Tratamiento postquirúrgico de la mano en la enfermedad de dupuytren: a propósito de un caso.

24 enero 2023

AUTORES

  1. Izaskun Zarraluqui Anciso. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.
  2. Jorge Ederra Mampel. Fisioterapeuta.
  3. Ramiro Arbex Solanas. Fisioterapeuta en Residencia Pública.
  4. Alba Yus Val. Fisioterapeuta en Hospital de Alcañiz.
  5. María Serrano Lavilla. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.

 

RESUMEN

La enfermedad de Dupuytren es un trastorno genético que consiste en el engrosamiento y retracción de los tejidos situados bajo la palma de la mano que avanza hacia los dedos. Con frecuencia, esta contractura afecta al cuarto y quinto dedo y tiene una mayor prevalencia en hombres mayores con origen en el norte de Europa. En la mayoría de los casos se requiere intervención quirúrgica que consiste en una fasciectomía palmar y tratamiento de fisioterapia para posibilitar que el paciente pueda realizar sus actividades de la vida diaria.

Describimos el caso de un paciente varón de 63 años que acude a la consulta de fisioterapia tras haber sido intervenido de su mano izquierda un mes antes. Acude con dolor, importante edema y limitación de movilidad en mano y antebrazo.

Se realiza un plan de tratamiento de 3 semanas por objetivos en las que se emplean diversas técnicas de fisioterapia como: drenaje linfático, terapia manual ortopédica, vendaje neuromuscular, tratamiento de cicatriz con fibrólisis diacutánea, cinesiterapia activa-asistida y activa-resistida y ejercicios de potenciación concéntricos y excéntricos de muñeca y dedos.

Tras el tratamiento se consiguió una reducción en el edema de la mano y de la tensión de la banda tensa de la aponeurosis y una ganancia leve en todos los rangos de movimiento la articulación radiocarpiana, metacarpofalángica e interfalángica. Tras estas 3 semanas de tratamiento fue llamado de rehabilitación del hospital para continuar el tratamiento.

 

PALABRAS CLAVE

Contractura de Dupuytren, cicatriz, fisioterapia, fasciotomía, muñeca, dedos.

 

ABSTRACT

Dupuytren’s disease is a genetic disorder that consists of the thickening and retraction of the tissues located under the palm of the hand that progresses towards the fingers. This contracture frequently affects the fourth and fifth fingers and is more prevalent in older men of northern European origin.

In most cases, surgical intervention consisting of a palmar fasciectomy and physiotherapy treatment is required to enable the patient to perform their activities of daily living.

We describe the case of a 63-year-old male patient who attended the physiotherapy clinic after having undergone surgery on his left hand a month earlier. He had pain, significant edema and limited mobility in the hand and forearm.

A 3-week treatment plan is carried out by objectives in which various physiotherapy techniques are used such as: lymphatic drainage, orthopedic manual therapy, neuromuscular bandaging, scar treatment with diacutaneous fibrolysis, active-assisted and active-resisted kinesitherapy and exercises of concentric and eccentric wrist and finger potentiation.

After the treatment, a reduction in the edema of the hand and in the tension of the taut band of the aponeurosis and a slight gain in all ranges of movement of the radiocarpal, metacarpophalangeal and interphalangeal joints were achieved. After these 3 weeks of treatment, he was called to hospital rehabilitation to continue treatment.

 

KEY WORDS

Dupuytren contracture, cicatrix, physiotherapy, fasciotomy, wrist, fingers.

 

INTRODUCCIÓN

  1. ANATOMÍA DE LA PALMA DE LA MANO:

La anatomía de la mano está compuesta por un complejo sistema de huesos, ligamentos, poleas, tendones, nervios y vasos altamente relacionados entre sí.

Dada su complejidad anatómica, una correcta biomecánica de dicho miembro es crucial para su buen funcionamiento. Cualquier alteración en una estructura de la mano puede conllevar efectos en estructuras adyacentes, generando así alteraciones en el movimiento y función de la mano1.

  1. APONEUROSIS PALMAR:

La aponeurosis palmar se describe como una lámina triangular de tejido fibroso, que encontramos justo debajo del tejido celular subcutáneo de la palma de la mano. En dicha estructura, a nivel proximal se inserta el tendón del palmar largo, estructura que se verá afectada por la patología posteriormente descrita.

La aponeurosis está compuesta por dos capas de tejido, una más superficial y otra más profunda2.

