Tratamiento fisioterápico en un paciente con amputación supracondílea en extremidad inferior

AUTORES

1. Sonia Clusa Barbastro. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
2. Jorge Montalvo Cosculluela. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
3. Laura Gistaín Buil. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Fraga.
4. Marcos Nadal Zuferri. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
5. Sandra Abadía Rosa. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La amputación se refiere a un procedimiento quirúrgico que consiste en la separación de un segmento del miembro de una parte del cuerpo, como consecuencia de una enfermedad, infección, lesión o cirugía.

La intervención de la fisioterapia es un papel fundamental en la rehabilitación del paciente, no solo en el ámbito físico sino también psicológico y ocupacional.

El fisioterapeuta desarrolla un plan de tratamiento para mejorar la fuerza, el equilibrio, la flexibilidad y la respuesta cardiovascular.

PALABRAS CLAVE

Amputación, extremidad inferior, fisioterapia.

ABSTRACT

Amputation refers to a surgical procedure that consists of the separation of a segment of the limb from a part of the body, as a consequence of a disease, infection, injury or surgery.

The intervention of physiotherapy plays a fundamental role in the rehabilitation of the patient, not only in the physical field but also psychological and occupational.

The physical therapist develops a treatment plan to improve strength, balance, flexibility, and cardiovascular response.

KEY WORDS

Amputation, lower extremity, physiotherapy.

INTRODUCCIÓN

La amputación es un procedimiento quirúrgico que consiste en la remoción o resección de una parte o la totalidad de una extremidad a través de una o más estructuras óseas, de forma perpendicular al eje longitudinal de la extremidad¹.

La razón fundamental de las amputaciones es la imposibilidad para restaurar una extremidad afectada hasta el nivel compatible con la vida de los tejidos².

CAUSAS:

• Enfermedades vasculares: Representan la causa más frecuente de amputación en el paciente geriátrico, destacando como responsables la arteriosclerosis y la diabetes mellitus como complicaciones más frecuentes.
• Traumatismos: Son la causa principal en el paciente joven, principalmente los accidentes de tráfico, laborales o deportivos.
• Infecciones: La infección aguda o crónica potencialmente mortal que no responde al tratamiento médico o quirúrgico puede ser indicación para la ablación.
• Tumores: Más frecuente en pacientes jóvenes diagnosticados de tumor maligno.
• Defectos congénitos: La falta total o parcial de una extremidad mal formada³.

La amputación transfemoral es una de las más características y frecuentes de la extremidad inferior. Por lo general estas amputaciones se practican en la unión del tercio medio y superior del muslo. Como cita la Guía de Rehabilitación en el amputado de miembro inferior: La longitud ideal del muñón se considera de 25 a 30 cm desde el trocánter mayor, no olvidando que la pérdida de cada centímetro de fémur supone una disminución o alteración muscular. Al igual que el muñón excesivamente largo, superior a 32 cm, no añade ventaja alguna al paciente⁴.

COMPLICACIONES:

Las principales complicaciones producidas son:

1. Retracción de la cicatrización: una cicatriz adherida o dolorosa dificulta la adaptación protésica y limita la utilización de la misma.
2. Infección del muñón: se previene mediante un lavado y desbridamiento quirúrgico cuidadoso y antibioterapia.
3. Dolor: puede presentarse bajo diversas formas, siendo la más común el dolor debido a un neuroma que se forma por el crecimiento de los nervios que han sido cortados. Otra de sus formas es el miembro fantasma y dolor fantasma que se siente en la parte que ha sido amputada.
4. Retracciones del muñón: sucede como resultado de la mioplastia, siendo preciso evitar suturas que puedan producir deformidades de muñón.
5. Prominencias óseas: es imperativa la selección adecuada del nivel y un buen cubrimiento muscular del soporte óseo.
6. Estado y coloración de la piel: se relaciona con factores de índole vascular o con la presencia de diabetes. En otros casos, se producen dermatitis por contacto con los materiales protésicos.
7. Sensibilidad: los muñones con disminución o pérdida de la sensibilidad al dolor ocasionan dificultades para la adaptación protésica debido a que se pueden producir zonas de presión indebidas.
8. Tono muscular: la debilidad y la progresiva atrofia de los músculos que pierden su acción por la amputación, alteran el uso de la prótesis.
9. Elasticidad y flexibilidad muscular: las retracciones musculares propias de los estados sedentarios que se producen en procesos de amputación y la adopción de posturas inadecuadas por parte de los pacientes, llevan a dificultar la adaptación y el uso de la prótesis.

Además de las complicaciones que se pueden producir a nivel del miembro amputado, no se describen las afectaciones musculoesqueléticas que se pueden producir a nivel general⁵, entre ellas aparecen:

• Dolor en la columna lumbar, propio de los cambios cinemáticos lumbares y en la longitud del paso con respecto al miembro residual durante la marcha.
• Aumento del riesgo de caídas: llegando a producir fracturas; según el estudio de González et al. aumenta el riesgo de fracturas del fémur en la extremidad afectada. Ello podría deberse a la falta de carga de peso en dicho miembro, con la consiguiente porosis y debilidad ósea. Añaden que solo 3 de cada 9 casos de las caídas se producen con la prótesis puesta⁶.
• Artrosis: independientemente de la edad, existe mayor prevalencia de artrosis en cadera y rodillas de la extremidad no amputada.

