, aunque la sensación terminal y la calidad del juego articular eran normales.
Movimientos resistidos:
Se realizó la valoración de la fuerza muscular sin hallar alteraciones significativas en los diferentes movimientos de la rodilla, aunque al realizar la flexión y la extensión de forma intensa le provocaba una ligera molestia, cuantificada como grado 1 en EVA.
Movimientos pasivos del tejido blando:
Se valoró el movimiento fisiológico y accesorio de la musculatura relacionada con la rodilla encontrándose tensión hacia el alargamiento en la musculatura isquiotibial y una disminución del movimiento accesorio entre los músculos sartorio, vasto interno y grácil.
Tests adicionales:
Se realizaron los tests del cajón anterior y posterior, así como los meniscales, dando un resultado negativo. También se llevaron a cabo los tests de estrés para LLE y LLI, dando positivo el del LLI.
Palpación:
Como resultado de la palpación se obtuvo molestias 4 al palpar el LLI y molestias 3 a la palpación de la pata de ganso y los músculos cuyos tendones la forman.
Examen neurológico y vascular:
No se consideró necesaria la realización de pruebas neurológicas y/o vasculares en este caso.
Diagnóstico fisioterápico:
Tras la realización de la evaluación se observó una limitación de la flexión activa y pasiva de rodilla con dolor 3 en la EVA y sensación terminal blanda. En cuanto al juego articular de la articulación femorotibial el deslizamiento medial y la tracción producían molestias 3 en la cara interna de la rodilla. En cuanto a los movimientos resistidos se observó que la flexión y la extensión provocaba un dolor 1 al realizarlas de manera intensa. Presenta también tensión hacia el alargamiento de la musculatura isquiotibial y una disminución del movimiento accesorio entre el sartorio, el vasto interno del cuádriceps y el grácil. El test de estrés para el LLI de la rodilla dio un resultado positivo y el paciente presentaba dolor 4 a la palpación del LLI y dolor 3 a la palpación de la pata de ganso.
Objetivos terapéuticos:
- Aliviar el dolor de la zona interna de la rodilla que presentaba el paciente durante su día a día y el dolor que le provocan los movimientos resistidos, el juego articular y la palpación.
- Aumentar la movilidad en flexión de la rodilla y tratar de mejorar el alargamiento de los flexores de rodilla.
- Instruir al paciente en la realización de ejercicios de fortalecimiento y propiocepción para aumentar la estabilidad de la articulación de la rodilla y evitar posibles recidivas.
Tratamiento:
El tratamiento fisioterápico comenzó el día de su primera visita a la consulta (12/06/2023) y se ejecutó durante tres semanas, una vez a la semana con una duración de la sesión de aproximadamente 1 hora, concluyendo el tratamiento el 26/06/2023.
1ª sesión: 12/06/2023
- Evaluación y valoración inicial de la paciente descrita anteriormente. 15 minutos.
- Tracciones grado I-II bombeando de la articulación femorotibial en posición de reposo articular. 5 minutos 2.
- Masaje tipo Cyriax en la zona del LLI de la rodilla. 5 minutos 8.
- Masaje funcional de la musculatura isquiotibial. 10 minutos 2.
- Trabajo manual de la musculatura de la pata ganso con arrastres, fricciones, amasamiento, etc. 10 minutos 9,10.
- Estiramientos postisométricos de la musculatura isquiotibial y aductora. 10 minutos 11.
- Aplicación de hielo en la zona anterointerna de la rodilla. 5 minutos 12.
2ª sesión: 19/06/2023
- 2ª valoración del paciente. 5 minutos.
- Tracciones grado I-II bombeando de la articulación femorotibial. 5 minutos 2.
- Masaje tipo Cyriax de la zona del LLI de la rodilla. 5 minutos 8.
- Masaje función de la musculatura isquiotibial. 10 minutos 2.
- Trabajo manual de la musculatura de la pata de ganso con arrastres, fricciones, amasamiento, etc. 10 minutos 9,10.
- Estiramientos postisométricos de la musculatura isquiotibial y aductora. 10 minutos 11.
- Realización y enseñanza de ejercicios de estabilidad bipodal en plataforma Bossu, en primer lugar, sin peso y después manteniendo una pesa de 10 kg con los brazos estirados. 10 minutos 13.