La capa superficial está compuesta por bandas longitudinales, que se dirigen en sentido distal hasta el ligamento transverso superficial del metacarpo, insertándose, parcialmente en las falanges proximales.

Mientras que su capa más profunda, está formada por fibras transversales que se irradian hacia la fascia de los músculos tenares e hipotenares4,5.

c. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN:

La enfermedad de Dupuytren es un trastorno genético que a menudo se hereda de forma autosómica, pero se le achaca con mayor frecuencia una etiología multifactorial. Su aparición se asocia con la presencia de diabetes, trastornos convulsivos, alcoholismo, VIH y enfermedades cardiovasculares. También se ha demostrado que tanto la ocupación de los pacientes como las actividades que realicen sean factores de riesgo.

La afectación de dicha enfermedad está más presente en poblaciones de ascendencia escandinava o del norte de Europa. Es relativamente poco común en las poblaciones del sur de Europa y América del sur y es extremadamente inusual en las poblaciones de África y Asia7.

Respecto a la afectación en hombres y mujeres, los hombres se ven más afectados en una proporción de 2:1 con respecto a las mujeres, pero también esta enfermedad es mucho más agresiva en el sexo masculino que en el femenino. La aparición de la enfermedad de Dupuytren en edades muy tempranas va a ser pronóstico de una mayor gravedad con el paso de los años y la evolución de la enfermedad8,9.

La enfermedad de Dupuytren cursa con la transformación de fibroblastos de colágeno tipo I, sin capacidad contráctil, en miofibroblastos formando colágeno tipo III, que tiene capacidad contráctil. Esto provoca la aparición de nódulos en la palma de la mano y van progresando hacia la formación de bandas tensas o cuerdas pre tendinosas que, por su tensión, van retrayendo la articulación metatarsofalángica en un estado inicial, terminando por afectar posteriormente la articulación interfalángica6. En la mayoría de los casos, es una enfermedad que afecta de forma bilateral, pero no siempre es el caso.

El cuarto dedo es el más afectado en la gran mayoría de los pacientes, seguido del quinto dedo. Incluso cuando el trastorno es bilateral, la gravedad puede no ser simétrica. En la mayoría de los casos, la palpación de los nódulos no provoca dolor a menos que se comprima el nervio cubital7.

Principales hallazgos físicos característicos de la enfermedad de Dupuytren:

• Blanqueamiento de la piel cuando se extiende el dedo.

• Proximal a los nódulos, los cordones son indoloros.

• Puede haber hoyos y surcos.

• Las almohadillas de los nudillos sobre las articulaciones PIP pueden estar sensibles.

• La prueba de mesa (Hueston) se realiza haciendo que el paciente intente colocar la palma de la mano sobre la mesa de examen. Si hay alguna deformidad por contractura en flexión, el paciente no podrá estirar los dedos, lo que dará un resultado positivo13.

 

d. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:

Cuando el grado de afectación de la enfermedad de Dupuytren impide al paciente realizar actividades de la vida diaria y los tratamientos no invasivos no surten efecto, se opta por la intervención quirúrgica realizando una fasciectomía palmar.

Dicha intervención implica la reinserción del tejido enfermo cambiando así su posición contraída a una posición relajada en extensión. La disección se realiza de proximal a distal ya que así el cirujano puede identificar de mejor manera las estructuras afectas y las estructuras neurovasculares, ya que será muy importante preservar completamente estas últimas ya que podría acarrear complicaciones tras la intervención. La tasa de recurrencia entre 1 y 2 años es del 30%, del 15% entre los 3 y 5 años y menos del 10% después de diez años7. Independientemente del tratamiento, la recurrencia es común con todas las modalidades de tratamiento, acercándose al 20-50% a los 5 años, por lo que no es una intervención para eliminar dicho problema, sino que es para alargar en el tiempo su nueva aparición con sus respectivas limitaciones.

Las complicaciones de la fasciectomía incluyen necrosis cutánea, hematoma11, reacción de exacerbación, lesión neurovascular, isquemia digital, hinchazón e infección9.

En el caso de nuestro paciente, se le realizó una fasciectomía palmar parcial en el cuarto dedo de la mano izquierda, es decir que solo se hizo hincapié en la zona afectada para minimizar los posibles efectos negativos posteriores a la intervención. Se eliminó el nódulo y se le recolocó el cuarto dedo en posición de ligera extensión.

