Trauma vascular abdominal: actualización en el diagnóstico y manejo según las guías europeas de la ESVS (european society for vascular surgery) 2025

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.86.74.001

 

 

AUTORES

1. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Maria Isabel Ortiz Bazán. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Marina Gracia Sobradiel. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Luis Esteva Muñoz. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Noemí Sancho Gracia. Facultativo Especialista de Área de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Iván Andrés Higuera Jaramillo. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El trauma vascular abdominal representa un desafío clínico y quirúrgico de alta complejidad, asociado a elevada mortalidad y frecuente coexistencia de lesiones viscerales. Su baja incidencia, heterogeneidad lesional y variabilidad clínica han limitado históricamente la generación de evidencia de alto nivel. Las guías 2025 de la European Society for Vascular Surgery (ESVS) aportan una actualización integral del abordaje diagnóstico y terapéutico de estas lesiones. El objetivo de este trabajo es revisar de forma sistemática las recomendaciones actuales de la ESVS sobre el manejo del trauma vascular abdominal, integrando aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos, tanto quirúrgicos abiertos como endovasculares, en el ámbito arterial y venoso. Se realizó un análisis estructurado del capítulo específico de trauma vascular abdominal, incluyendo presentación clínica, diagnóstico por imagen, principios de cirugía de control de daños y manejo de las principales estructuras vasculares afectadas. La angiotomografía computarizada se consolida como la herramienta diagnóstica de primera línea en pacientes hemodinámicamente estables. El tratamiento depende fundamentalmente del estado hemodinámico, el grado de lesión según la clasificación ESVS y la anatomía comprometida. Se evidencia una expansión progresiva del tratamiento endovascular en lesiones seleccionadas, con resultados prometedores en términos de supervivencia y morbilidad. Las guías enfatizan un enfoque individualizado, basado en la fisiología del paciente, el patrón lesional y la disponibilidad de recursos, integrando de manera racional cirugía abierta, control de daños y técnicas endovasculares.

PALABRAS CLAVE

Trauma vascular abdominal, lesiones vasculares abdominales, cirugía de control de daños, tratamiento endovascular, cirugía abierta, guías ESVS.

ABSTRACT

Abdominal vascular trauma represents a highly complex clinical and surgical challenge, associated with high mortality and frequent concomitant visceral injuries. Its low incidence, heterogeneous injury mechanisms, and variable clinical presentation have historically limited the generation of high-level evidence. The 2025 European Society for Vascular Surgery (ESVS) guidelines provide a comprehensive update on the diagnostic and therapeutic management of these injuries. The aim of this study is to systematically review the current ESVS recommendations for the management of abdominal vascular trauma, integrating clinical, diagnostic, and therapeutic aspects, including both open and endovascular approaches to arterial and venous injuries. A structured analysis of the abdominal vascular trauma chapter of the ESVS guidelines was performed, addressing clinical presentation, imaging diagnosis, damage control surgery principles, and management of the main abdominal vascular structures. Computed tomography angiography has been established as the first-line diagnostic tool in hemodynamically stable patients. Management is primarily determined by hemodynamic status, injury severity according to the ESVS classification, and the vascular anatomy involved. A progressive expansion of endovascular treatment in selected injuries is observed, with promising results in terms of survival and morbidity. The ESVS guidelines emphasize an individualized approach based on patient physiology, injury pattern, and resource availability, rationally integrating open surgery, damage control strategies, and endovascular techniques in abdominal vascular trauma.

KEY WORDS

Abdominal vascular trauma, abdominal vascular injuries, damage control surgery, endovascular treatment, open surgery, ESVS guidelines.

INTRODUCCIÓN

El trauma vascular abdominal constituye una de las entidades más complejas y letales dentro del espectro del traumatismo grave. Aunque las lesiones vasculares abdominales mayores son relativamente infrecuentes, su impacto clínico es desproporcionadamente elevado debido a la rápida progresión hacia la exanguinación, el shock hemorrágico irreversible y la frecuente asociación con lesiones viscerales. Las guías 2025 de la European Society for Vascular Surgery (ESVS) destacan que estas lesiones se asocian predominantemente a mecanismos penetrantes y presentan tasas de mortalidad que oscilan entre el 30% y el 80%, reflejando tanto la gravedad intrínseca del daño vascular como la complejidad del entorno anatómico abdominal y retroperitoneal ¹.