El objetivo de este estudio es desarrollar un plan de tratamiento fisioterápico en un paciente con amputación transfemoral de la extremidad inferior y valorar los efectos de la intervención que conduce a la mejora de la capacidad funcional y disminución del dolor postamputación y la preparación del paciente para hacer frente a la posterior protetización a través de un caso clínico.

VALORACIÓN INICIAL:

Se procede a la realización de la primera valoración necesaria para plantear los objetivos específicos y la manera de lograrlos mediante el tratamiento de fisioterapia⁷.

Inspección visual:

• Estado de la piel: valorar presencia de edema, cambio de coloración, hidratación, presencia de erosiones o heridas. En resumen, que presente un buen trofismo cutáneo.
• Estado de la cicatriz: la cicatriz suele encontrarse en la zona distal y posterior del muñón ocupando todo el vértice de este. Valorar presencia de retracción, adherencias y dolor.
• Muñón: importante el edema, la aparición de un edema le confiere una morfología cuadrangular. Valorar posibles retracciones y contracturas.
• Postura global: importante su valoración, es muy relevante el estudio del esquema corporal y centro de gravedad para la futura deambulación con muletas hasta la presencia de la prótesis definitiva^7,8.

Palpación:

• Tono muscular: valorar la posible presencia de retracciones musculares, zonas de hipotonía o hipertonía muscular.
• Valoración de la Sensibilidad:
• La sensibilidad superficial: tanto la táctil (gruesa y fina), como la térmica y dolorosa en todo el contorno del muñón, valorar posibles zonas de hiperalgesia y alodinia.
• La sensibilidad profunda: tanto la cinestésica, palestésica, barestésica, barognosia y esteroagnosia^7,9.

Exploración articular y perímetros:

• Perímetros del muñón: mediante la utilización de cinta antropométrica se valora la longitud como los perímetros en 3 puntos diferentes.
• Valoración articular: mediante goniómetro de dos ramas. Se realiza la valoración articular en miembro amputado y miembro sano¹⁰.
• Exploración motora:
• Valoración muscular: mediante escala Daniels (biblio) de los principales grupos musculares de extremidades superiores e inferiores.
• Equilibrio: Se valorará el equilibrio mediante la Escala de Tinetti¹¹.

Valoración del dolor:

Es fundamental que el paciente detalle las características del dolor que presenta, topografía, intensidad, los momentos del día en los que aparece, factores que lo aumentan y lo alivian. Debido a que se pueden dar diferentes tipos de dolor, siendo los más característicos:

• Sensación fantasma: sensaciones no dolorosas en la parte del cuerpo que ya no está presente.
• Dolor de miembro fantasma: dolor en la parte amputada.
• Dolor en el muñón: dolor localizado en la parte existente del miembro. Está relacionado generalmente con el dolor desencadenado por la presencia de neuroma cicatricial (engrosamiento de las terminaciones nerviosas que se forma en la cicatriz de una amputación siendo doloroso a la presión)¹².

Se valora el dolor con la escala visual analógica autocumplimentada (EVA)¹³.

Se le realiza el cuestionario DN4, que indica si hay existencia de componente neuropático en el dolor.

Valoración biopsicosocial: factor muy determinante, el apoyo del entorno es crucial para una correcta en la readaptación.

TRATAMIENTO:

El objetivo de la rehabilitación después de una amputación es el de ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia y mejorar su calidad de vida, tanto en el aspecto físico como en los aspectos psicológicos y sociales.

Objetivos a corto plazo (fase postoperatoria inmediata):

Los objetivos en esta primera fase se centrarán en el tratamiento del muñón y en una preparación funcional general del paciente⁸, concentrándose en:

• Remodelar el muñón la finalidad es la forma cónica. La técnica empleada es el vendaje¹⁴.
• Disminuir el dolor de miembro fantasma mediante la técnica de imaginería motora graduada y desensibilización del muñón (técnicas percutoras)^10,15,16.
• Mejorar las condiciones generales para la marcha mediante la tonificación de musculatura de tronco, miembros superiores y miembro inferior sano.
• Fortalecer la musculatura del muñón y tratamiento postural para las posibles retracciones del muñón⁸.
• Conseguir una cicatriz sin adherencias e indolora, mediante el masaje.

Objetivos a medio plazo (fase pre-protésica):

• Conseguir la capacidad de estación monopodal.
• Reeducar el equilibrio, comenzando en sedestación, bipedestación con apoyo y bipedestación con apoyo monopodal. Además, se pueden utilizar elementos desequilibrantes como es el theraband o pelotas¹⁷.
• Enseñar y practicar las transferencias de modo seguro. Las principales transferencias son cama-silla, practicar la sedestación y bipedestación. También es muy importante enseñar estrategias para la elevación desde el suelo.
• Aprendizaje de marcha con dos bastones.

Objetivos a largo plazo (fase protésica):

• Enseñar colocación y manejo de la prótesis¹⁸.
• Reeducar la marcha con la prótesis con y sin bastones.
• Progresar con la marcha en escaleras y diferentes terrenos.

CONCLUSIÓN

Las amputaciones de extremidad inferior determinan un importante impacto físico y psíquico debido a la pérdida anatómica corporal y a la pérdida funcional de las capacidades de movilidad, con la consiguiente dependencia de la persona. La situación se agrava si el dolor y el sufrimiento es prolongado previamente. La intervención del fisioterapeuta es necesaria en esta situación de discapacidad severa y su actuación puede resultar de mayor complejidad según el mecanismo de producción y nivel de amputación del miembro.

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