 

e. FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN:

Tras la intervención quirúrgica, lo más recomendable es el inicio de terapia de mano lo antes posible una vez la cicatriz esté en condiciones óptimas para mantener el rango de movimiento obtenido tras la intervención. A menudo se recomienda la utilización de férulas de extensión incluso de uso nocturno para ayudar a mantener dicho rango.

La fisioterapia juega un papel muy importante tras esta intervención, puesto que su rol no es el de “curar” la patología, sino el de retrasar lo máximo posible su reaparición. La rehabilitación debe realizarse durante al menos 3 meses para prevenir la aparición de nuevas contracturas. Esta rehabilitación consiste en realizar ejercicios de movilidad articular para recuperar el rango de movimiento, tratamiento de la cicatriz en la palma de la mano ya que suele ser molesta y las adherencias en dicha zona son muy incapacitantes. El comienzo de la terapia está marcado con el control absoluto tanto del buen estado de la cicatriz como el de la fase inflamatoria, que se suele alcanzar tras el tercer o quinto día tras la intervención. Se cree que un abordaje precoz y adecuado de la intervención representa hasta el 50% de los resultados óptimos postquirúrgicos, lo que muestra la importancia de un correcto uso de la terapia de mano11.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 63 años que acude a consulta tras una intervención quirúrgica como consecuencia de sufrir la enfermedad de Dupuytren en la mano izquierda.

El paciente nos informa que la aparición de dicha enfermedad comenzó hace aproximadamente diez o doce años, con la aparición de cierta rigidez en la palma de la mano. No fue hasta el año 2015 que acude al médico por dicho problema y se le diagnostica la enfermedad. Se le informó de dicha enfermedad y que en un futuro se le tendría que intervenir si la enfermedad se agravaba.

Cuando el paciente empezó a notar la zona mucho más rígida y comenzó a perder movilidad acudió de nuevo al traumatólogo. Es en julio del 2020 cuando se le recomendó la intervención quirúrgica.

Fue intervenido el 27 de agosto del 2020, pero debido a la situación actual del sistema sanitario, no se le llamó para rehabilitación.

Es cuando acude a la consulta de fisioterapia el 28 de septiembre del 2020 para comenzar la rehabilitación.

Llegó a consulta refiriendo dolor intenso en la muñeca izquierda y con un importante edema en la zona posterior de la mano llegando incluso a aparecer en los dedos. Refiere dolor en el pulgar al hacer fuerza que irradia al antebrazo, incluso llegando hasta el codo. Observamos rápidamente que, aunque ha sido intervenido para eliminar la flexión de dedo que provoca la enfermedad, el dedo afecto se encuentra en una posición de ligera flexión, lo que puede ser debido a la falta de rehabilitación.

 

VALORACIÓN

Con la primera inspección visual observamos un edema en la zona posterior de la mano izquierda incluso en la parte más proximal de los dedos a excepción del primer dedo que no refleja edema alguno. Al quitarse la chaqueta, observamos que el paciente no usa la mano afectada para realizar la acción. Le preguntamos al paciente si su problema le limita a la hora de realizar alguna actividad de la vida diaria, y solo nos indica que no puede levantar grandes pesos con la mano afectada y que tiene dificultades para coger objetos con dicha mano.

Observamos que la cicatriz de la mano está en buenas condiciones, pero observamos que el dedo del cual se había intervenido muestra de nuevo ligera flexión, refiriendo el paciente que lo tenía así antes de la operación.

 

TESTS DE FUNCIÓN DE MUÑECA Y MANO:

Tras la valoración del movimiento tanto activo como pasivo de la articulación radiocarpiana, observamos que la mano afectada tiene una limitación en la mayoría de sus movimientos, tanto por falta de movilidad articular como por imposibilidad de mover debido al dolor como podemos ver en la siguiente tabla.

Realizamos las mediciones con ayuda de la aplicación móvil Angle Meter® que, con ayuda de fotografía de la mano del paciente, podemos saber con más precisión los grados que con un goniómetro.

Al pedirle al paciente una flexión activa de los dedos, el paciente refiere dolor en la parte posterior de la mano y en la articulación radiocarpiana. Pero claramente se observa una limitación en el rango de movimiento activo de la flexión de los dedos como podemos observar en la siguiente imagen:

De igual modo, cuando al paciente le pedimos una extensión completa de la mano, observamos una limitación de movimiento del cuarto dedo, pero también cierta limitación en el tercer dedo. El paciente tampoco puede mantener mucho la posición de extensión completa ya que refiere un incremento progresivo del dolor.