- Aplicación de hielo en la zona anterointerna de la rodilla. 5 minutos 12.
3ª sesión: 26/06/2023
- 3ª valoración del paciente. 5 minutos.
- Masaje tipo Cyriax de la zona del LLI de la rodilla. 5 minutos 8.
- Trabajo manual de la musculatura de la pata de ganso, de los isquiotibiales y del cuádriceps con arrastres, fricciones, amasamientos, etc. En decúbito supino y prono. 15 minutos 9,10.
- Realización y enseñanza de ejercicios de estabilidad unipodal sobre la extremidad inferior izquierda en la plataforma Bossu, primero sin peso y luego con una pesa de 5kg manteniéndola con la mano derecha. 15 minutos 13.
- Estiramientos postisométricos de la musculatura isquiotibial y aductora. 10 minutos 11.
- Enseñanza de autoestiramientos de isquiotibiales, aductores y cuádriceps. 5 minutos 11.
- Aplicación de hielo en la zona anterointerna de la rodilla. 5 minutos 12.
DESARROLLO
Evolución y seguimiento:
1ª sesión: 12/06/2023:
En la primera sesión el tratamiento se focalizó en la disminución de los síntomas y la reducción de la inflamación, utilizando para ello maniobras de movilización articular en forma de tracciones grado I-II en la articulación femorotibial, técnicas de movilización del tejido blando como el masaje funcional, los arrastres o los amasamientos, el masaje tipo Cyriax y la crioterapia.
Paralelamente, también se destinó parte de la sesión a técnicas para empezar a recuperar la movilidad limitada en la articulación de la rodilla y el tejido blando, usando para este fin las tracciones articulares grado I-II y las movilizaciones manuales del tejido blando (masaje funcional y estiramientos postisométricos).
2º sesión: 19/06/2023:
Se observó una disminución del dolor en todos los parámetros valorados, ya que el paciente definió sus síntomas durante la marcha con 1 sobre la EVA, 2 en la palpación, 1 durante la flexión, 2 en las rotaciones y en el deslizamiento y 1 en la tracción. Además, describió la desaparición de los síntomas en los movimientos resistidos.
También se halló un aumento en la movilidad fisiológica de la musculatura isquiotibial, aunque todavía estaba algo disminuida.
En la segunda sesión el tratamiento se dividió en seguir aliviando los síntomas que quedaban, en ganar la movilidad que todavía faltaba y en empezar a trabajar la propiocepción. Las técnicas utilizadas para el alivio de los síntomas consistieron en tracciones grado I-II de la articulación femorotibial, masaje tipo Cyriax, las técnicas manuales de masaje para los isquiotibiales y la musculatura de la pata de ganso y la crioterapia. Para la ganancia de movilidad se usaron los estiramientos postisométricos de los isquiotibiales. Por último, les ejercicios en la plataforma inestable se realizaron con la finalidad de trabajar la estabilización y propiocepción.
3ª sesión: 26/06/2023:
Tras la realización de la segunda sesión se observó una supresión de los síntomas durante la marcha, la flexión, las rotaciones y la tracción, y una disminución casi total del dolor a la palpación y en el deslizamiento medial de la rodilla, ya que en estos dos últimos parámetros el paciente valora su dolor como 1 en la EVA.
Así mismo, se volvió a ganar movimiento fisiológico pasivo de los isquiotibiales.
En esta tercera y última sesión, el tratamiento se estructuró en alivio de los pocos síntomas restantes, aumento de la poca movilidad que quedaba por ganar y principalmente en la realización e instrucción de ejercicios de propiocepción y de autoestiramientos para que el paciente mantenga y aumente si se da el caso la movilidad y la estabilidad articular.
Para el alivio de los síntomas se utilizaron el masaje tipo Cyriax y la crioterapia; para la ganancia de movilidad los estiramientos postisométricos y los autoestiramientos y para el trabajo y mejora de la propiocepción los ejercicios en la plataforma inestable.
Tras esta sesión y en conformidad con el paciente se decide dar el alta y dar por concluido el tratamiento.
DISCUSIÓN
Diferentes estudios y artículos ya han demostrado la eficacia de la fisioterapia en el tratamiento de patologías y disfunciones relacionadas con la rodilla y en concreto con lesiones del LLI.
