AUTORES
- María Sodric Tello. Graduada en enfermería. Urgencias, Hospital de Alcañiz. Alcañiz, Teruel. (España).
- Pilar Laborda Borraz. Graduada en enfermería. Urgencias, Hospital de Alcañiz. Alcañiz, Teruel. (España).
- Estefanía Camps Galindo. Graduada en enfermería. Urgencias, Hospital de Alcañiz. Alcañiz, Teruel. (España).
- Noelia Ferrer Pardo. Graduada en enfermería. Urgencias, Hospital de Alcañiz. Alcañiz, Teruel. (España).
- Marina Ayuda del Río. Graduada en enfermería. Urgencias, Hospital de Alcañiz. Alcañiz, Teruel. (España).
- Teresa Laborda Cerrada. Graduada en enfermería. Urgencias, Hospital de Alcañiz. Alcañiz, Teruel. (España).
RESUMEN
El traumatismo Craneoencefálico (TCE) son alteraciones que provocan daño al cerebro esto provocará un déficit en la conciencia, mal funcionamiento cognitivo, perceptivo y de las actividades diarias. Por su elevada incidencia, mortalidad y morbilidad asociada se considera un problema de salud pública.
La atención inicial de cualquier lesión cerebral traumática dependerá del riesgo de traumatismo intracraneal, según lo determinado por la historia clínica, el examen y, en algunos casos, las pruebas de imágenes.
El examen neurológico se realiza utilizando la escala coma de Glasgow, y la valoración pupilar. Y la prueba de imagen radiológica indicada es el TAC craneal.
PALABRAS CLAVE
Traumatismo craneoencefálico (TCE), Glasgow, NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
Cranioencephalic trauma (TCE) are alterations that cause damage to the brain, this will cause a deficit in consciousness, cognitive, perceptive and daily activities malfunction. Due to its high incidence, mortality and associated morbidity, it is considered a public health problem.
Initial care for any traumatic brain injury will depend on the risk of intracranial trauma, as determined by history, examination, and, in some cases, imaging tests.
Neurological examination is performed using the Glasgow coma scale, and pupillary assessment. And The indicated radiological imaging test is the Cranial CT.
KEY WORDS
Cranioencephalic trauma, Glasgow, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN
El traumatismo Craneoencefálico son alteraciones que provocan daño al cerebro que se generan por golpes contra objetos que muchos de los casos no alcanzan a romper la piel, esto provocará un déficit en la conciencia, mal funcionamiento cognitivo, perceptivo y de las actividades diarias como el hablar y caminar1.
Por su elevada incidencia, mortalidad y morbilidad asociada se considera un problema de salud pública: el 70% de los TCE que se producen tienen una buena recuperación, el 9% fallecen antes de llegar al hospital, el 6% durante su estancia hospitalaria y el 15% quedan funcionalmente incapacitados en diferentes grados2.
La atención inicial de cualquier lesión cerebral traumática dependerá del riesgo de traumatismo intracraneal, según lo determinado por la historia clínica, el examen y, en algunos casos, las pruebas de imágenes1.
La valoración comienza con una exploración general ABCDE (con el fin de detectar contusión pulmonar, fracturas costales múltiples, hipovolemia, contusión miocárdica, shock medular).
El examen neurológico se realiza utilizando la Escala coma de Glasgow, la cual evalúa 3 parámetros: apertura palpebral, respuesta verbal y respuesta motora, a los que se da una puntuación según el tipo de respuesta y se establecen 3 categorías: – TCE Leve (Glasgow 13-15) – TCE Moderado (Glasgow 9-12) – TCE Severo (Glasgow 3-8), las cuales están correlacionadas con la severidad3.
Además, también se realiza valoración pupilar del estado y función pupilar evaluando el tamaño (interpretado en milímetros), la simetría y la reactividad a estímulos lumínicos de ambas pupilas.
Las pruebas complementarias serían la toma de constantes vitales, la valoración del estado de consciencia y la realización de prueba de imagen radiológica a través de la Topografía Computerizada (TAC). (Es considerado el método más eficaz para el diagnóstico de lesiones intracraneales)4.
Los pacientes con TCE moderado o leve, sin daño sistémico asociado, se dejan en observación con una TC de control a las 12-24 horas de su admisión, con el fin de determinar medidas de vigilancia, control y tratamiento3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 95 años, es traída por los servicios de emergencia por caída accidental en domicilio, desde su propia altura. Paciente con deterioro cognitivo parcial y precisa de ayuda para las ABVD. La cuidadora que estaba con ella en el domicilio ha acudido al escuchar el ruido. Se la ha encontrado tumbada en el suelo consciente y con una herida en la sien derecha.
Datos personales:
No tiene alergias conocidas.
Antecedentes médicos: AcxFa, asma bronquial, dislipemia e hipotiroidismo.
Intervenciones quirúrgicas: Cirugía oído derecho, catarata ojo izquierdo, prótesis de cadera.
Medicación actual: Lorazepam 1 mg, Eutirox 75 mcg, spiriva respimat 2.5 mcg, Paracetamol 1gr, symbicort forte, sintrom.