Tras hacerle la valoración completa tanto de movilidad como de fuerza de la mano afecta y observar que el paciente refiere dolor en todo movimiento contra resistencia, le valoramos posibles alteraciones en la zona del antebrazo, buscando debilidad muscular tanto en los extensores de muñeca como flexores de muñeca. Con la palpación de la musculatura del antebrazo, encontramos una atrofia importante en toda la musculatura referida previamente, lo que podemos pensar que no es afectación directa de la intervención, sino que lo podríamos achacar al largo periodo de tiempo que ha tenido el paciente el brazo inmovilizado y la falta de uso de este por limitación o miedo a hacerse daño.

También le valoramos la calidad de la cicatriz, la cual no tenía ningún problema y se encontraba en muy buen estado. Pero al valorar el estado de la cuerda de colágeno, podemos ver que existe gran tensión, incluso formando un surco importante en la parte distal de la palma de la mano.

 

ELABORACIÓN PLAN DE TRATAMIENTO

A. Objetivos:

Como objetivo general, buscaremos la apertura completa de la palma de la mano con el fin de retrasar lo máximo posible una nueva intervención quirúrgica.

Los objetivos enfocados a corto plazo son los siguientes:

-Objetivo 1: Eliminar edema de la mano.

-Objetivo 2: Aliviar dolor en zona de muñeca y tratar la zona de la cicatriz.

-Objetivo 3: Recuperar rango de movimiento de la articulación radiocarpiana, correcto movimiento de los dedos y tratamiento de la cicatriz.

-Objetivo 4: Fortalecimiento de la musculatura flexora de muñeca atrofiada.

Los objetivos a largo plazo son los siguientes:

1. Recuperar toda la movilidad y fuerza.

2. Que la aparición de bandas de colágeno se retrase lo máximo en el tiempo para evitar nueva intervención quirúrgica.

3. Poder realizar actividades de la vida diaria.

B. Actividades de fisioterapia en relación con los objetivos:

-Objetivo 1: Se realizarán baños de contraste, drenaje linfático, tracciones grado I con bombeos y se le colocará vendaje en forma de pulpo para drenar todo el edema.

-Objetivo 2: emplearemos terapia manual y trataremos el tejido de la palma de la mano con masaje y técnicas de apertura de la mano, tratamiento de la cicatriz con fibrólisis diacutánea.

-Objetivo 3: con la ayuda de terapia manual (tracciones y deslizamientos) movilización de las diferentes articulaciones como la radiocarpiana (tracciones grado III en posición neutra y ajustada de muñeca) y toda la línea del carpo con tracciones grado III para ganar rango de movimiento. Movilizaremos también las articulaciones de los dedos y trataremos todo el tejido en general de la mano para que nuestro paciente consiga extender completamente la mano (como objetivo óptimo).

-Objetivo 4: movilización activa asistida de la articulación radiocarpiana, que más adelante se convertirán en ejercicios de movilización activa resistida. Se empezará con poca resistencia, aumentándola gradualmente con la adquisición de fuerza del paciente. Posteriormente trabajaremos con ejercicios excéntricos progresivos.

Los objetivos a largo plazo se irán adquiriendo a medida que se consigan resultados con los objetivos a corto plazo.

 

PLAN DE TRATAMIENTO, TÉCNICAS Y ACTIVIDADES UTILIZADAS

(Tabla 1), Desde el primer día se realizarán movilizaciones pasivas de la articulación radiocarpiana, línea del carpo y articulaciones de los dedos, al igual que un tratamiento para la cicatriz.

Drenaje de edema: realizaremos drenaje del edema de la mano, empezando por el líquido de los dedos, pasaremos a drenar el líquido de la palma de la mano y acabaremos con el líquido de la parte posterior de la mano para seguir el recorrido del sistema linfático hacia los ganglios de muñeca y codos.

Tratamiento de la cicatriz y cuerda de colágeno: realizaremos técnicas en “Z” sobre la cicatriz para despegar el tejido de la palma de la mano e intentar que la cuerda de colágeno sea más móvil. Utilizaremos el gancho de fibrólisis para ser un poco más específicos, pero siempre superficial ya que no queremos estresar demasiado la aponeurosis de la mano debido a la patología.