Desde la primera sesión realizada se observó una disminución del dolor que sentía el paciente durante su día a día, tanto caminando como realizando sus actividades de la vida diaria. Este alivio pudo deberse a la utilización de las técnicas de tracción grado I-II, ya que este tipo de maniobras fisioterápicas pueden aliviar el dolor articular2.
El alivio del dolor a la palpación en la zona del LLI de la rodilla podría explicarse por el uso del masaje tipo Cyriax8.
La utilización de crioterapia también pudo influir positivamente tanto en la disminución de la inflamación como en el alivio de las molestias que sufría el paciente en la rodilla12.
Además, tanto el alivio del dolor en la cara interna de la rodilla como de las molestias en la pata de ganso y en la musculatura que la forman pudieron producirse en consecuencia al tratamiento manual de los músculos mediante las técnicas de arrastres, amasamientos, fricciones, etc14.
La disminución de la tensión muscular al alargamiento de la musculatura isquiotibial pudo ser debida a la utilización de los estiramientos postisométricos, los cuales se realizaron tal y cómo se describen en el libro Estiramiento y Autoestiramiento Muscular en Fisioterapia OMT. Volumen I. Extremidades, y también a la realización de las técnicas de masaje funcional2.
Los ejercicios de propiocepción que realizó el paciente en la consulta y por cuenta tras la enseñanza también pudieron favorecer la recuperación del paciente y la vuelta a su vida normal 15.
Al alta del paciente prácticamente se había conseguido la supresión y disminución de los síntomas y dolores con los que acudió a la consulta la primera cita, por lo que el plan de intervención fisioterápico diseñado para este paciente parece haber sido eficaz en este caso.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El plan de intervención fisioterápico diseñado y aplicado para este paciente ha mostrado la eficacia clínica en el presente caso de estudio, aunque estos resultados no son extrapolables a otras poblaciones, ya que este tipo de diseño de estudio aporta una evidencia científica escasa.
Las valoraciones y el tratamiento de este caso clínico se han realizado en el lugar de trabajo, durante la jornada laboral y con el material disponible en la consulta, por lo que debido a la falta de tiempo no se han podido efectuar mediciones más precisas que las presentadas en el artículo.
CONCLUSIONES
El estudio de la bibliografía y de la historia clínica del paciente ha permitido conocer la descripción y el entorno clínico de la patología relacionada con el esguince del LLI de la rodilla.
La metodología de evaluación y valoración desarrollada se ha mostrado eficaz para la detección de las disfunciones en el presente caso de estudio.
La aplicación del plan de intervención fisioterápico ha permitido la mejoría clínica de los parámetros funcionales y sintomatológicos poniendo de relieve que:
- La utilización de técnicas de tracción articular de la rodilla grado I-II, el masaje tipo Cyriax, las diferentes técnicas manuales de masaje y la crioterapia parecen haber tenido eficacia en la disminución y supresión del dolor del paciente.
- La realización de estiramientos postisométricos parece haber reducido la tensión muscular al alargamiento de la musculatura isquiotibial.
- El plan de intervención fisioterápico diseñado y ejecutado parece haber sido eficaz para la consecución de los objetivos que se habían propuesto inicialmente.
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ANEXOS
ANEXO I:
Con motivo de la realización del estudio de Fernando Bandrés Latorre con DNI 73212374Q, fisioterapeuta colegiado nº 1398 en Aragón, se solicita su participación en el mismo como sujeto de un caso clínico. Dicho trabajo consistirá en la realización de un caso clínico.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
D/Dña. _____________________________________ con DNI _______________ autoriza / no autoriza de forma libre, voluntaria y consciente participar en calidad de sujeto en el caso clínico. Así mismo conoce su derecho a retirar su consentimiento en cualquier momento durante el estudio.
___________________, a ___ de _________________ de ______
Firma:
ANEXO II:
La Escala Visual Analógica (EVA) es una forma de medir el dolor subjetivamente. Consiste en una línea de 10 centímetros de longitud dividida en 11 marcas (1cm entre cada marca) cuya primera marca quiere decir que no hay dolor y la última el peor dolor que se pueda imaginar. Para realizar la valoración del dolor mediante esta escala el paciente debe marcar la línea correspondiente a su percepción del dolor, lo cual nos dará una puntuación del 0 al 107.