Los vasos abdominales que se afectan con mayor frecuencia incluyen la aorta abdominal, arteria mesentérica superior, arterias ilíacas, arterias renales, vena cava inferior, vena porta y venas ilíacas¹. Estas estructuras desempeñan un papel crítico en la perfusión visceral y sistémica, por lo que su lesión desencadena consecuencias fisiopatológicas devastadoras en un corto intervalo de tiempo. Las lesiones vasculares rara vez ocurren de forma aislada; se asocian con elevada frecuencia a traumatismos de órganos sólidos y huecos, especialmente hígado e intestino en el 25-35% de los casos, y con menor proporción a lesiones esplénicas, pancreáticas y genitourinarias (10-20%). Esta coexistencia incrementa significativamente la morbimortalidad, condicionando las decisiones diagnósticas y terapéuticas¹.

Desde el punto de vista clínico, el trauma vascular abdominal presenta un espectro de manifestaciones amplio. Aunque muchos pacientes debutan con signos evidentes de hemorragia intraabdominal o retroperitoneal, aproximadamente el 30% de los pacientes con lesiones arteriales abdominales se encuentran hemodinámicamente estables al ingreso, especialmente cuando el sangrado permanece contenido por taponamiento retroperitoneal. Esta presentación puede inducir una falsa sensación de seguridad y retrasar el diagnóstico, con riesgo de deterioro súbito y catastrófico. El estado hemodinámico del paciente constituye el factor determinante fundamental para decidir entre la exploración quirúrgica inmediata o la realización de estudios de imagen diagnóstica¹.

El retroperitoneo desempeña un papel central en la fisiopatología del trauma vascular abdominal. A diferencia de la cavidad peritoneal, este espacio permite la contención temporal del sangrado, particularmente en lesiones de vena cava inferior, vasos ilíacos y arterias retroperitoneales. Sin embargo, este mecanismo puede ocultar lesiones graves y retrasar la intervención definitiva. El manejo de los hematomas retroperitoneales ha evolucionado desde clasificaciones zonales rígidas, desarrolladas antes de la disponibilidad de imagen avanzada, hacia estrategias más individualizadas guiadas por la fisiología del paciente y las características del hematoma².

La consolidación de la angiotomografía computarizada (CTA) ha supuesto un cambio de paradigma en el abordaje diagnóstico. Actualmente constituye el estudio de imagen de primera línea en pacientes hemodinámicamente estables, permitiendo evaluación detallada de la anatomía vascular, identificación de extravasación activa, pseudoaneurismas, disecciones y trombosis. La adquisición bifásica, con fase arterial y portal-venosa, permite diferenciar entre sangrado arterial y venoso, facilitando la estratificación precisa de las lesiones y la planificación terapéutica individualizada¹.

El manejo del trauma vascular abdominal continúa fundamentándose en principios de cirugía de control de daños. Los pacientes en shock hemorrágico con sospecha de lesiones vasculares mayores requieren respuesta inmediata orientada al control rápido del sangrado y restauración de la fisiología, priorizando la supervivencia sobre la reparación anatómica definitiva³. Las guías ESVS enfatizan la importancia del empaquetamiento de reanimación, la compresión aórtica y, en situaciones extremas, la toracotomía de reanimación con control aórtico proximal. Las derivaciones vasculares temporales han demostrado seguridad en lesiones ilíacas, permitiendo restablecer la perfusión distal durante la reanimación y corrección de la triada letal: coagulopatía, hipotermia y acidosis¹.

La incorporación progresiva de técnicas endovasculares ha ampliado el arsenal terapéutico disponible. Aunque la evidencia específica para el territorio abdominal permanece limitada, registros multicéntricos sugieren beneficios potenciales en lesiones seleccionadas de aorta abdominal y arterias ilíacas. El tratamiento endovascular de lesiones aórticas mostró supervivencia al alta del 100% en series de la Western Trauma Association, y análisis de la National Trauma Data Bank revelaron reducción significativa de mortalidad versus cirugía abierta tras ajustar por confusores^2,4. Las arterias ilíacas han demostrado particular susceptibilidad al tratamiento endovascular exitoso, con menores tasas de mortalidad, sepsis e infección comparadas con cirugía abierta cuando la anatomía resulta favorable.