Movilizaciones: comenzaremos con movilizaciones pasivas de muñeca y dedos realizando tracciones, deslizamientos y desviaciones ayudándonos de una cuña para trabajar también de forma relativa alguna articulación. Proseguiremos con movilizaciones activo-asistidas para ganar los últimos rangos de movimiento que le falte al paciente. Y centrándonos en la cicatriz de la mano, trabajaremos progresivamente ejercicios para estimular y ejercitar la apertura de la palma de la mano para llegar, si es posible, a una extensión activa completa de la palma de la mano.

Por último, para el fortalecimiento se ha seguido la siguiente progresión:

En la primera semana no trabajamos la fuerza ya que el paciente acudía por primera vez a rehabilitación y nos encontramos con un edema importante y bastante dolor en la zona de la mano y codo.

En la segunda semana, ya habiendo eliminado el edema y ganado algo de movimiento en la articulación de la muñeca, empezamos a realizar ejercicios activos-asistidos para empezar a reclutar fibras de los músculos flexores y extensores de muñeca que se habían atrofiado por el desuso post-intervención.

A finales de la segunda semana, empezamos a realizar los primeros ejercicios complemente activos venciendo únicamente la gravedad, sin resistencia ya que el edema había desaparecido completamente y el dolor había disminuido considerablemente. Además, hicimos una prueba realizando un ejercicio isométrico para ver cómo se comportaba el paciente y si podríamos empezar la siguiente semana.

En la tercera semana, comenzamos con ejercicios contra resistencia suaves para empezar a fortalecer la musculatura del antebrazo, utilizando gomas elásticas para ejercitar tanto de forma concéntrica como excéntrica. Ya a finales de semana, probamos a realizar algún ejercicio con algo más de peso, también trabajando tanto concéntrico como isométrico.

 

EVALUACIÓN

Debido al retraso que tuvo el paciente empezando la rehabilitación que comenzó un mes más tarde del tiempo recomendado para comenzar la rehabilitación de dicha operación, los tiempos de avance en el tratamiento se han visto reducidos considerablemente.

Con respecto al estado de la cicatriz, desde el primer día no hubo ninguna complicación y se pudo tratar sin problemas, pero la banda tensa de la aponeurosis, razón por la cual se realizó la intervención, se había reproducido de nuevo considerablemente lo cual limitaba la abertura completa de la palma de la mano al igual que limitaba los dedos adyacentes debido al efecto cuadriga.

El importante edema en la mano impidió durante una semana que pudiésemos avanzar adecuadamente con los rangos de movimiento puesto que el paciente refería bastante dolor al movimiento y una gran limitación debido al edema.

Una vez reducido considerablemente el edema, la segunda semana pudimos empezar con las movilizaciones articulares para recuperar los rangos de movimiento normales de la mano mientras que a su vez tratábamos tanto la cicatriz de la operación como la banda tensa de colágeno que se había reproducido de nuevo.

Debido a que el paciente mejoró las sensaciones de dolor al movimiento, pudimos comenzar con algunos ejercicios de fortalecimiento para su musculatura extensora y flexora de la muñeca.

Por último, en la tercera semana de tratamiento ganamos ciertos grados de movimiento de la articulación radiocarpiana que nos permitió comenzar a realizar ejercicios de fuerza algo más exigentes.

Durante el tratamiento hemos conseguido reducir el edema de la mano, eliminar tensión de la palma de la mano y de la banda tensa de la aponeurosis y hemos ganado ciertos rangos de movimiento tanto de la articulación radiocarpiana, metacarpofalángica e interfalángica.

Se necesitarán más sesiones para proseguir con la mejora del paciente y alcanzar los objetivos a largo plazo establecidos.

 

DISCUSIÓN

Tras la revisión de la bibliografía existente actual encontramos que Toscano-Asqui et al.15 han realizado una recopilación y análisis de la información en cuanto a los diferentes tratamientos y efectos de la terapia post operatoria en la Enfermedad de Dupuytren, que ayudan sobre todo a la recuperación de la extensión de las articulaciones afectadas que de ser el caso de persistir la contractura va a limitar la funcionalidad de la articulación.

Uno de los hallazgos más interesantes con una gran respuesta en el tratamiento fisioterapéutico post operatorio es la utilización de ondas de choque donde los tratamientos realizados presentaron una reducción del dolor en el paciente en un 61% a los 6 meses, es decir es un tratamiento invasivo eficaz y seguro, mejorando la condición y calidad de vida de los pacientes16.