Exploración:
Constantes: TA 111/71 mmHg, Fc 87x´ Tª 37.2ºC Sat. O2 96% basal.
Dolor 5/10 en escala EVA.
Pupilas reactivas y simétricas. Consciente, alerta, deterioro cognitivo medio, Responde y realiza órdenes sencillas. Normo-coloreado, normoperfundido.
Auscultación cardiaca: arrítmica, sin soplos.
Auscultación pulmonar: Normoventila.
Abdomen blando, depresible.
Herida superficial de 3 cm, en cara. Quejas a la movilización, refiere dolor sobre columna lumbar y se observa hematoma en cresta ilíaca derecha. Rigidez generalizada.
Pruebas complementarias:
Analítica de sangre con valores bioquímicos, hemograma y coagulación dentro de la normalidad.
ECG: sinusal, rítmico. No alteraciones de la repolarización.
Rx tórax: sin alteraciones.
Rx Columna lumbosacra: No alteraciones óseas agudas
Rx columna cervical: No alteraciones óseas agudas.
TAC Craneal: sin alteraciones intracraneales agudas.
Plan:
Sutura de herida incisa con 4 puntos de suputa. Hilo no reabsorbente, 4/0. Se utiliza mepivacaina 2% para anestesiar la zona.
Se deja en sala de observación toda la noche para control de nivel de consciencia, y se repetirá TAC Craneal al día siguiente.
VALORACIÓN PACIENTE SEGÚN LAS 14 NECESIDADES VIRGINIA HENDERSON
- Respirar con normalidad: Ritmo y frecuencia respiratorios normales, ausencia de ruidos respiratorios anormales y saturación de 96% basal.
- Comer y beber adecuadamente: Dieta triturada. Precisa ayuda parcial.
- Eliminar por todas las vías corporales: Padece incontinencia urinaria. Precisa de pañal para la orina. Control de esfínteres eficaz en heces.
- Moverse y mantener posturas adecuadas: Movilidad habitual reducida y limitada. Precisa del uso del andador.
- Dormir y descansar: Descanso suficiente y adecuado. Sin alteraciones.
- Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: Precisa de ayuda parcial.
- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: Febrícula.
- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Adecuada higiene y cuidado de la piel. Sin alteraciones.
- Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:Independiente, sin datos de interés.
- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Deterioro cognitivo leve, identificación correcta de tiempo y espacio.
- Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: Sin datos de interés.
- Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: Sin datos de interés.
- Participar en actividades recreativas: No realizadas debido a su estado.
- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: No procede, debido a su estado.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC
00020 Incontinencia urinaria funcional:
NOC:
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC:
- Manejo de la eliminación urinaria.
- Cuidados de la incontinencia urinaria.
- Cuidados perineales.
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Control del riesgo.
Hidratación.
NIC:
- Vigilancia de la piel.
- Prevención de las UPPS.
- Cambios de posición.
- Fomento del ejercicio.
- Terapia nutricional.
00088 Deterioro de la deambulación.
NOC:
Cuidados personales: actividades de la vida diaria (AVD).
Deambulación.
NIC:
- Ayuda con los autocuidados.
- Terapia de ejercicios.
- Manejo de la energía.
NOC:
Reducir el riesgo de caídas en los pacientes.
Mejorar su calidad de vida.
NIC:
- Educación al paciente: proporcionar información al paciente acerca de los factores de riesgo de caídas y las medidas preventivas.
- Implementación de medidas de seguridad en el entorno.
- Ejercicios de fortalecimiento muscular: realizar ejercicios para mejorar la fuerza y la funcionalidad física del paciente.
CONCLUSIONES
Ante un traumatismo craneoencefálico es importante la observación y valoración del estado neurológico del paciente. Debido al traumatismo craneoencefálico moderado y la anticoagulación del paciente se dejó en observación 24h y se repitió el Tac craneal de control, en el que no se observó ningún cambio significativo.
BIBLIOGRAFÍA
- Maldonado T, Nayelhy L. Proceso de atención de enfermería en adolecente con traumatismo craneoencefálico. Babahoyo: UTB-FCS, 2022; 2022.
- Investigación RS. Plan de cuidados de enfermería en paciente ante traumatismo craneoencefálico. Caso clínico [Internet]. ▷ RSI – Revista Sanitaria de Investigación. 2021 [citado el 6 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/plan-de-cuidados-de-enfermeria-en-paciente-ante-traumatismo-craneoencefalico-caso-clinico/
- Charry JD, Cáceres JF, Salazar AC, López LP, Solano JP. Trauma craneoencefálico. Revisión de la literatura. revchilneurocir [Internet]. 5 de septiembre de 2019;43(2):177-82. Disponible en: https://revistachilenadeneurocirugia.com/index.php/revchilneurocirugia/article/view/82
- Fontes Pérez S. Protocolo de actuación de enfermería en pacientes de población adulta con traumatismo craneoencefálico en el servicio de urgencias hospitalarias. Universidad de Valladolid; 2021.