El papel de la terapia endovascular no debe interpretarse como reemplazo de la cirugía abierta, sino como complemento dentro de un arsenal terapéutico integral. La elección entre manejo conservador, cirugía abierta, endovascular o híbrida debe basarse en evaluación completa que incluya gravedad de la lesión, estabilidad fisiológica, lesiones asociadas y experiencia del centro tratante. Esta visión integradora resulta especialmente relevante en lesiones complejas de arteria mesentérica superior, arterias renales y grandes venas abdominales, donde la evidencia disponible es particularmente escasa y las recomendaciones se basan predominantemente en principios fisiológicos y consenso de expertos.

Las recomendaciones actuales se sustentan mayoritariamente en estudios observacionales, series de casos y análisis de grandes bases de datos (Western Trauma Association, National Trauma Data Bank, PROOVIT), reflejando la imposibilidad práctica de realizar ensayos clínicos aleatorizados en este contexto. A pesar de estas limitaciones inherentes, las guías ESVS 2025 representan el compendio más actualizado y sistemático de la evidencia disponible, constituyendo una referencia esencial para cirujanos vasculares, cirujanos generales y equipos multidisciplinarios involucrados en el manejo del paciente politraumatizado¹.

OBJETIVO

El objetivo del presente artículo es analizar y sintetizar las recomendaciones de las guías ESVS 2025 sobre trauma vascular abdominal, proporcionando una visión integral del diagnóstico y manejo contemporáneo de estas lesiones, con énfasis en la toma de decisiones basada en la fisiología del paciente y la integración de estrategias quirúrgicas abiertas y endovasculares.

METODOLOGÍA

El presente trabajo corresponde a una revisión narrativa estructurada basada en las guías de 2025 de la European Society for Vascular Surgery (ESVS) sobre trauma vascular abdominal. Dada la baja incidencia, elevada heterogeneidad clínica y alta mortalidad de estas lesiones, la evidencia disponible se compone mayoritariamente de estudios observacionales, registros multicéntricos de trauma y series de casos, lo que condiciona el enfoque metodológico empleado.

La fuente principal de información fue el texto completo del capítulo de trauma vascular abdominal de las guías de la ESVS, incluyendo presentación clínica, diagnóstico por imagen, principios de cirugía de control de daños y manejo específico de lesiones arteriales y venosas abdominales. No se incorporaron fuentes externas ni literatura adicional no citada en las guías originales, manteniendo así la fidelidad al marco conceptual y las recomendaciones oficiales de la ESVS.

El análisis del contenido se realizó sistemáticamente siguiendo una estructura temática basada en la anatomía vascular y el tipo de lesión. Inicialmente se revisaron los principios generales de evaluación clínica y diagnóstico, destacando el papel del estado hemodinámico del paciente como determinante fundamental del abordaje inicial. Posteriormente, se analizaron las recomendaciones sobre el uso de la angioTC como herramienta diagnóstica de primera línea en pacientes hemodinámicamente estables, así como los criterios para exploración quirúrgica inmediata en pacientes inestables.

Las estrategias terapéuticas se agruparon en tres categorías: manejo no operatorio, reparación quirúrgica abierta y tratamiento endovascular. Para cada territorio vascular abdominal (aorta, arterias ilíacas, mesentéricas, renales, vena cava inferior y venas abdominales mayores) se evaluaron las indicaciones, ventajas y limitaciones de cada modalidad terapéutica, considerando el grado de lesión según clasificación de la ESVS, la estabilidad fisiológica del paciente y las lesiones asociadas.

Se incorporó el análisis de los principios de cirugía de control de daños, incluyendo el packing, compresión aórtica, derivaciones vasculares temporales y ligaduras selectivas. Se prestó especial atención al manejo del hematoma retroperitoneal, dada su importancia en la toma de decisiones intraoperatorias y su evolución desde enfoques zonales hacia estrategias guiadas por la fisiología y la imagen avanzada.

Los resultados reflejan hallazgos de registros de trauma y estudios retrospectivos citados en las guías ESVS, incluyendo bases de datos como Western Trauma Association, National Trauma Data Bank y PROOVIT. La síntesis se realizó con enfoque integrador y clínicamente orientado, respetando el nivel de evidencia disponible y las recomendaciones consensuadas por la ESVS.

RESULTADOS

Epidemiología y presentación clínica:

Las lesiones vasculares abdominales mayores constituyen un evento poco frecuente en el contexto del trauma, asociándose predominantemente a mecanismos penetrantes y conllevando tasas de mortalidad elevadas que oscilan entre el 30% y el 80% según el territorio vascular afectado. Los vasos más frecuentemente lesionados incluyen la aorta abdominal, arteria mesentérica superior, arterias ilíacas, arterias renales, vena cava inferior, vena porta y venas ilíacas. Estas lesiones se acompañan habitualmente de traumatismos asociados, destacando las lesiones hepáticas e intestinales en el 25-35% de los casos, y con menor frecuencia las esplénicas, pancreáticas y genitourinarias (10-20%)¹.

La presentación clínica varía considerablemente según la severidad del sangrado y el estado hemodinámico del paciente. Mientras que los casos más graves se manifiestan con shock hipovolémico, parada cardiopulmonar o necesidad de toracotomía de reanimación (situaciones asociadas a supervivencia pobre), aproximadamente el 30% de los pacientes con lesiones arteriales abdominales se encuentran hemodinámicamente estables al ingreso. Esta estabilidad inicial, frecuentemente debida al taponamiento retroperitoneal, representa un desafío diagnóstico que puede conducir a un retraso en la identificación de la lesión. El estado hemodinámico del paciente constituye el factor determinante fundamental para decidir entre la exploración quirúrgica inmediata o la realización de estudios de imagen diagnóstica³.

Estrategias diagnósticas:

La angiotomografía computarizada se ha consolidado como el estudio de imagen de primera línea tanto para las lesiones vasculares abdominales específicas como para el trauma abdominal en general. La adquisición bifásica, con fase arterial y portal-venosa junto con la fase en vacío, proporciona información óptima para visualizar las estructuras arteriales, identificar el sangrado activo y diferenciar entre hemorragia de origen arterial y venoso. Esta modalidad diagnóstica resulta especialmente valiosa en pacientes hemodinámicamente estables, permitiendo una caracterización precisa de la lesión y orientando la estrategia terapéutica más apropiada³.

Resultados según territorio vascular:

Aorta abdominal:

Las lesiones aórticas abdominales, aunque infrecuentes (0,03% de todos los traumatismos cerrados según datos de la Western Trauma Association), presentan tasas de mortalidad considerables en los grados más severos. El análisis de 113 pacientes reveló que el 35,4% de las lesiones se manejaron de forma no operatoria con éxito, especialmente en casos de alteraciones mínimas del contorno aórtico (grado 1 ESVS) y desgarros íntimos. Incluso un tercio de los pseudoaneurismas (grado 2) fueron manejados conservadoramente con buenos resultados. Los estudios de seguimiento demostraron ausencia de progresión de la lesión y baja necesidad de intervención diferida².

La reparación quirúrgica abierta fue el abordaje más frecuente en lesiones penetrantes y en casos de oclusión aórtica traumática (grado X), empleándose principalmente injertos tubulares o bifurcados. El tratamiento endovascular, utilizado en el 15% de las lesiones por trauma cerrado, mostró excelentes resultados con supervivencia del 100% al alta hospitalaria⁵. Un análisis de la National Trauma Data Bank evidenció que, tras ajustar por gravedad de la lesión y estado hemodinámico, la cirugía abierta se asoció a una probabilidad de muerte 6,6 veces mayor comparada con la reparación endovascular, aunque debe considerarse el sesgo de selección inherente a estos datos retrospectivos⁶.

Arterias ilíacas:

Las lesiones ilíacas, con incidencia inferior al 2% de todos los traumatismos vasculares, presentaron tasas de mortalidad del 24-80%. La arteria ilíaca común resultó la más frecuentemente afectada (40%), seguida de las arterias ilíaca interna y externa (30% cada una). La reparación primaria o mediante injerto sintético interpuesto fue el tratamiento de elección para las arterias ilíaca común y externa, dado que la ligadura de estos vasos se asoció a mortalidad del 30-90% y tasas de amputación del 47-54%. En contraste, la ligadura de la arteria ilíaca interna demostró ser segura y sin consecuencias clínicas significativas¹.

La reparación endovascular mediante endoprótesis cubierta mostró tasas significativamente menores de mortalidad intrahospitalaria, sepsis e infección del sitio quirúrgico en comparación con la cirugía abierta, cuando la anatomía resultó adecuada. La embolización de arterias ilíacas internas sangrantes tras traumatismos pélvicos graves demostró utilidad bien documentada en pacientes con signos directos o indirectos de hemorragia arterial en la angiotomografía⁵.

Arterias mesentéricas:

Del análisis de 1.403.466 pacientes del US Trauma Quality Improvement Program, 1.730 presentaron lesión aislada de arteria visceral: 40,4% del tronco celíaco, 51,4% de la arteria mesentérica superior y 8,2% de la mesentérica inferior. La evidencia sobre estrategias de manejo resultó notablemente escasa^1,3. La reparación primaria de la arteria mesentérica superior constituyó la mejor opción en contextos de control de daños, empleándose derivaciones vasculares temporales cuando la reparación directa no fue posible, aunque su colocación resultó técnicamente compleja. Series pequeñas de casos demostraron el uso exitoso de endoprótesis cubiertas en lesiones grado 2, 3 o X. La ligadura de la arteria mesentérica inferior fue posible gracias a la circulación colateral mesentérica^1,2.

Arterias renales:

El 90% de los traumatismos renales fueron de mecanismo cerrado, implicando al sistema vascular renal solo en el 5% de los casos. Las lesiones por desaceleración rápida produjeron desgarros intimales, hematomas intramurales y potencial trombosis arterial. Las lesiones unilaterales grado 1 y las trombosis (grado X) se manejaron habitualmente de forma conservadora, dado que el tiempo de isquemia caliente en riñones no vascularizados resultó invariablemente excesivo para permitir recuperación funcional mediante revascularización². Las lesiones identificadas intraoperatoriamente fueron reparadas de forma primaria o reconstruidas mediante injerto, reservándose estos esfuerzos principalmente para pacientes con riñón único o lesiones bilaterales. El tratamiento endovascular mediante stent o endoprótesis cubierta demostró utilidad en roturas, pseudoaneurismas y disecciones limitantes del flujo, mientras que la embolización constituyó la mejor opción para sangrado focal de ramas segmentarias¹.

Vena cava inferior:

Las lesiones de la vena cava inferior presentaron tasas de mortalidad del 30-70%, siendo las infrarrenales de mejor pronóstico. Las lesiones menores fueron reparadas con sutura continua simple, aceptándose cierto grado de estenosis. En el contexto de control de daños y alteración fisiológica severa, la ligadura de la cava inferior mostró resultados aceptables². Una revisión sistemática reveló que la ligadura se asoció a mayor mortalidad comparada con la reparación, aunque sin diferencias significativas en el subgrupo de lesiones infrarrenales. Un análisis mediante propensity score matching no demostró superioridad de la ligadura sobre la reparación en reducción de mortalidad. Sin embargo, la ligadura se asoció con lesión renal aguda y mayor necesidad de fasciotomía, aunque sin incremento de amputaciones de extremidades inferiores⁵.

El packing hepático contra la pared abdominal posterior constituyó el procedimiento de elección en lesiones retrohepáticas. El uso de shunt atrio-cavo mostró malos resultados, reflejando la elevada gravedad de estas lesiones. La reparación endovascular de la VCI se empleó en menos del 2% de los casos según la base de datos PROOVIT, sin observarse aumento de supervivencia global⁴. Series pequeñas de endoprótesis cubiertas mostraron éxito técnico del 100% y mortalidad a 30 días del 2,9%, aunque se carece de datos a largo plazo^1,2.

Venas ilíacas:

La reparación primaria de las venas ilíaca común y externa demostró ser preferible a la ligadura siempre que resultó factible. Una revisión retrospectiva mostró que la ligadura se asoció a mayor mortalidad (OR 2,2; IC 95%: 1,08-4,66) comparada con la reparación, sin diferencias significativas en trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, fasciotomía o amputación¹. No obstante, estudios previos demostraron que la ligadura fue bien tolerada con pocas secuelas adversas, sugiriéndose para lesiones complejas o pacientes inestables³.

Vena porta y mesentérica superior:

Estas lesiones infrecuentes presentaron tasas de mortalidad del 40-72%. En una serie de 24 pacientes, la mortalidad alcanzó el 62%, con supervivencia de los nueve pacientes que recibieron venorrafia directa. La ligadura, aunque asociada a congestión venosa e isquemia intestinal con elevada mortalidad, se consideró opción razonable en control de daños. El shunt portosistémico intrahepático transyugular emergió como opción prometedora para tratamiento diferido de hipertensión portal¹.

Venas renales:

La evidencia sobre estas lesiones resultó prácticamente inexistente. La reparación mediante venorrafia fue el tratamiento preferido, recomendándose ligadura cuando la reparación no resultó posible. La ligadura de la vena renal izquierda cerca de la VCI fue bien tolerada gracias al drenaje colateral, mientras que la ligadura de la vena renal derecha conllevó habitualmente la pérdida funcional del riñón¹.

 

DISCUSIÓN

Evolución del manejo del hematoma retroperitoneal:

El manejo de los hematomas retroperitoneales traumáticos ha evolucionado significativamente desde clasificaciones zonales rígidas hacia estrategias individualizadas guiadas por la fisiología del paciente y la imagen avanzada. Las guías ESVS 2025 enfatizan que el estado hemodinámico y las características del hematoma, más que su localización por zonas, constituyen los determinantes principales de la estrategia terapéutica¹. Los hematomas estables en pacientes hemodinámicamente estables permiten evaluación completa mediante angioTC, facilitando la planificación de intervenciones quirúrgicas o endovasculares. Esto contrasta con la necesidad de exploración quirúrgica inmediata en casos de inestabilidad hemodinámica2.

Cirugía de control de daños:

Los principios de control de daños permanecen fundamentales en el trauma vascular abdominal severo. El packing de reanimación, la compresión aórtica y las derivaciones vasculares temporales permiten ganar tiempo para corregir la triada letal: coagulopatía, hipotermia y acidosis. Las derivaciones vasculares han demostrado seguridad en lesiones ilíacas, restableciendo temporalmente la perfusión distal durante la reanimación. El packaging puede servir como puente hacia personal especializado o traslado a centros de mayor nivel, siendo particularmente útil en hematomas intrapélvicos asociados a fracturas, evitando exploraciones pélvicas complejas².

Manejo no operatorio:

El manejo conservador ha demostrado seguridad en pacientes seleccionados con trauma cerrado. Los datos de la Western Trauma Association muestran que más de un tercio de las lesiones aórticas abdominales fueron manejadas no operatoriamente con bajas tasas de fracaso, desafiando paradigmas que favorecían intervención sistemática. Los candidatos ideales incluyen pacientes hemodinámicamente estables con lesiones de bajo grado, sin sangrado activo y capacidad de seguimiento estrecho. Los estudios a medio plazo demuestran progresión infrecuente de lesiones y baja necesidad de intervención diferida, aunque protocolos de seguimiento a largo plazo requieren mayor definición².

Tratamiento endovascular:

El tratamiento endovascular representa un avance prometedor, aunque limitado por consideraciones anatómicas y evidencia emergente. Las lesiones aórticas abdominales tratadas de manera endovascular mostraron supervivencia al alta del 100% en series de la Western Trauma Association, y el análisis de la National Trauma Data Bank reveló reducción significativa de mortalidad versus cirugía abierta². Sin embargo, debe reconocerse el sesgo de selección, ya que los pacientes tratados endovascularmente probablemente presentaban lesiones de complejidad intermedia.

El dimensionamiento apropiado de endoprótesis es crítico. La hipovolemia puede infraestimar el diámetro vascular real en angioTC iniciales, por lo que una imagen de control tras alcanzar normovolemia puede optimizar la planificación, balanceándolo con la urgencia clínica. Las arterias ilíacas han demostrado particular susceptibilidad al tratamiento endovascular exitoso, con menores tasas de mortalidad, sepsis e infección versus cirugía abierta. La embolización de arterias ilíacas internas sangrantes en trauma pélvico está bien establecida⁶.

El tratamiento endovascular de lesiones venosas permanece experimental. Aunque series pequeñas muestran factibilidad técnica y buenos resultados a corto plazo, persisten preocupaciones sobre trombosis del dispositivo, anticoagulación y durabilidad a largo plazo.

Ligadura versus reparación:

Esta decisión constituye una disyuntiva crítica que debe individualizarse considerando gravedad de lesión, estado fisiológico, recursos y experiencia quirúrgica. Para arterias de calibre mayor con circulación terminal (ilíacas común y externa, mesentérica superior), la evidencia favorece la reparación. Las tasas de mortalidad (30-90%) y amputación (47-54%) asociadas a ligadura ilíaca justifican esfuerzos reconstructivos incluso en contextos adversos. El uso de injertos sintéticos ha mostrado resultados superiores a la ligadura, incluso con contaminación intestinal².

Para venas abdominales mayores, la evidencia es más matizada. La ligadura de vena cava inferior infrarrenal, aunque asociada a lesión renal aguda y mayor necesidad de fasciotomía, ha mostrado supervivencia comparable a la reparación en lesiones infrarrenales, reflejando avances en cuidados críticos y aplicación de técnicas de control de daños. Las venas ilíacas presentan escenario intermedio: la reparación se asocia a menor mortalidad, pero la ligadura es razonablemente tolerada con desarrollo de circulación colateral¹.

Limitaciones de la evidencia:

La baja incidencia de estas lesiones, incluso en centros de alto volumen, resulta en series pequeñas, estudios retrospectivos heterogéneos y ausencia de ensayos aleatorizados. Los registros multicéntricos (Western Trauma Association, National Trauma Data Bank, PROOVIT) han intentado abordar esto mediante agregación de experiencias, pero enfrentan heterogeneidad en protocolos terapéuticos, variabilidad en criterios diagnósticos y control inadecuado de factores de confusión. Las lesiones de territorios específicos como arterias mesentéricas, venas renales y sistema porta presentan evidencia especialmente limitada, basándose más en principios fisiológicos y consenso de expertos que en evidencia robusta¹.

 

CONCLUSIÓN

El trauma vascular abdominal constituye una entidad poco frecuente, pero de elevada mortalidad que requiere decisiones rápidas y recursos especializados. El estado hemodinámico del paciente emerge como el factor determinante fundamental, dictando la necesidad de exploración quirúrgica inmediata versus evaluación mediante angiotomografía, herramienta diagnóstica de primera línea en pacientes estables.

Las estrategias terapéuticas abarcan desde el manejo conservador en lesiones seleccionadas hasta la cirugía de control de daños en casos de hemorragia masiva. La reparación endovascular ha emergido como alternativa prometedora en lesiones de aorta abdominal y arterias ilíacas, con evidencia observacional que sugiere ventajas en mortalidad y morbilidad. Para arterias de calibre mayor con circulación terminal, la evidencia favorece la reparación sobre la ligadura. En lesiones venosas, la decisión debe individualizarse considerando territorio específico, estado fisiológico y factibilidad técnica.

El manejo óptimo requiere equipos multidisciplinarios con experiencia específica y centralización en centros de trauma de alto nivel. Las guías de 2025 de la ESVS proporcionan la orientación más actualizada disponible, enfatizando la individualización del tratamiento y la integración balanceada de modalidades quirúrgicas y endovasculares.

 

DECLARACIONES ÉTICAS Y CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que se ha utilizado una herramienta de inteligencia artificial generativa (ChatGPT, OpenAI) como apoyo en la redacción y mejora del estilo lingüístico del manuscrito. El contenido científico, la interpretación de la evidencia y las conclusiones son responsabilidad exclusiva de los autores.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

 

FINANCIACIÓN

Este trabajo no ha recibido ayudas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

 

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