 

CONCLUSIÓN

Los diferentes métodos de tratamiento que incluye la fisioterapia postoperatoria demostraron ser beneficiosos por sí mismos, cabe destacar que el uso de férulas de extensión estática nocturna y la aplicación de ejercicios de movilidad activa y resistida aumentan los efectos del procedimiento, logrando una mejoría en la recuperación funcional y rango de movimiento en la extensión de la articulación interfalángica proximal durante el tratamiento, por lo tanto este protocolo de tratamiento ayuda de manera significativa15.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. 1.González C. 2020. ANATOMÍA DE LA MANO. [online] Elportaldelasalud.com. Disponible en: https://www.elportaldelasalud.com/anatomia-de-la-mano/ [Acceso 16 Noviembre 2020].
  2. Eaton C. Dupuytren disease. Tips and Tricks in Plastic Surgery. Springer, Cham, 2022. p. 703-741.
  3. Paoletti S. Las Fascias. El papel de los tejidos en la mecánica humana. 1ª edición. Barcelona: 2004.
  4. Parekh PS, Gupta V. Anatomy, Hand Positioning. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.
  5. 5.Parekh, P. and Gupta, V., 2020. Anatomy, Hand Positioning. [online] Ncbi.nlm.nih.gov. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557701/ [Acceso 30 October 2022].
  6. Villanueva D. 2020. Enfermedad De Dupuytren | Doctor Villanueva. [online] Available at: https://doctorvillanueva.com/lesiones-de-mano-y-muneca-enfermedad-de-dupuytren/ [Accessed 30 October 2022].
  7. Walthall, J., Anand, P. and Rehman, U., 2020. Dupuytren Contracture. [online] Ncbi.nlm.nih.gov. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526074/#article-20763.s1 [Accessed 1 November 2022].
  8. Ross DC. Epidemiology of Dupuytren’s disease. Hand Clin. 1999 Feb;15(1):53-62, vi. PMID: 10050242. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10050242/ [Accessed 11 November 2022].
  9. Hindocha S. Risk Factors, Disease Associations, and Dupuytren Diathesis. Hand Clin. 2018 Aug;34(3):307-314. doi: 10.1016/j.hcl.2018.03.002. PMID: 30012291.
  10. Turesson C. The role of hand therapy in Dupuytren disease. Hand Clin. 2018;34(3):395–401.
  11. Hindocha S. Risk factors, disease associations, and Dupuytren diathesis. Hand Clin. 2018;34(3):307–14.
  12. 12.Larsen S, Krogsgaard DG, Aagaard Larsen L, Iachina M, Skytthe A, Frederiksen H. Genetic and environmental influences in Dupuytren’s disease: a study of 30,330 Danish twin pairs. J Hand Surg Eur Vol. 2015; 40(2):171–6.
  13. Auld T, Werntz JR. Dupuytren’s disease: How to recognize its early signs. J Fam Pract. 2017;66(3): E5–10.
  14. Warwick D, Arandes-Renú JM, Pajardi G, Witthaut J, Hurst LC. Collagenase Clostridium histolyticum: emerging practice patterns and treatment advances. J Plast Surg Hand Surg. 2016;50(5):251–61.
  15. Toscano-Asqui BM; Andrade-Ipiales DA. Fisioterapia post operatoria en la enfermedad de Dupuytren. Tesis de Licenciatura. Universidad Nacional de Chimborazo. 2022. Disponible en: http://dspace.unach.edu.ec/bitstream/51000/9907/1/Andrade%20Ipiales%2c%20D%20y%20Toscano%20Asqui%2c%20B%282022%29%20Fisioterapia%20post%20operatoria%20en%20la%20enfermedad%20de%20Dupuytren%28Tesis%20de%20Pregrado%29%20Universidad%20Nacional%20de%20Chimborzo%2c%20Riobamba%2c%20Ecuador.pdf
  16. Knobloch K, Hellweg M, Sorg H, Nedelka T. Focused electromagnetic high-energetic extracorporeal shockwave (ESWT) reduces pain levels in the nodular state of Dupuytren’s disease-a randomized controlled trial (DupuyShock). Lasers Med Sci. 2022 Feb;37(1):323-333. doi: 10.1007/s10103-021-03254-9. Epub 2021 Jan 23.

 

ANEXO

Tabla

Descripción generada automáticamente

Tabla 1. Planificación de la semana de tratamiento.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos